Henri Forget

“ D’autres signes non moins importants nous permettront de nous rendre compte que la lésion est à sa seconde phase, que l’ostéite du début a subi son évolution normale et a été réellement l’origine d’une arthrite secondaire du genou.
A cette deuxième période, on notera un peu de liquide d’hydarthrose, un épaississement de la synoviale, surtout au niveau du cul-de-sac sous-tricipital, c’est-à-dire au voisinage le plus proche du siège de la caverne tuberculeuse ; ce n’est guère qu’à ce moment que la marche commence, d’ordinaire, à être gênée. ”

“ Bientôt la fièvre s’allume ; un peu de gonflement survient dans le genou ; la tuméfaction gagne ordinairement la tubérosité antérieure du tibia. La douleur devient plus vive, la marche parfois, mais non constamment douloureuse ; il peut arriver que le malade soit obligé de garder le lit.
C’est alors que, par endroits, la peau de la région prérotulienne, irritée par les abcès sous-cutanés, devient le siège de lésions spéciales. ”

“ On le voit, l’épaisseur du cartilage articulaire varie donc constamment et diminue à mesure que le noyau osseux prend de 1 extension.
Ces détails anatomiques sur l’épaisseur du cartilage nous paraissent avoir beaucoup d’importance. Chez l’enfant, en effet, la nécrose du tissu osseux s’arrêtera sur les limites du cartilage et de l’os. Grâce à 1 épaisseur du cartilage, l’ablation pourra toujours se faire sans ouvrir l’articulation du genou. ”

“ Rotule gauche. — Foyer tuberculeux ouvert dans le genou par une ulcération du cartilage articulaire, située sur la partie interne du bord externe de l’os. Synovite fongueuse généralisée du genou ; la synoviale est épaissie, granuleuse, friable.
Le foyer tuberculeux à la coupe, s’étend jusqu’au plan médian de la rotule; il a la forme d’un trajet cylindrique, sorte de terrier, serpentant de dehors en dedans, au milieu du tissu osseux de la rotule. ”

“ Tout d'abord, comme phénomène subjectif, il y aura de la douleur, sur la nature de laquelle nous ne reviendrons pas. Cette douleur est sourde, plus vive à la pression de certains points de la rotule.
A ce moment, le genou présente encore son aspect normal ; pas de gonflement ni d’empâtement ; la liberté de l’articulation estentière ; la marche n’est pas douloureuse. ”

“ Après l’exérèse de la rotule, la reproduction d’un nouveau noyau osseux est la règle, et, en outre, la marche n’est nullement compromise.
Est-il nécessaire que nous citions ce cas rapporté par Putz, de l’extraction de la rotule chez un jeune paysan alsacien.
Le père du malade s’étant opposé à l’amputation, M. Held résolut de pratiquer l’ablation de là rotule. ”

“ La rotule reproduite est moins large que la rotule saine, moins épaisse aussi, puisqu’elle forme une saillie moindre en avant, mais aussi longue.
Elle est presque fixe transversalement, autant qu’on peut en juger au toucher. Cependant, le genou qui a des mouvements passifs de 30° environ, a aussi des mouvements actifs. Le malade étend et fléchit, mais avec peu de vigueur, le genou opéré, sur une étendue de quelques degrés. Ces mouvements sont faibles ; ils ne sont très sensibles que lorsque le membre est à peu près vertical. Le malade marche avec un léger mouvement de flexion. ”

“ Un nouvel examen montre que les deux trajets fistuleux postérieurs étaient réellement sous-cutanés et peu étendus, alors que la fistule antérieure s’enfonce nettement à l’intérieur, l’exploration au stylet de cette dernière, plus difficile que pour les autres, conduit nettement sur la rotule, que l’on sent dénudée dans une étendue de 1 centimètre carré environ. La pression sur les os ne montre aucun point douloureux, ni sur la rotule, ni sur le tibia. ”

“ Que sa vie, toute de droiture et de loyauté, nous serve d’exemple au cours de notre carrière, et que son épée toujours vaillante et fère, meurtrie par les désastres passés, mais toujours assoiffée du désir des revanches futures, nous montre sans cesse le chemin de l’honneur et du devoir. ”

“ Nous n’oublierons jamais non plus notre mère bien-aimée, dont la douceur et la bonté à notre égard ne se sont jamais démenties un seul instant ; notre désir de lui plaire en toute choses sera, je crois, le gage le plus sincère de l’affection si vive que nous lui portons. ”

“ Ie Elle met trop à découvert l’articulation ;
2° Elle exige la section du tendon rotulien ;
3° Elle supprime les cartilages articulaires de la rotule.
En somme, nous pensons que cette opération produit des délabrements beaucoup trop considérables, et qui pourraient être évites facilement.
Dans la période de début de Eostéite, alors qu’il n’existe encore que des lésions extra-articulaires, il nous paraît inutile d’exposer à ciel ouvert l’articulation, d’autant plus que la moindre faute opératoire peut compromettre la sûreté de l’asepsie. ”

“ La confusion avec le lupus excedens ulcéreux ou scrofulides tuberculeuses de Hardy n’est guère possible, car jamais cette affection n’est le siège d’une suppuration quelconque.
2° Avec ïliygroma. — L’inflammation de la bourse séreuse prérotulienne pourra dans quelques cas être le point de départ d’une ostéite tuberculeuse : tel est le cas de notre malade de l’Obs. I. qui était atteint d’hy-groma double suppuré. Dans ce cas, la bourse séreuse prérotulienne, distendue, remplie de liquide, forme au devant de la rotule une tumeur nettement circonscrite, dont le diagnostic s’impose. ”

“ L’enfant se plaint le plus souvent de souffrir dans le genou, mais un examen attentif montre qu’il existe déjà un point douloureux plus spécial, au niveau d’une partie limitée de la rotule, et qui est très probablement le siège de la carie tuberculeuse du début. ”

“ On pourra également espérer une reproduction osseuse, si l’on a eu soin de ménager le périoste et le cartilage articulaire, qui joue, vis-à-vis du noyau osseux, le rôle de cartilage de conjugaison. Chez l’adulte, la minceur du cartilage fait courir le risque d’ouvrir 1 article, à moins que, comme dans le cas de Held, cité dans la Thèse de Putz (Strasbourg, 1860) , des exsudats plastiques, formés aux dépens de la synoviale qui borde le cartilage, ne viennent fermer l’articulation en avant et permettre ainsi l’extraction de la rotule, sans que l’articulation fémoro-tibiale ait à eh souffrir. ”

“ Dans le cas qui nous* intéresse, au contraire, la rotule placée comme en avant-garde, et comme organe protecteur de l’article, succombe la première, et nous verrons comment, après sa destruction fatale, sous les atteintes de la tuberculose, l’organe central est livré sans défense aux progrès et à l’invasion de l’agent pathogène envahisseur. ”

“ Avec un stylet intioduit dans la fistule, on arrive sur la partie moyenne du premier métacarpien. On ne sent pas de séquestre proprement dit, mais on tombe, avec la pointe du stylet, sur une portion de 1 os mince et fragile, qui se brise sous une légère poussée, et permet au stylet de pénétrer dans l’intérieur de l’os. On réveille ainsi une légère douleur. Le deuxième métacarpien est absolument indemne. Les mouvements du pouce en tous sens no réveillent aucune douleur.
2° Aw niveau du genou. — Sur la face externe du genou droit, un peu en dessous de l'interligne, on voit des lésions cutanées ”

“ Nous ne saurions en effet, assez insister sur la disproportion qui existe entre les phénomènes cliniques et les lésions anatomiques. Quelquefois même, la marche n’est pas douloureuse, la liberté de l’articulation est entière, que déjà l’article est envahi par le processus tuberculeux, et ce n’est souvent que trop tard, lorsque l’hydar-throse tuberculeuse etl’épaississementde la synoviale, c’est-à-dire les premiers signes de la tumeur blanche apparaissent, que le chirurgien se décide à l’intervention opératoire. ”

“ Quant à la synoviale, elle s’arrête en décrivant de petits contours festonnés tout autour du cartilage articulaire, de telle façon que dans la contraction du
triceps, ce sont les deux facettes externe et interne du cartilage articulaire, qui viennent s’appliquer directement sur les deux condyles fémoraux. ”

“ Celui de droite acquiert rapidement un volume énorme, celui de gauche grossit moins vite. En même temps, douleurs plus vives, marche difficile. Le malade se tient couché toute la journée, un peu de fièvre le soir; un médecin consulté ordonne de la teinture d'iode.
A son entrée à l’hôpital, le malade est porteur.à chacun des genoux d’une tumeur volumineuse, surtout à droite, siégeant au niveau de la tubérosité antérieure du tibia, au dessous de la rotule. ”

“ C’est ainsi qu’avait déjà opéré M. le Professeur Aug. Pollosson, qui laissa même une partie du tissu osseux en forme de pont, pour maintenir la continuité entre les insertions du triceps et le tendon rotulien. Le malade a guéri.
Après avoir échoué une première fois en employant le curettage chez le malade de notre obs. I, M. le Professeur Rochet opéra la jeune Guinard (obs. II) , atteinte d’ostéite de la rotule, de la façon suivante.
L’opération eut lieu le 25 juillet 1899. M. Rochet fit sur la région prérotulienne une incision longitudinale de 6 à 7 centimètres. ”

“ L’articulation était déjà atteinte secondairement. L’extirpation de la rotule que bon aurait pu croire suffisante pour enrayer le mal, n’a pas été suffisante et l’arthrite du genou s’est déclarée.
M. Martel prend possession du service, en l’absence de M. Hochet, et se décide à faire la résection du genou.
Sept pansements, un tous les huit jours, sont faits sous anesthésie.
La petite malade présente un état général très mauvais ; l’ap-pètit est à peu près nul et les forces déclinent rapidement. ”

“ Ces lésions sont ordinairement le siège de fistules sous-cutanées, mettant en communication le foyer d’ostéite avec l’extérieur.
C’est à ce moment que l’exploration au stylet mousse rendra le plus grand service au chirurgien. Certaines règles sont cependant nécessaires pour la pratique de cette exploration. Il faudra tout d’abord s’armer de patience, car la réussite n’est pas assurée an premier examen. ”

“ L’extrémité du stylet ne devra pas être enfoncée perpendiculairement en profondeur, maison devra, au contraire, dès qu’elle aura été introduite dausl’ulcération, chercher à l’insinuer immédiatement sous la peau, et l’orienter du côté de la rotule. ”

“ VIII) , une tuberculose du calcanéum et une méningite de même nature (Obs. IX) .
Enfin, dans les cas où la nature tuberculeuse de la lésion n’a pu être décelée par l’examen du début, l’évolution lente de l'affection, la transformation de l’ostéite primitive en tumeur blanche secondaire, nous ont fait reconnaître indubitablement quel genre de lésions, tout d’abord méconnues, nous avions sous les yeux.
Avec quels éléments ferons-nous le diagnostic précoce de l’affection tuberculeuse rotulienne? Ce diagnostic est facile, à condition que le chirurgien soit
N -
prévenu. ”

“ Est-il nécessaire de mettre en parallèle les avantages de l’ablation de la rotule, faite dès les premiers symptômes, avant l’apparition de l’arthrite, avec ceux de la résection du genou? Quel que soit favorable le résultat de cette dernière opération, le meilleur qne Ton puisse souhaiter, c’est Pankylose du genou, c est-à-dire une intégrité fonctionnelle très relative, IJ ablation de la rotule faite par la méthode sous-périostée et par une incision longitudinale qui ménage le tendon rotu-üen, ne compromet que d’une façon exceptionnelle les mouvements physiologiques de la locomotion. ”

“ D’après Ménard. 10e Gong. chir. Paris.
« Le fond de la caverne fongueuse n’est revêtu que d’une couche très mince de tissu osseux. La surface antérieure de la rotule est encore recouverte d’une couche cartilagineuse; cette couche est restée intacte.
« Le travail ulcéreux a détruit le tissu osseux jusqu’au plan médian de la rotule, s’étendant ainsi au-deià des limites de l’ulcération du cartilage articulaire. »
Les lésions que présente la rotule de la malade de notre observation VI, sont peut-être encore plus caractéristiques. ”

“ Il est probable qu’il existait là une fistule, qui s’est oblitérée spontanément.
La plaque inférieure prétibiale persiste toujours, mais le suintement est à peu près tari; elle parait en bonne voie de cicatrisation. En l’absence de stylet, une fine aiguille à tricoter,
flambée, nous a conduit sur une fistule à' trajet sous-cutané, orientée vers la pointe de la rotule, sans que nous ayons pu parvenir jusqu’à celle-ci. ”

“ Tuberculose de la rotule droite. Cavernule ouverte successivement en avant et en arrière de cet os. Curettage superficiel de cet os. Arthrite fongueuse du genou. Ablation de la rotule et synovectomie. Guérison depuis neuf mois. Marche avec mouvements actifs de flexion du genou.
La jeune Fav..., âgée de 5 ans 1/2, arrive à l’hôpital maritime de Berck le 15 novembre 1894. A l’entrée, on constate une
hydarthrose clu genou droit, très probablement tuberculeuse, avec épaississement de la synoviale. ”