Raymond Tallet

“ La principale objection qui ait été faite à l’arthrectomie du genou pour tuberculose avait trait à la possibilité de laisser dans les extrémités osseuses articulaires des foyers tuberculeux latents. Lorsqu’il s’agit d’arthrite traumatique suppurée, ce reproche n’a plus sa raison d’être. Le squelette est intact et nous ne voyons pas pourquoi on se déciderait de gaieté de coeur et d’emblée à en faire le sacrifice. ”

“ Si l’arthrotomie paraît insuffisante dans un grand nombre de cas, la résection d’un autre côté nous paraît être une grosse opération à opposer d’emblée à l’arthrite suppurée du genou. Nous pensons que, entre la première insuffisante et la dernière plus que suffisante, il y a place pour des interventions s’adressant aux tissus articulaires qui sont le siège de l’infection en respectant le squelette. ”

“ L’état général devient rapidement très mauvais, la fièvre atteint et dépasse 40 degrés ; elle s’accompagne d’agitation, de délire. C’est ici la septicémie suraiguë.
Cette complication des plaies articulaires fut fréquemment observée pendant la guerre de 1870.
Le pus ne se forme pas dans l’articulation, ce n’est pas à l’arthrite purulente que succombe le malade, mais à une infection générale due au vibrion septique et les accidents de septicémie générale priment les accidents locaux articulaires. ”

“ Voyons en quoi consiste cette intervention limitée à ce temps opératoire, c’est-à-dire l’arthrotomie.
C’est aux formes franchement suppurées de l’arthrite traumatique que s’adressera ce mode de traitement. L’articulation remplie de pus sera traitée comme un vulgaire abcès et on en pratiquera l’ouverture : deux longues incisions latérales sur les côtés de la rotule vont permettre l’évacuation facile du contenu purulent de la cavité articulaire. C’est un premier résultat acquis : l’évacuation du pus. ”

“ En résumé, dans les arthrites infectieuses aiguës du genou, consécutives chez l’adulte à une plaie pénétrante, par instrument tranchant nous rejetons l’arthrotomie simple, malgré les larges incisions pratiquées, comme étant insuffisante pour assurer l’écoulement facile, complet du pus, des liquides infectieux, en un mot, pour triompher des accidents graves auxquels le blessé est exposé. ”

“ Nous ne nous attarderons pas sur l’étude des indications de l’amputation comme mode de traitement, c’est une mesure à laquelle le chirurgien aura recours lorsqu’il aura perdu tout espoir de sauver l’articulation.
On voit qu’il est difficile, surtout avec le nombre restreint de documents que nous possédons, d’émettre une opinion absolue au sujet du choix d’un mode thérapeutique ; aussi notre opinion sera éclectique. ”

“ A la suite d’un traumatisme, d’une plaie pénétrante le plus souvent, apparaissent dans l’articulation des douleurs assez vives, surtout à l’occasion des mouvements ou de l’exploration. La région est un peu augmentée de volume, légèrement tendue.
En même temps, la température du malade s’élève un peu, ne dépassant pas 38 degrés ; il y a rarement des frissons, ou ils sont peu intenses et peu fréquents. ”

“ L’articulation est très distendue ; le moindre mouvement occasionne des souffrances affreuses. L’état général offre l’aspect d’un état infectieux grave. La température atteint 39, 40 et même 41 degrés; des frissons intenses agitent le malade. Il y a anorexie, soif vive, agitation, délire, insomnie. Le faciès du malade prend le caractère observé dans les grandes infections. Aspect terreux, yeux caves, état anxieux.
C’est dans les cas pouvant rentrer dans ce groupe que s’appliquent les diverses interventions arthrotomie, synovectomie, arthrectomie, résection. ”

“ Lorsqu’il existe une plaie, on voit suinter a travers ses lèvres un liquide ichoreux. Dans certains cas, les douleurs profondes acquièrent une telle intensité qu’elles arrachent des cris aux malades les plus courageux et minent en quelques jours la constitution la plus robuste. ”

“ Aujourd’hui, grâce à l’antisepsie, les complications des plaies articulaires sont devenues plus rares, et le pronos-
tic de l’arthrite suppurée consécutive à ces plaies, ou à des traumatismes sans plaie, quoique toujours très grave, n’apparaît plus sous des couleurs aussi noires qu’autre-fois.
Reyher, dans sa statistique, nous apprend que sur 19 cas de plaie articulaire des genoux, le pansement antiseptique ayant été insuffisant, et le drainage pratiqué ensuite pour infection purulente, il y a eu 18 cas de mort. ”

“ Si la suppuration doit se produire, si c'est une arthrite suppurée qui évolue, le début est à peu près pareil à celui de l’arthrite traumatique simple et il est bien difficile, pour ne pas dire impossible, de les différencier à ce moment.
Mais bientôt dans le cas de suppuration, l’organisme entier ressent les effets du foyer d’infection, 1 état général devient mauvais, des frissons apparaissent.
La fièvre atteint le soir 39<>5 et 40 degrés; l’inappétence est complète, la soif vive. L insomnie, le déliré, l’agitation, la diarrhée amènent rapidement l’adynamie. ”

“ C’est généralement de deux à cinq jours après le traumatisme qu’apparaissent nettement les symptômes d’arthrite. Le plus souvent le malade atteint de plaie pénétrante ne s’est pas effrayé de sa blessure qui n’a laissé écouler que peu de sang et n’a pas causé une douleur bien forte ”

“ Une nouvelle ponction fait évacuer un liquide très fluide, jaunâtre, en moins grande quantité que les fois précédentes. Le malade éprouve à la suite un grand soulagement. On fait des lavages au sublimé, jusqu’à ce que le liquide ressorte limpide.
Le malade était cependant fatigué, car il avait dû rester assis pendant tout le temps de l’opération. La douleur s’atténua beaucoup. L’effet de tout ce traitement fut un mieux sensible ; il n’y a presque plus de douleurs dans le genou; la peau a sa chaleur presque normale (le malade s’en rend très bien compte) . ”

“ On perçoit une fluctuation très nette sur le genou et une forte tension. La peau, au niveau de la blessure, est rouge, tuméfiée, irrégulière, on trouve du pus par-dessous Puis une zone d’un rouge livide, mal délimitée, répondant probablement au trajet de la piqûre. La douleur la plus vive se fait sentir près du condyle interne. Du reste, sur le côté interne, là où les ligaments se fixent sur l’extrémité antérieure du tibia, il y a de 1 oedème et de 1 infiltration du tissu cellulaire qui est mou et garde l’empreinte du doigt. ”

“ Les jours suivants, l’impotence devient complète, le moindre mouvement provoque des douleurs intenses ; l’état général s’aggrave, le sommeil est rare empêché par la douleur, des frissons continuent à agiter le malade plusieurs fois par jour. ”

“ Avec l’arthrotomie, les symptômes locaux s’amendent, les phéno - mènes généraux graves faisant craindre à brève échéance pour la vie du malade sont conjurés pour un certain temps. Car le plus souvent la suppuration persiste dans l’articulation, des décollements se produisent, la rétention des liquides infectieux continue et des fusées purulentes ne tardent pas à se faire jour dans les interstices musculaires voisins. L’état général s’aggrave progressivement. ”

“ A ce moment, fièvre intense, gonflement douloureux du genou. Ces phénomènes persistant, l’enfant est amené à la Charité, où le chirurgien de garde appelé pratique le débridement de la première incision et fait une contre-ouverture latérale du côté opposé, en un mot, l’arthrotomie avec drainage transversal de l’articulation (24 septembre 1893) . T. 39°5.
On fait le pansement le 25 septembre avec larges irrigations antiseptiques. La température reste le matin à39°3; le soir, 40°1. L’état général est altéré, l’enfant est agité, a de l’accélération de la respiration. ”

“ Tout se borne quelquefois à l’issue de quelques gouttes de sang, l’air ne pénètre pas à cause de l’étroitesse de l’ouverture et de l’élasticité de ses bords ; les suites sont simples si l’agent vulnérant n’a pas introduit de germes septiques dans l’articulation, la cicatrisation se produit rapidement.
Les complications seront plus fréquentes et plus à redouter lorsque les lésions auront été produites par des instruments piquants et tranchants, piquants et contondants, à cause de la plus grande étendue des désordres. ”

“ Nous pensons qu’en pratiquant l’arthrectomie, c’est-à-dire l’ablation de la totalité de l’articulation, à l’exception de la capsule fibreuse et du squelette, on supprimera, et même bien plus que par la synovectomie, la totalité du foyer d’infection. Le maintien en contact des surfaces articulaires avivées par la chondrectomie, permet ■ tra d’obtenir rapidement l’ankylose. Ce résultat s’obtiendra sans raccourcissement du membre et c’est une condition assez importante pour faire préférer l’arthrectomie à la résection. ”

“ En admettant même toutes ces conditions réunies, on aurait à craindre la blessure : du nerf sciatique, de l’artère et de a veine fémorale sans compter les dangers de toute plaie articulaire pénétrante. ”

“ Agrandissement des incisions latérales para-rotuliennes, suffisamment pour que la rotule puisse être luxée en dedans ou en dehors, de façon à permettre l’accès facile de la partie antérieure de l’articulation.
M. Albertin fait la synovectomie partielle aussi complète que possible, ablation du cul-de-sac sous-tricipital, curetage de toutes les parties synoviales accessibles, le genou étant en flexion ou soumis à une traction, séparant les surfaces articulaires. On
respecte les ménisques et les ligaments croisés. ”

“ Il n’y a pas de plaie, on voit la trace du traumatisme un peu en dedans du bord supérieur de la rotule. On fait une ponction avec l’appareil de Potain ; on retire un liquide louche qui, examiné au microscope, fait voir de nombreux globules de pus. Le soir T. 37°7.
Immobilisation de la jointure dans une gouttière en fil de fer.
14 avril. — 37*9 matin et soir. Le malade va très bien, ne ressent aucune douleur. L’articulation n’est pas rouge, aucune sensibilité. On peut pétrir le genou sans provoquer de douleur. Il existe encore un peu d’épanchement. ”

“ Enlèvement du pansement : le volume du genou est un peu moindre, aucune douleur à la pression; quelques points sont encore sensibles au tibia, sur la face externe de l’articulation; le malade peut plier un peu l’articulation. ”

“ De même une chute sur les pieds, le membre étant maintenu dans l’extension complète par la contraction musculaire amènera quelquefois les memes désordres, la synoviale se trouvant contusionnée, mâchée entre les deux os de l’articulation. 11 peut y avoir en même temps fracture de l’un des condyles, éclatement du plateau tibial, la fracture communiquant avec l'articulation augmentera d’autant l’épanchement hydro-hématique et les chances ultérieures d’infection par la gravité plus grande du traumatisme. ”

“ Cette incision complémentaire est décidée en considération de ce fait que l’âge du malade paraît devoir faire rechercher l’ankylose de l’article comme résultat plus rapide et plus en conformité avec la profession du malade.
La mise à ciel ouvert de l’articulation permet de constater que la synoviale est notablement augmentée d’épaisseur. Elle forme une couche d’i centimètre, à aspect violâtre à la surface et présentant dans son épaisseur de nombreux foyers de suppuration sous
forme miliaire. ”

“ Les mouvements même légers provoquent toujours des douleurs très violentes.
20 août. — Les symptômes précédents persistant décident le malade à entrer à l’Hôtel-Dieu.
La température à son entrée est de 40 degrés ; les douleurs spontanées sont peu intenses, mais l’exploration et les mouvements sont extrêmement douloureux. L’impotence est complète. L’articulation est tendue, mais le gonflement n’est pas très considérable; la fluctuation peut être perçue ainsi que le choc ro-tulien, leur recherche est très pénible pour le malade. ”

“ Il marche naturellement sans trace de claudication, peut courir, sauter et se mettre à genoux, de façon à ce que ses fesses reposent sur ses talons.
La région du genou opérée ne présente pas de déformation et rien de particulier, si ce n’est la cicatrice des longues incisions latérales pratiquées au moment de la seconde intervention, c’est-à-dire de la synovectomie.
Le résultat est, on peut le dire sans crainte, parfait.
OBSERVATION II (Albertin) .
Arthrite suppurêe du genou gauche par plaie pénétrante. — Insuffisance de Varthrotomie. — Arthrectomie. ”

“ Enfin, un corps même piquant pourra tout en ne produisant pas une plaie pénétrante du genou, être la cause d’une arthrite suppurée. On conçoit très bien qu un corps de forme étroite et pointue puisse pénétrer dans une des bourses muqueuses qui sont placées autour de cette ai ti-culation, produire là un hygroma suppuré et par extension du processus à la synoviale une arthrite suppurée. ”

“ Une douleur qui rapidement acquiert une grande intensité se fait sentir dans l’articulation. La jointure se tuméfie et devient rouge. Le membre est immobilisé par le malade, son impotence est complète. La fièvre est peu élevée atteint rarement 38 degrés, l’état général reste bon.
Après environ une semaine, les douleurs s’amendent, disparaissent et tout rentre dans 1 ordre le plus souvent ”

“ En présence de certains cas où interviennent des conditions toutes spéciales au point de vue de l’âge, de la rapidité de la guérison à obtenir, de la forme clinique de l’arthrite suppuréegrave localement, on peut faire d’emblée le sacrifice des mouvements au point de vue du résultat fonctionnel. ”

“ Le malade fait sans douleur des mouvements assez étendus dans son lit.
SOjanvier. — Vésicatoire en fer à cheval au-dessus delà rotule.
1er février. — Le malade se lève et marche avec une canne sans douleurs. Il y a encore du gonflement articulaire.
Il sort guéri le 10 janvier ; à ce moment cet enfant restait levé toute la journée et marchait plusieurs heures dans les jardins de l’hôpital. Le genou blessé a encore 2 centimètres de périmètre de plus que le genou gauche ; la flexion ne dépasse pas un angle de 130 degrés. ”

“ L’état général reste mauvais, aucune amélioration ne s’est produite du côté de l’articulation, malgré l’immobilisation. L’intervention est proposée et acceptée.
Le Dr Albertin pratique l’arthrotomie. L’articulation est ouverte par deux incisions verticales, une de chaque côté de la rotule.
11 s’écoule un pus séreux, mal lié, ainsi que des caillots fibrineux. On fait un lavage abondant et on établit un large drainage. Pansement consécutif.
25 août. — matin, 38°5; soir, 39 degrés. Plus de douleurs spontanées. Le malade peut prendre du repos. ”