Marin Saint-Pierre

“ Quoiqu’il en soit l’affection siège toujours aux genoux et dans les cas où elle attaque en même temps d’autres jointures, les articulations fémoro-tibiales sont les plus atteintes. Elles-le sont en général l’une après l’autre, comme chez notre malade; dans un cas de Clutton l’un des genoux a été pris 2 ans après l’autre. Les malades ne se plaignent ordinairement que d’un peu de raideur dans un genou où l’on constate manifestement à l’exploration la présence de liquide, mais jamais l’hydarthrose « ne donne la sensation d’une tumeur tendue ». ”

“ Le gonflement, au lieu de s’atténuer progressivement eu s’éloignant de l’épiphyse, se termine au contraire par une transition presque brusque, en bourrelet; il est dur au toucher qui révèle parfois une légère douleur. L’aspect de « tumeur blanche » existe souvent et surtout lorsque la région articulaire est augmentée dans son ensemble; c’est qu’alors il y a un épanchement ; mais l’hydarthrose disparaît-elle, sous l’influence du traitement par exemple, on peut se rendre compte que le gonflement était dû avant tout à l’hypertrophie des extrémités osseuses. ”

“ De plus, les extrémités des os longs (fémur, tibia, humérus, etc.) , sont aussi le siège favori de l’ostéo-sarcoine et la suppuration fait généralement défaut dans cette affection. On pourrait donc hésiter un certain temps ; mais on se souviendra que l’immobilisation, qui calme les douleurs de toute arthrite et qui est sans action sur la douleur, ordinairement faible quand elle existe, de l’arthropathie syphilitique, exaspère les douleurs de l’ostéosarcome ; que le gonflement provoqué par ce dernier à des limites moins bien circonscrites que l’hyperostose de l’orthropathie syphilitique ”

“ Si l’affection siège au genou (cas habituel) le premier symptôme est ordinairement la claudication. Parfois celle-ci est précédée ou accompagnée de douleurs nocturnes paroxystiques. On examine la jointure et on la trouve gonflée. On amène alors le petit malade à un médecin qui ordonne, suivant le cas, le repos, les frictions, le salicylate ou l’immobilisation dans un plâtre. Mais l’arthropathie a peu de tendance à guérir spontanément, même par le repos : aussi le malade ne retire-t-il du traitement prescrit aucun bénéfice ou seulement une amélioration transitoire. ”

“ Les désignations de tumeur blanche et d’arthrite syphilitique sont donc à juste titre délaissées. Homolle partage également cet avis : « l’absence de phénomènes inflammatoires, de fongosités, de suppuration, d’ankylose consécutive doit faire rejeter la dénomination d’arthrite appliquée aux affections articulaires de la syphilis tardive ». Le mot d’arthropathie est vague, nous l’avouons, mais ne convient-il pas à une lésion dont le substratum anatomique n’est pas connu ”

“ Il marche sans beaucoup de difficulté, il vient à pied à l’hôpital sans souffrir ; on peu presser sur l’interligne articulaire, on peut imprimer des mouvement sans provoquer la moindre douleur : l’articulation est, pour ainsi dire indifférente et à toute l’étendue de ses mouvements. Point d’attitude fixe, point de contractures, point d’empâtement, point de rougeur, point de chaleur, point de modifications de la peau. ”

“ Uhydarthrose simple se reconnaîtra à son étiologie (trauma préarticulaire ou a.b-articulaire) , à l’absence d’épaississement au niveau de la synoviale (ce signe existe assez souvent dans l’hydarthrose syphilitique) ; dans l’hydarthrose simple, la bilatéralité de la lésion manquera la plupart du temps; le développement sera rapide et l’épanchement souvent très abondant ; enfin l’efficacité du traitement simple et l’absence de récidive lors de sa suppression achèveront le diagnostic. ”

“ On trouve immédiatement au-dessous du grand trochanter, une double tumeur osseuse, l’une à la face antérieure, l’autre â la face postérieure du fémur.
L’articulation elle-même ne semble pas malade. Les mouvements sont conservés dans une très grande étendue et très peu douloureux.
Pas de contracture des muscles péri-articulaires, pas d’attitude vicieuse permanente. Tout, en un mot, donne l’impression d’une affection justa-articulaire plutôt qu’articulaire. ”

“ Un des traits saillants du diagnostic est donc que les manifestations articulaires hérédo-syphilitiques sont à peine phlegmasiques, jamais fongueuses, et rarement suppuratives, d’où la dénomination plus juste d’arthropathie de préférence à arthrite qui indique une inflammation articulaire ”

“ « les formes se mélangent entre elles, à l’arthropathie peut se joindre la gomme synoviale: l’hydarthrose venue subitement peut, en distendant la séreuse, occasionner des douleurs capables de dérouter le diagnostic. Enfin on peut rencontrer dans une même arthropathie l’accumulation simultanée de lésions péri-synoviales, osseuses et articulaires ». Mais n’oublions pas que tout rentre dans l’ordre sous l’influence d’un traitement approprié ”

“ D’une façon générale, lorsque la lésion n’est pas fistuleuse, l’indolence est un caractère fréquent des lésions syphilitiques et il est incontestable que souvent elle doit attirer l’attention du clinicien et l’engager à rechercher l’existense de la tare syphilitique chez le sujet porteur de Parthropathie ou chez ses ascendants. Il en est de même des épaississements localisés de la synoviale ; dans l’hydarthrose essentielle, il est vrai, tout épaississements fait défaut la plupart du temps. ”

“ Nous n’oublierons pas en outre que le caractère nocturne de la douleur ostéocope de la syphilis n’a plus la valeur pathognomonique absolue qu’on lui attribuait autrefois : l’exacerbation nocturne existe, en effet, dans les affections osseuses de toute autre nature, quoique, il est vrai, à un degré moindre,
et ne sont pas liées qu’à un état syphilitique ”

“ Nous ajouterons seulement, pour celle qui nous occupe, que le contraste de cette indolence remarquable dans tous les mouvements, coincidant avec une déformation souvent volumineuse de la région articulaire, est le meilleur signe de l’arthropathie syphilitique; elle existe même quand il y a des douleurs spontanées ou à la palpation. ”

“ Il est donc incontestable que les articulations sont déjà atteintes depuis un certain temps avant qu’aucun symptôme de gène ne se déclare.
Dans peu de cas la synoviale était épaissie et c’était dans les cas cas anciens; chez la plupart de ces sujets la tuméfaction semblait surtout produite par l’épanchement; c’est ce qui existe pour notre petite malade; chez elle, après 2 ans d’existence, l’hydarthrose n’a pas abouti à un épaississement des culs-de-sac appréciable à la palpation ; dans les cas où il existe, il semble secondaire à l’épanchement et il est uniforme . ”

“ IV. — Le diagnostic, difficile surtout avec la tuberculose, se fonde sur :
l’enquête étiologique (parents, collatéraux) ; les stigmates de la syphilis héréditaire chez le sujet; les caractères propres de l’arthropathie ; l’action du traitement qui doit toujours être employé à titre d’épreuve dans les cas douteux.
V. — Le traitement mixte ordinaire suffit souvent. Dans les cas rebelles on peut recourir, même chez les enfants, aux injections intra-musculaires de calomel. ”

“ Le rhumatisme chronique est une maladie franchement articulaire et bien qu’il puisse être chronique d’emblée, il est précédé ordinairement de poussées de rhumatisme aigü ou subaigü facilement reconnaissable aux phénomènes inflammatoires et généraux plus ou moins intenses qui l’accompagnent, à la douleur sans exacerbation nocturne, à son caractère ambulant, les sujets atteints seront souvent de souche arthritique et le salicylate de soude sera leur remède. ”

“ « Le foyer tuberculeux primitif peut durer longtemps, rester plusieurs années dans un os à l’état latent. »
Comment donc orienter le diagnostic; nous nous placerons à un point de vue général, sans prendre chaque forme en particulier.
Au début, faut-il se baser sur le symptôme douleur? Malgré l’indolence fonctionnelle ordinaire de l’arthropathie hérédo-syphilitique, elle peut s’accompagner « de douleurs ostéocopes nocturnes parfois vives préludant à la constitution apparente des lésions, se continuant quelquefois dans leur période d’état, sujettes à de fréquentes récidives » (Fournier) . ”

“ En outre, l’âge d’apparition n est pas le même pour les deux affections; le maximum de fréquence des lésions osseuses syphilitiques serait, pour Fournier, de 5 à 12 ans, tandis que l’ostéosarcome est , comme l’a montré Schwartz (Thèse d’Agrég. 1880) , excessivement rare avant 10 ans et très fréquent de 15 à 30. Signalons encore comme signes différentiels la rapidité de son évolution,
l’unicité de son siège et le traitement intensif au moyen duquel on ne restera pas longtemps dans l’indécision et qu’il sera inutile de prolonger si l’amélioration n’est pas rapide. ”

“ On peut expliquer le siège de prédilection de l’inflammation des os dans l’enfance, parce qu’il existe une différence fondamentale entre le mode de développement des os et celui des autres parties de l’organisme. ”

“ Son abondance semble souvent proportionnelle au degré de l’hyperostose ; il ne manque jamais quand la tuméfaction a acquis un volume notable; le traitement le fait disparaître en même temps que les tuméfactions osseuses. ”

“ En revanche, le coude droit est un peu hydarthrosé. Quant aux articulations fémoro-tibiales, elles sont de nouveau le siège d’un léger épanchement; des deux côtés on perçoit le choc rotulien; à l’exploration aucun point douloureux sur les os voisins; il ne semble pas non plus y avoir d’épaississement des culs-de-sac synoviaux ; les tubérosités tibiales et les condyles fémoraux n’ont rien d’anormal comme développement ”

“ Le traitement étant essentiellement lié à l’étude clinique, au diagnostic de l’arthropathie syphilitique héréditaire, nous avons eu l’occasion, dans le cours de notre étude, d’exposer les notions générales qui le concernent et sa valeur séméiologique ; nous n’y revenons pas : qu’on se souvienne seulement de ce principe applicable à la grande majori té des lésions syphilitiques, c est que toute lésion prise à temps aura les plus grandes chances de guérir. ”

“ Le malade se sert volontiers de son membre droit qui est cependant moins vigoureux que le gauche.
Le coude gauche présente aussi des malformations, mais légères ; dans l’extension le membre fait un angle obtus ouvert en dedans. Au-dessus de l’épicondyle, saillie due à l’augmentation de volume de la tête radiale.
Mouvements de l’articulation radio-humérale normaux.
L’auteur incrimine la syphilis héréditaire dans ce cas en raison des antécédents du malade, de la fréquence des osthéophytes dans la syphilis héréditaire (surtout à l’extrémité inférieure de l’humérus) et de l’indolence. ”

“ La petite malade a présenté le cortège symptomatique complet de l’hérédo-syphilis.
La guérison rapide par le traitement spécifique, alors que les moyens ordinaires avaient échoué, les récidives fréquentes coincidant avec chaque inter-
ruption du traitement, la guérison à chaque reprise de la médication sont en outre des preuves presque indiscutables de la nature hérédo-syphilitique de l’affection. ”

“ Varthrite sèche survient généralement, il est vrai, à un âge plus avancé, mais on peut à la rigueur la rencontrer chez des sujets qui ont à peu près l’âge des hérédo-syphilitiques; les déformations qu’elle imprime aux extrémités osseuses sont plus irrégulières ; la douleur existe généralement; elle s’accompagne de bonne heure de craquements articulaires beaucoup plus accentués, beaucoup plus âpres, donnant absolument la sensation du « moulin à poivre ». ”

“ Notre première pensée est pour nos parents si aimants, si dévoués et pour notre grand’mère paternelle, dont la sollicitude les encouragements affectueux et les sacrifices ont toujours soutenus nos efforts en nous rendant la tache moins lourde ”

“ Les téguments y sont sillonnés par un réseau veineux beaucoup plus accentué que celui qu’on a observé parfois dans l’arthropathie syphilitique ; on constate constamment à leur niveau une augmentation de température locale pouvant atteindre et même dépasser un degré. ”

“ Un phénomène rélativement rare, mais susceptible d’induire en erreur peut aussi se présenter : l’hyperplasie de la synoviale peut-être poussé à l’extrême en un point irès restreint d’un épaississement localisé et fait alors saillie dans la cavité articulaire ”

“ Signes accessoires. — h'épanchement articulaire, très fréquent il est vrai; n’est en effet qu’un signe secondaire dans l’ostéo-arthropathie chronique ; il ne faudrait pas, dans le cas où il est, prédominant, confondre cette forme avec l’hydarthrose syphilitique essentielle que nous étudierons plus loin.Il est en général modéré, il peut subir des fluctuations très grandes, disparaître et reparaître, ou même ne jamais se montrer; quelquefois il survient très tardivement; mais qu’il existe ou non, l’allure générale de la maladie n’en est pas modifiée. ”

“ Coude fortement saillant en arrière ; la proéminence est formée par une grosse saillie cuboïde formée par la tête du radius; pas de luxation; l’olécrâne est à sa place, en retrait sur la tumeur osseuse. s
Il existe de plus une saillie osseuse sur l’humérus au-dessus de l’épitrochlée ; au-dessus de i’hyperostose de la tète radiale se trouve sur l’humérus une autre saillie conoïde.
Indolence de l’articulation. ”