Marcel Vergnory

“ Loursuivre le trajet de la plaie du foie, qui saigne. Très souvent la plaie du diaphragme ne correspond pas à la plaip du foiè. Ily a décalage. Ce qui préoc-cupe encore, c’est moins le projectile que la lésion queîquefois considérablè, (éclatements) .
Tentative d’extraction du projectile.
Mèchè de tamponnement dans le trajet.
Suture des lèvres de la plaie du diaphragme aux lèvres de la plaie thoraco-pariétale, comme une mar-supialisation. Getté technique assure
L’isolemeiit de la cavité thoracique et la possi-bilité de résorption rapide du pneumothorax. ”

“ La mortalité des quarante-huit premières heures est de beaucoup la plus considérable : c’est là période critique, qui elle-même atteint son maximum au cours des six premiers heures (19 morts) . Ce sont ces blessés qui ne peuvent surmonter la désorganisation anato-mique ’et la perturbation fonctionnelle primitives : thorax ouverts, éclatements pulmonaires, broiements vertébro-médullaires, plaies associées du crâne ou des membres', thoraco-abdominaux à dégâts polj-viscé-raux, shockés, anémiques qui ont saigné, mais qui la plupart du temps ne saignent plus, à ce moment. ”

“ Elle ne doit pas être considérée comme une obligation absolue car, primitive, elle peut aggraver un état déjà grave et, secondaire, si elle n’est faite que pour le projectile, elle peut compromettre la vie d un blessé évoluant favorablement ettolérant son corps étranger. Dans cette chirurgie, on a surtout en vue le dégàt anatomique qui doit être réparé, et Vagent vulnèrùnt indus ne doit pas être recherchè pour lui-meme. On opère une plaie pénétrabte du cceur, avec projectüe inclus, seulement si le syndrome fonctionnel et phy-sique prouve que le coeur saigne. ”

“ D’autre part, pour un thoraco-abdo-minal de trente-six ou quarante-huit heures, à petit projectile tojéré, rabstention est légitime. En fait, on a à lutter contre trois périls, deux immédiats, l’hé-morragie -et l’asphyxie ; Tautre,: prochain, rinfection parieto-pleuro-pulmonaire, surtout plëurale. Ouvrir un thorax n’est pas indifférent et, liors lës cas évideiits, l’hémorragie n’est pas d’un diagnostic toujours facile.
1° En pratique, le poumon qui saigno encore, Vhèmorragie en cours- qui menace le blessë et impose une hémostase, cette hémorragie vraiment chirur-gicale réste exceptionnelle. ”

“ Résection du cartilàge et de la côte sur 6 cêntimètres. La plèvre est ouverte. Pneumothorax lent. La pointe vient butèr au-dessous de la pointe du coeur dans le sillon phréno-péricardique. Dans ce sillon, au niveau d’une frange graisseuse, on sent une masse indurée. On dissèque cette masse et on trouve exac-tement entre le péricarde et le diaphragme, au milieu d’une toute petite quantité de pus, le projectile. On marsupialise là zone infectée par suture du diaphragme et du péricarde à l’incision pleurale. Méche. Drainage. Reconstitution de la paroi, Suture incomplète.
Evolution: —. ”

“ Par exemple : thorax, immobilité, silence. 1
A ces considérations d’hygiène générale, se joignent des notions précises de thérapeutique médico-chirur-gicale.
La morphine est la base du traitement médica-menteux des grandsthoraciques. Son action eupnéique est manifeste. Elle régularise le rythme et l’amplitude respiratoire, atténue les efforts de toux. Elle a même une importance diagnostique. Le blessé qu’elle ne soulage pas, qui demeure inquiet, agité, dyspnéique est suspect d’une évolution anormale.
L’huile, camphrée g'aïacolée est un adjuvant excessivement utile. ”

“ G’est qu’en efiet, c’est la lésion anatomique surtout qui commande. A ce point de vue, la démar-cation entre thorax fermé ,et thorax ouvert est justiflée par toutes les statistiques. Le thorax., fermé « congestif » est d’un bien meilleur augure que le thorax ouyert « pâle ». A l’échelle anatomique correspond une échelle pronostique'. La plaie pleurale, les éclatements pulmonaires, la plaié du coeur , les écrasements médullaires, les formidables dégàts ' thoraco-abdominaux avec perforation des viscères creux représentent des degrés croissants en gravité absolue. ”

“ Exploration du péricarde et de la base du coeur nég-ative. Le projectile est senti près du hile dans le lobe supériéur. Le poumon présente un trajet dont rorifice d’entrée correspond à la partie axillaire du lobe supérieur.
Extraction du projectile. Excision d’un foyer d’hépatisation pulmonaire autour du foyer traumatique. Suture de lâ plaie 1 pulmonaire au catgut fin. Evacuâtion d’ün demi litre d’hémo-thorax. Remise au coritact des côtes et des cartilages’costaux. ”

“ L’examen'intrâ-thoracique montre le pôumon rétracté, et dans un effort d’expiration, on aperçoit sur le poumon lobe supérieur une plaie anfractueuse de 5 centimètres. Le poumon est attiré, la plaie pulmonaire suturée au catgut fîn, 1 hémothorax évacué en versant le blessé sur le coté.'Fermeture de la breche pleurale par suture du petit pectoral. Puis suture.de la plaie opératoii’e. Excision de la plaie deltoïdienne. ”

“ Gette plaie ouvre la cavité ventriculaire ; La balle s’est logée dans la paroi du ventricule gauche. Pas d’hémo-péricarde, mais énorme hémothorax (autopsie) .
2® Les plaies mèdiastindles proprement dites.
Obs. Sà. -r-'Projectile inclus dans le médiastin posté-rieur derrière le coeur, dans une zone d’adhérence fîxant
; f ,
.poumon et plèvre à la face postérieure du péricarde. Gon-séCutivement à l’extractiôn, hématome suppuré à parôis épàisses; cet hématome médiastihal a infecté secondâire-ment les côtes. On constate, en effet, la présence de cla-piers aboutissant a chaque côte. ”

“ AÜTOPSIE. — Séton du bord antérieur du poumon, déjà cica-trisé. La cavité thoracique contieiit un litre de liquide séro-hématique. Le diaphragme est perforé au niveau de la partie droite de la foliole centrale, et le lobe droit du foie présente un trajet très long en caecum, au fond duquel se trouve un projec-tile gros comme un pois. Ce trajet est d’ailleurs comblé par un mélange de pulpe et de sang qui ne présente aucun caractèi’e d’infection.
Lës reins sont petits, durs, blancs. La décortication est très difficile. La séparation entre la couche corticale et médullaire n’est pas nette. ”

“ PLAIES GARDIO—PULMONAIRES ET MÉDIASTINALES. — On opère la plaie. du coeur en période intensive parce qu’elle saigne et seulement pour cela.
Un projectile intra-cardiaque sans signes fonction-nels d’hémorragie doit être primitivement respecté. On suivra la technique classique. II est indispensable d’avoir du jour. II est sans intérêt d’ouvrir la pleivre à condition de déterminer un pneumothorax lent, s’il nè s’est pas déjà produit.
Au cours de ces interventions, qui peuvent être très dramatiques,. il faut s’attendre à voir survenir le décès * dü bles.sé sur la table d’opérations. ”

“ Rien n’est plus préjudiciable à un thoracique comme les sautés hrutales de température entre les salles d’ôpération et d’hospitalisation. On aura soin de recouvrir complè-tement là tête du hlessé de couvertures, qui Tenve-lopperont ainsi entièrement.Des pulvérisateurs entre-tiendront, 'à la saïïe d’hospitalisation, un miïïeu antiseptique. Le chauffage sera constant. On veiïïera à la position du blessé dans 'son ïït. ”

“ En outre, il n’est pas rare.d’observer de larges' brècbes par où passent Tépiploon ou un organe plein vasculaire comme la rate. L’hémorragie par la plaie; pèut venir soit du thorax,*elIe est alors rougej aérée, soit de l’abdomen avec sang'noir. La présence de gaz noüs a permis de dépister une infection pleuro-pulmonaire précoce. Enftn, les lésions du squelette sont d’une fréquênce re'marquable. ”

“ Le foie est intact. Excision de la plaie .du diaphragme et sutùre. . ■■ . ■ : ' '
Résection des côtes fracturées. Toute la.région est parsemée de petites esquilles. Nettoyage. Evàcuation d’un demi-litre d hémothorax. Poumon indemne. Reconstitution d’une paroi musculo-cartilagineuse ,pour fermer la vaste brèche pleurale et après suture de la plaie diaphragmatique à la paroi. Mècbe. Crins sur la peau. Huile camprhée gaïacolée. Morphine.
Evolution. — La température se maiiitient ,entre 38 et 89, mais le pouls reste à 80. ”

“ Un thoracique à dyspnée^ excessive,'unthoraco-abdominal dont le pouls dépasse 120, qui a un hémopéritoine, sont suspects d’evolution fâcheuse. De même ceux qui, après une intervention logique, voient leur malaise s’accroître, leurs réac-tions fonctionnelles s’accentuer, leur pouls s’accélérer. ”

“ Le malade s’amaigrit. Les mèches sont rètirées à partir du 18 avril et par la plaie s’écoule de la bile.
22 avril. — Fistule biliaire, La cavitéde l’abcès se.draine bien, se retrécit. A chaque pansement, il s’y fait une hémorragie en nappë.. , ■ •., ’ .
À partir du 5 mai, sérum glucosé journalier 5oo grammes, mais quoique localement les lésions semblent bien évoluer, le blessé maigrit et prend l’aspect d’un .bacillaire. La plaie se-rétrécit progressivement. La fîstule biliaire persiste. ”

“ Évolution favorable de toutgs les plaies et cicatrisation rapide. Perte de l’oeil gauche.
. 2 septembre. — Syndrome pleuro-pulmonaire avecsignes évi-dents'd’épanchement pleural droit. Douleur phrénique. Ponc-tion exploratrice clans le Ve espàce, ligne scapulaire : liquide hématique. Dans le VIe espace intercostal, sur la ligne axillaire, ponction profonde clonnant un peu de pus odorant. On constate que la ponction faite dans le VIe espace s’accompagne de signe de Pfühl. 1: A '
Radioscopie. — Gul-de-sac droit obscur. Le diaphragme est soulevé, presque complètement immobile. ”

“ Ces dégàts ne slmposent pas dès l’abord à Fexamen. II faut penser qü’un blessé thoracique peut avoir une lésion vertébro-médullaire, car il n’attire pas l’atten-tion sur le symptôme capital : la paraplégie. II faut donc l’interroger à cet égard. En présence d’une plaie de la région interscapulo-vertébrale par exempla, c’est une règle de rechercher les signes indicateurs- des lésions médullaires : paraplégie, anesthésie, troubles des sphincters. Gros symptômes évidents. ”

“ Si l’examen du péritoine postérieur,; antérieur au rein, montre un orifice, il faut l’agrandir et exa-miner le côlon. On j parvient avec. quelques diffi— cultés, mais il y a intérêt dans ces cas à ne faire : une laparotomie antérieure exploratrice que lorsqu’il a été reconnu impossible d’agir autrement.
Projectile inclus dans le cadre colique. •— Lésions certaines des viscères pleins et très pro-bables des yiscères creux.
Traitement thoràco-diaphragmàtique. ”

“ AUTOPSIE, Aucune complfcation infectieuse au niveau de la plàie opératoire* Le poumon gauche est hbre d’adhérences, mais le poumon droit est complètement adhérent à la parqi, du sommet à labase, avec adherences epaisseset diffîciles àrompre. Le poumon droit au niveau de la plaie pulmonaire présente une zone étendue d’adhérences plus lourde que l’eau, mais la plèyre viscërale presente un proçesSus inflammatoire chronique qui a fait disparaitre les scissures et a unifie les trois lobes du pou— mon par des adhérences épaisses, blanches, et depuis longtemps orgànisées. ”

“ Hémothorax suppuré. Traitement insuffisant. Fistule thorfico-pleurale avec poche épaisse de pachypleurite pariéto-viscérale. Isolement de lafistule, résection’des côtes malades, dissection .de la poche pleurale, libération des adhérences péricardiques, diaphragmatiques, pulmonaires. Libération du poumon. Evolution favorable.
Pour ce. qui est du poumon proprement dit, nous rapportons les trois constatations suivantes i
1° Vérification autopsique d un foyer à odeur gan-gréneuse (obs. 18) ,
2° Ghez un blessé de quârante-huit heures, une infection pleuro-pulmonaire avec gaz (obs. 93) . ”

“ Nous l’envisageons sim-plement comme un procédé commode d’exposition de la question qui nous occupe et elle n’a d’autre but que de rapportêr les faits cliniques et les conelusions chirurgicales à un même ordre de lésions.
A l’intérieur de la cage thoracique se trouvent les médiastins et latéralèment les séreuses pleurales et les poUThons. Get ensemble est entouré d’une ceinture ostéo-musculaire (côtes, sternum, colonne vertébrale, omoplate) . En haut, le dôme pleuro-pulmonaire rëpond à la clavicule, aux vaisseaux sous-claviers, aux nerfs
du plexus brachial. ”

“ Les examens cliniques ne peuvent être que' schématiques. Gependant, le but est de faire autant que possible èt d’emblée un traitement cômplet du blessé pour essayer d’empêcher le développement de toutes les compli-cations. ”

“ La plèvre est -ouverte, le poumon contus. 11 y a pneumothorax et hémothorax pariétal.
G’est le groupe des plaies thoraco-pleu-rales.
12° Dans un sëcond ordre de faits, en plus des lésions pariétales on observe des désordres viscéraux. Sou-vent, deux lobes pulmonaires sont intéressés, surtout dans les trajets obliques de haut en bas, et un seul et même projectilë peut donner plusieurs plaiës pulmo-naires; Le pneumothôrax est la règie. Les hémothorax sont pariétaux et viscéraux. ”

“ Gette résection sera déiicate de façon à ne pas agrandir la plaie de la plèvre. On fera une toilëtte soigneuse des esquilles, particulièrement attentive au niveau de la séreuse qui peut être semée de petits fragments osseux. • L’évblution montre que c’est un temps fondamental de l’intefvention. ”

“ Anesthésie régionale des nerf intercôstaux. Inci-sion du trajet figtuleux. On arrive sur la côte IX qui est fac-turée de dedans en dehors etquiest nettement ostéomyéjitique. Resection de la côte. La plèvre présente un orificô fistuleux par lequel s’écoule un liquide sanglant, 'séreux, puis purulent. Le poumon sous-jacent paraît sain. Deux drains courts et gfos. Suture incomplète.
Evolution apyrétique. Le 20, la plève est sèche. On enlève un
drain. ”

“ A ce moment, le chirurgien connaît les facteürs essentîels du pronostic opératoire.
S’il ignore le passé pathologique de son blessé, il sait son âge, la date de sa blessure, les condifions au milieu desquelles il a été frappé, l’étendue et la nature des dégâts anatomiques. II compare l’état généralà ses deux étapes, avant et après les manoeuvres chirurgi-cales. Ainsi/il cherchè à établir sur des bases précises unjugement motivé.
A vrai dire, l’expériençe acquise au contact de
/
nombreux thoraciques permet déjà de pressentir rave-nir immédiat. ”

“ La radioscopie indique le projectile dans l’aire du eadre colique : il y a grande suspicion delésions des viscères creux.
/ Sèton. — La règle est de toujours réunir roriftce d’entrée à J’orifice de sortie, .quel que soit le trajet. G’est le moyen le plus sûr et le plus rapide de voir toutes les lésioijs dans un seul temps.
Projectile inclus en dehors du eadre colique. —, Eclat hépatique, lombo-rénal, splé-nique. Gn essaye de faire le maximüm par le débri-dement thoracique et par la plaie du diaphragme. On y parvient pour la plaie du foie ou de la rate. ”

“ En ee qui concerne les médiastins, il faut distinguer :
1° Vappareil cardio-pèricardique, dont les lésions rarement vuès à rambulance, mais à symptomato-logie dramatique imposent une action immédiate. D’une manière générale, dans tous ces cas, il faut disjoindre l’indication formelle du traitement de la paroide f’indication moins formelle de l’extraction du projectile.- -
2° Les mèdiastins proprement dits. II faut traiter toujours la plaie d’entrée. Pour le corps étrangeiy il est indiqué d'attendre. L’abstention est de mise pour les proiectilespetits, profonds, bien tolérés. ”

“ Une double plaie pén.étrante par éclat d’obus. .
Ginq thoràx ouverts.
Deux écrasements médullaires (obs. 56, 107) .
Une lèsiori de cet ordre peùf, être soupçonnèe quxmd la plaie orificielle siègë au-dessous d’un plan passant par la Ve côte antèriêure..
L’ôrifice d’entrée est pre^que toujours thoracique, quelquefois. abdominal; la plaie est d’abord thora-cique, puis diapbrqg'inatique, puis àbdominale. Très fréquemment, il s’agit d’un séton thoraco-lombaire avec, à droite, assôciatid.n foie-rein-angle colique, et, à gauche, association rate-rein. ”

“ De ces facteurs, les uns sontconstitutionnels, tels l’âge, rétatde l’appa-reil cardio-respiratoire, du rein, etc., les autfes sont extrinsèques, surajoutéspar le traumatismelui-même.
'L’expérience montre que les jeunes ont une évolution plus simple et, en cas d’incidents, ré-sistent mieux que les sujets âgés. A partir de trente ans, la démarcation devient nette : affaire d’intégrité car-diaque, artérielle, pulmonaire, rénale. Gertains de nos hlesses présentaient des lésions anciennes du poumon et de la plèvre, d’autres sont morts en aortiques et en urémiques. ”

“ SIONES PHYSIQUES. Le pneumothoraôc est la règle. II n’est jamais pur, mais toujours associé à un hèmothorax plus ou moins abondant, parfois à peine décelable par une légère matité (obs. 28) , d’autrefois énorme (obs. 25) avec symptômes alarmants: ,
Opératoirement, nous avons constaté le mécanisme même du pneumothorax suffbcant caractérisé par l’augmentation progressive de la dyspnée. ”