Jean Siraudin

“ Autant que faire se peut, le trajet intra-articulaire de la blessure , est séparé de la synoviale et on laisse un drain à son contact. ,Si la paroi osseuse a été écofnée, après régu-larisation des bords de ia plaie, ils placent uné petite mêche au contact.
Lorsque la rotule est éclatée, ils pratiquent sa rèsection totale et ferment complètement l’articulation ; lorsque le fémur, le tibia sont fracturés sur une longue étendue, lorsqu’il y a un yéritabie éclatement articu-laire, les auteurs pratiquent la rèsection 'primitive du genou qu’ils préfèrent à la résection précoce. ”

“ La radio-scopie montre un petit éclat d’obus visible exactement entre les deux condyles fémoraux et juste au contact du fémur.. Excision de l orifice d’entrée, ouverture de larticu-lation sur le côté extérieur ; section d’une partie du tendon rotulien pour pouvoir soulever la rotule. Le corps étranger, non visible dans l’articulation, est extrait avec une pince du ligament adipeux. Suture de la synoviale et des tissus périarticulaires au catgut après lavage soigné de l’articüla-tioi\ à l’éther et au sérum. La peau n’est pas reunie. ”

“ Arthrotomie latérale externe du genou gauche, débridement de rorifice de pénétration, nettoyage du foyer de fracture rotulien. Lavâge du genou au sérum et à réther. Pas de sutures, pas de drains.
Trois jours après, arthrite purulente, artbrotomie trans-versale, patellectomie. La température restant élevée (3p degrés) à la suite de cette intervention, l’^tat local du genou étant mauvais, la suppuration abondante (fusées purulentes vers la cuisse, la jambe et le creux ppplité) , on pratique la résection typique du genou et l’ouvertüre de larges clapiers dans la cuisse. ”

“ Extraction du projectile, issue par la plaie d’un flot de sang et de synovie. Lavage à l’éther. Sutures
L’évolution së fait normalèment et quinze jours après, on commence la mobilisation ; le blessé soulève sa jambe et on obtiënt sans douleurs une légère flexion.
Trente jours après sa blessure, le blessé fléchit un genou à angle droit et marche. II est évacué. ”

“ Comme le genou continue à être douloureux, on laisse au blessé sa g'outtière et l’on met de la glace sur son genou. Le genou continue à être douloureux, mais la température rejste normale et le blessé est évacué trente jours après sa blessure.
OBSERVATION LXXIX (résumée) .
G..., infanterie, blêssé le 8 novembre 1916, opéré quinze heures’ après sa blessure par le Dr Rënault. Piaie de la façe externe du genou droit avec fracture de 1 extrémité externe du tjbia et projectile inclus. Large excision de la plaie ; arthrotomie externe; lavage abondant et prolongé à l’éther ”

“ S..., tirailleur sénégalais, blessé le 26 août 1916, est opéré par le Dr Chevassu pour fracture de la rotule droite par éclat d’obus (la peau supérieure descend dans l’articu-lation) . Excision des bords de la plaie. Ablation dès frag-.ments’ rotuliens. Multiples lavages articulaires à l’éther. Rapprochement des fragments rotuliens et des tissus au catgut. Suture de la peau au crin de Florence. Evolution normale. ”

“ II s écoule un peu de pus par un orifice situé à la face externe, dans lequel on place un drain. Douleurs à la pression, à la face externe de l’interligne afticulaire.
Le lendemain, le blessé continuant à avoir de la tempé-rature, et comme l’on perçoit la douleur à la face interne du genou, on fait, après chloroformisation, une arthrotomie interne. Les tissus péri-articulaires sont très'infiltrés et épaissis, mais non purulents. II ne s’écoule pas de pus de 1 articulation. ”

“ Le doigt perçoit très bien quelque chose dans le ügament adipeux à droite. On ferme la brèche synoviale par deux points, puis on va chercher le shrapnell dans le^ ligament adipeux, mais ni le doigt ni le bistouri ne le retrouvent plus. On ouvre de nouveau plus largemeut l'ar-ticulation, on aperçoit une saillie sus-tibiale sur laquelle on incise. En traversant le ménisque et derrière celui-ci^ on tombe sur le shrapnell qu’on extrait avec très peu de débris vestimentaires. Excision des parois de sa niche. Lavagé articulaire à l’éther en toutes positions. ”

“ Lors-qu’il y a des lesions osseuses, dos esquilles, des corps étrangers, il les enlève'. Abel Desjardins, considérant surtout le traitement de rarthrite suppurée, est par-tisan de la resection: Viannay, chirurgien Ivofmais, préconise aussi la réseçtion primitive, admise par l’Ecole de Lyon. Yoyelle, convaincu de da grande gravité des plaies du genou, pratique d’emblée une arthrotomie immédiate et un grand drainage ; il résè-que lorsque la fièvre persiste ou que les dégàts sont trop considérables. ”

“ III. — L’indication essentielle du traitement est la suppression des corps'étrangers, véhicules de germes, et des parties souillées par eux. Elle est rempliepar la dèsinfection mècanique et chimique (excision du trajet, ablation du projectile, arthro-esquillectomie, lavage méticuleux de la synoviale à Féther) .
jy, __ Les plaies traitées selon cette méthode
pouvant être considérées comme aseptiques, il y.a avàntage, chaque fois que la chose est possible, à les protéger de rinfection extérieure par une . ”

“ G’est dire qu’elles comprennent tous les cas
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où la vie du sujet est en danger à cause de la multipli-cité des lésions, ou bien à cause d’une grande infection à point de départ extra-articulaire ; tous les cas où la conservation du membrej ou seulement de 1 articu-lation, est compromise (grands délabrements, infection développée avant l’entrée à l’ambulance) .
a) LES PLAIES DU GENOU S’ACGOMPAGNENT DE LÉSIONS MULTIPLES OU DE GRANDES INFECTIONS. — II n’y a pas de traitement spécial de tous ces cas-là. ”

“ Exciçioh du projet qui conduit à une àrthrotomie. Un projectile est fiché au som-met de la rainure intercondylienne, on l’extrait. 1 Lavage prolongé de la synoviale à l’éther. Fermeture avec drainae-e de la synoviale. Pansement. Gouttière.
La température, qui avait atteint deux fois 38 degrés pendant ies trois premiers jours, devient ensuite normale.
L’état, local est excellent au vingtième jour,; de petits mouvements sont possibles sans grande douleurs. La mobi-lisation ne change pas la température, mais les mouve-ments restent limités et le blessé est évacué le trentième jour, x. ”

“ Plus graves que les plaies articulaires^ pures, ces plaies sont susceptibles d’un traitement conservateur.
D. Plaies articulaires pures. — Gette caté-gorie comprend les cas où l’articulation seule a éte intéressée, où les parties molles seules ont été tra-versées! Les auteurs ont diverge d’opinion sur la conduite à tenir dans ces cas-là. Lorsque la plaie n’a qu’un seul oriflce, surtout si le projectile etait un éclat d’obus, ils interviennent toujours ”

“ Lavage abondant et prolongé à l’éther. Fermetupe de la synoviale au catgut et de la plaie au crin. Gouttière.
La température atteint 37°8 les trois premiers soirs et devient ensuitè complètement normale. Le treizième jour, début de mobilisation ; le dix-huitième jour, la mobilité est bonne déjà, la flexion se fait à- i5 degrés, vite et sans doùleurs; le vingtième jour, la mobilité aug1-mente, la ftexion se fait à 4° degrés, sans grandes dou-leurs. Les douleurs rhumatismales au memhre inférieur gauche font suspendre la mobilisation quelques jours. ”

“ Lorsque le sujet n’est pas shoké, le traitement répond à lâ lésion que Fon peut observer; mais les pla.ies concQmitantes, l’infection éntraînant rapidement la mort, font disparaître l’intérêt de la plaie articulaire, puisqu’elles empêchent de la suivre dans son évolution. ”

“ I. — Les plaies de guerre de rarticulation du genou, très dangereuses par leürs complications infectieuses, doivent être traitées systématiquement avant le développement de Finfection, c’est-à-dire prophylactiquemèn t.
II. — Exception faite pour les grands fracas ostéo-articulaires, qùi relèvent de la résection primitive ou de Tamputation, letraitement des plaies du genou doit être conservateur. II peut l’être à condition qu’il soit appliqué dans un délai de temps suffisamment court après la blessure. ”

“ Chez le plus grand nombre de blessés, quand il n’y a pas de gros délabrement osseux, au bout de quinze jours ou trois semainés, le premier essai de mobilisation permet de se rendre compte que l’articulation est souple ou atteint d em-blée facilement 45 degrés de flexion, parfois même l’angle droit. ”

“ Lorsque les dégâts osSeux sont très eonsidérables, que le fémur ou le tibia sont fracturés sur 'une très grande longueur, lorsqùe les tissus mous, les vais-seaux et les nerfs en particulier, sont largement atteints, le traitement de choix est Fexérèse. ”

“ Trois jours après, la radioscopie décèle deux éclats d’obus dans le fémur, au contactde larticulation. Comme la tem|j pérature n’a jamais été no'rmale et qu elle atteint le
matin, on enlève ces dèux éclats par une incision postéro-interne ; on agrandit cette incision et Fon pratique un grand lavag“e*à l éther, après lequel on referme 1 articu-lation.
Six jours\après, la température a baissé jusqu à la nor-'male, mais le blessé p'résente du trismus, des secousses douloureuses dans le g'enou, de la sueur, du tétanos. ”

“ B. Plaies articulaires avec fracas osseux considérabies. — Nous rangeons dans cette caté-gorie toutes les grandes âtteintes articulaires où la jointure est largement ouverte, où les os péri-arti-culaires (fémur, tibia, rotule) sont broyés sur une grande étendue : éclatement de Tun ou des deux condyles fémoraux, éclatement du plateau tibiai, fractures irradiées du fémùr et du tibia avec éclate-ment intra-articulaire, fracture comminutive des trois os de rarticulation, vastes lêsions des parties molles. Tous.cas dans lesquels la conservation de la jointure paraît irréalisable. ”

“ Enfln, l’amputation reste lé traitement des très grands fracas, des septi-cémies résistant aux méthodes plus douces, des grandes infections.
Un peu plus tard Proust (rapport de Quénu à la Société de Chirurgie) , considère que Findication essen-tielle dans les plaies articulaires, est le drainage. II
faut le pratiquer môrne au prix d’une résection ”

“ Nous penserons toujours à la grande sympathie qui nous a uni à nos camarades du lycèe
de Constantine, des Facultès de Mèdecine de Mont-pellier et de Lyon. et de VEcole du Service de Santè militaire; à la sympathie plus rècente, mais non moins grande qui nous a rajpprochè de nos frères d’armes, du G. B. C. 14, du 278, de VAmbulance chirurgicale 20. Nous remercions plus spèciale-ment les chirurgiens de VA. C. A. 20, pour leur amabilitè à nous faire profiter et de leur grande expèrience et de leurs intèressantes observations, qui nous ont ètè si utiles dans ce travail. ”

“ ISi&QQ iïmWyzmv prophylacüque-ment) de supprimer systèmatiquement dans le plus court délai possible, après la blessure, tous les germes déposés, toutes les çauses de Farthrite, prit alors nais-sance (Fresson, Schwartz, Ghevassu, Delore et Rocher) .
En quoi a consisté cette intervention ? II est logique et il est démontré que le projectile, éclat d’obus en général, est souillé, qu’il entraîrie dans son trajet et jusqu’au fond de rarticulation des corps étrangers, des débris vestimentaires, de la boue, des matières fécales. ”

“ G est pour cela que notre travail s arrete stnctement à 1 evacuation du blessé.
Après avoir dans un premier chapitre classe les plaies articulairés selon leurs caracteres anatomiques et cliniques, nous étudierons dans un second chapitre, rapidement, le traitement des cas, moins intéressants pour noùs, où la conservatiôn de la jointure n a pu
être primitivement tentée ”