Alphonse Clavel

“ Si, maintenant, vous accentuez la flexion du tibia sur le fémur, la tension des ligaments latéraux abaisse les écailles osseuses mobilisées qui'se présentent alors, par leurs surfaces de section, leur face externe tendant à s’appliquer sur le plateau tibial. Une légère traction sur le tibia permet de développer dans le sens vertical la région poplitée, de l'étaler largement sous l'oeil, et l’on peut l'expurger de sa synoviale avec la plus grande facilité. ”

“ Nous avons examiné quelques malades guéris à la suite d’arthrotomie ignée : Plusieurs présentaient des déformations notables, dues probablement à la destruction irrégulière soit des cartilages semi-lunaires, soit des ligaments croisés, soit encore des ligaments périphériques de l’articulation. Les cicatrices cutanées sont difformes, l’épiderme est mince, sujet à s’ulcérer ; néanmoins cette méthode a donné des succès au point de vue de la guérison de la tuberculose locale, nous ne le contestons pas. ”

“ La résection intra-épiphysaire elle-même lorsqu’elle est possible et suffisante n’est pas à l’abri de toute critique. On nuit à l’accroissement du membre même quand on reste en deçà du cartilage de conjugaison : « l’arrêt d’accroissement sera beaucoup moindre sans doute, dit M. le professeur Ollier, mais sera toujours appréciable par une mensuration rigoureuse et il en résultera un raccourcissement plus grand que le déficit osseux produit par la résection ». ”

“ Les méthodes non sanglantes comprennent l’immobilisation, la compression, la révulsion, les injections interstitielles.
L’immobilisation n’est pas à proprement parler un mode thérapeutique. Elle est l’adjuvant utile, indispensable même, de tout traitement local d’arthrite tuberculeuse. ”

“ En outre, dans les ostéo-arthrites tuberculeuses, les déformations sont presque constantes, surtout chez les enfants. Aussi, lorsqu’on a pu enrayer le processus inflammatoire par une des méthodes non sanglantes et qu’on enlève l’appareil immobilisateur, on se trouve en présence d’un genou, augmenté de volume, en flexion ou frappé de genu-valgum. Pendant cette longue période d’immobilisation, le membre n’a pas grandi normalement,les muscles surtout, atrophiés « n’existent plus qu’à l’état de vestige ». ”

“ Outre le raccourcissement par arrêt de croissance, il est presque de règle chez l’enfant d’observer la flexion progressive du genou réséqué ; cette flexion, qui va quelquefois jusqu’à l’angle droit, augmente considérablement l’impotence du membre. D’après Koenig cette flexion secondaire est due chez l’enfant à la flexion du cartilage de conjugaison même après soudure osseuse des surfaces de section.C’est plutôt, semble-t-il, la faiblesse longtemps persistante du cal qu’il faut incriminer. ”

“ En 1879, Létiévant formule les règles d’une opération nouvelle qu'il nomme arthoxésis, dans laquelle il incise largement les téguments en réunissant autant que possible, les unes aux autres les fistules. De cette façon, il met à découvert la cavité articulaire, mais d’une façon insuffisante pour la cure radicale de la tuberculose locale. ”

“ La claudication n’est bien nette que lorsqu’il y a un degré notable de flexion de la jambe sur la cuisse. Lorsque l’ankylose est parfaitement rectiligne, les arthrectomiés marchent un peu en fauchant, mais cette boiterie est à peine notable et, la coquetterie aidant, ils arrivent à la dissimuler à peu près complètement. ”

“ Pas d’antécédents héréditaires. Les parents sont des ouvriers ayant trois enfants et ne paraissant pas observer les règles de l’hygiène et de l’alimentation. Malgré cela, l’enfant jouissait d’une bonne santé habituelle. Il y a deux ans que l’affection aurait débuté par de la douleur et du gonflement du genou. Il y a un an, l'enfant aurait fait une chute qui aurait produit l’exaspération des symptômes. On l’amena à la Charité où le traitement par la révulsion et l’immobilisation dans un appareil silicaté a été institué. ”

“ Avec le bistouri et une pince à dents de rat, à partir de l’extrémité rotulienne du ligament rotulien, on enlève successivement par une dissection établissant une sorte de clivage, la synoviale péri-rotu-lienne, la totalité du cul-de-sac sous-tricipital qu on décollera avec le doigt sous le triceps jusqu à ce qu’on ait dépassé sa partie supérieure; à ce niveau d’un coup de bistouri transversal on libérera cette portion culminante du cul-de-sac en sectionnant le tissu cellulo-adipeux qui le double habituellement en même temps que le muscle tenseur de la synoviale. ”

“ SUTURE DU PLAN FIBRO-MUSCULAIRE AU CATGUT RÉSORBABLE. — On constate une dernière fois que l’adaptation des surfaces osseuses avivées se fait convenablement et se maintient de même, on pratique alors une suture très soignée du plan fibro-musculaire dont on a rigoureusement respecté la continuité en faisant l’ablation de la synoviale fongueuse Ce manchon fibreux, une fois suturé, est destiné à envelopper toute la périphérie du squelette articulaire sur lequel il s’appliquera et auquel il adhérera ”

“ La première application aura pour but la stérilisation de la surface cruentée ; on promènera le cautère lentement, en escomptant l’action du rayonnement; on stationnera sur les points douteux, là où la curette a mal mordu, où il semble qu’il persiste quelques points d’implantation des fongosités. On n’oubliera pas de promener le cautère dans les régions occupées par les culs-de-sac synoviaux surtout sur la face poplitée. ”

“ Nous avons pu examiner un assez grand nombre de malades guéris de leur tuberculose du genou par d’autres méthodes, immobilisation prolongée, révulsion superficielle ou profonde, arthrotomie ignée, etc., etc. ; ces malades guéris nous ont montré un genou ankylosé, ou doué de mouvements insignifiants, jnutilisés pour ainsi dire pendant la marche. On peut donc dire que la production de l’ankylose n’est pas le fait exclusivement de l’arthrectomie, mais que toutes les méthodes de traitement de la tuberculose du genou y arrivent fatalement, lorsqu’elles aboutissent à la guérison. ”

“ « Cette pratique consiste à presser fortement autour du trajet fistuleux de manière à faire sortir les fongosités par l’orifice. A mesure qu’un bourgeon fongueux devient saillant, il est enuclée avec les ongles qui l’éloignent au niveau de sa base et le délaissent bientôt de la même façon que le fait la curette dans le râclage. Ce traitement est douloureux., aussi chaque séance ne doit-elle durer qu une ou deux minutes, après quoi on fait un pansement antiseptique et on répète l’opération tous les cinq ou six jours » (i) . ”

“ Le mal continuant à faire des progrès, on envoie l’enfant à la Charité où l’on constate tous les signes d’une arthrite tuberculeuse du genou droit. On note une hypertrophie énorme du condyle interne. Le tibia fait avec le fémur un angle obtus ouvert en dehors, comme dans le genu val-gum rachitique.
OPERATION. Le 27 avril 1897, arthrectomie. Manuel opératoire ordinaire.
Il y a peu de fongosités et on remarque une tendance à la transformation fibreuse des tissus. Disparition à peu près
complète du cartilage articulaire des condyles. ”

“ On sait simplement que la lésion date depuis longtemps déjà et qu’elle a débuté insidieusement.
Actuellement, on constate une déformation légère du genou gauche, qui est un peu plus gros que le genou droit. Les mouvements sont encore assez étendus, mais la flexion forcée provoque une douleur assez vive. On ne trouve pas de points douloureux localisés bien nets. A la palpation, légère rénitance au-dessous de la rotule. La malade march. sans fléchir la jambe gauche.
L’état général est bon.
OPÉRATION. — Le 22 janvier 1897, arthrectomie, selon
la technique habituelle. ”

“ Celui-ci trouve un genou augmenté de volume, la peau blanche encore est cependant luisante, légèrement tendue, quoique immobile sur les tissus sous-jacents. A la palpation on trouve de l’empâtement, surtout au niveau des points où la synoviale se réfléchit sur l’os, puis dans les culs-de-sac. Un épanchement articulaire dans la cavité synoviale donne de la fluctuation ; les fongosités molles qui tapissent la synoviale donnent à la main une sensation de fausse fluctuation.
La palpation méthodique permettra aussi de dé-célerla douleur lorsqu’elle n’est pas spontanée. ”

“ Pour mobiliser cette écaille osseuse sur laquelle s’insèrent les ligaments, on introduit dans le trait de section un détache-tendon et, en faisant aigre, on sépare les deux surfaces jusqu’à ce que la mince portion osseuse respectée en arrière se fracture, tout en restant adhérente à l’os par le périoste et la portion fibreuse qui continue sous une forme étalée l’insertion ligamenteuse. ”

“ Le plateau tibial est complètement déformé et déjeté en dehors. Pour arriver à faire disparaître le genu-valgum, on est obligé de faire une véritable résection des condyles fémoraux et du plateau tibial. On fait à l’aide de la scie une oreille au condyle externe.
Résultats éloignés.— Le 23 janvier 1900, nous recevons des nouvelles de l’opéré.
Il n’y a pas eu de récidive, la jambe est en ankylosé rectiligne solide.
Le genou ne présente presque pas de déformation, le membre dans son ensemble n’est guère raccourci que de o m. 02. La marche même prolongée n’occasionne ni douleur, ni boiterie. ”

“ Un autre grief que l’on peut faire aux méthodes non sanglantes, c’est d’être très longues avant de donner un résultat.
La gono-tuberculose infantile se rencontre surtout dans les classes pauvres. L’immobilisation séquestre donc les enfants dans les habitations très souvent malpropres, humides, sans air ni soleil, où ils sont en contact permanent avec d’autres personnes, tuberculeuses aussi,de leur famille; de plus,leur alimentation laisse inévitablement beaucoup à désirer. ”

“ Nous nous croyons donc autorisés à décrire cliniquement comme anatomo-pathologi-quement trois formes de gono-tuberculose infantile.
Une forme légère de début, une forme synoviale confirmée, une forme osseuse confirmée.
Presque toujours les enfants frappés d’arthrite tuberculeuse du genou appartiennent à des familles d’ouvriers ou de cultivateurs pauvres, habitant des logements insalubres, peinant beaucoup, se nourrissant fort mal, méconnaissant les lois du l’hygiène. ”

“ Toutefois, comme souvent le chirurgien se trouve en présence d’enfants plus ou moins débilités; comme, d’autre part, l’opération est longue de par la minutie des détails qu’elle comporte, il y a lieu de se préoccuper de diminuer le plus possible la durée de l’anesthésie et de restreindre le shock opératoire. Pour celà il est important d'aller vite pour
les premiers temps de l’opération. On ne devra s’attarder qu'à la toilette des tissus; mais ce temps de l'opération mérite tous les soins et toute l’atten-tion du chirurgien. Il faut extirper la synoviale ”

“ Actuellement attitude mauvaise; flexion assez marquée. Le genou est régulièrement tuméfié. Fongosités molles, très liquides. Le condyle interne paraît gros, hypertrophié en dedans et en bas.
OPÉRATION. — La synoviale est tapissée de fongosités molles, diffluentes, en voie de ramollissement. Pas de lésion tibiale ni rotulienne. Le condyle fémoral externe seul présente à sa partie antéro-externe un gros foyer ramolli. ”

“ On fait porter à la malade une genouillère en cuir moulé.
L’enfant est revue le 20 avril 1895 ; le flexion ne s’est pas accentuée ; le résultat fonctionnel est bon, mais la marche s’accompagne d’une boiterie notable ; nous nous proposons de faire le redressement. ”

“ Il n’y a pas eu trace de récidive. Le membre opéré ne présente pas de raccourcissement. Le genou est en ankylosé solide, sans flexion secondaire. La station debout prolongée, la marche ne fatiguent pas la malade. La claudication est à peine apparente. ”

“ Le malade ankylosé son article en marchant et claudique nettement, cette pseudo-ankylose paraît due, non seulement à la douleur, mais à la tension, à la contraction des muscles.
La jambe est plus ou moins fléchie sur la cuisse, parfois avec une légère rotation externe ; on a même, quelquefois du genu valgum très net ; dans une des observations que nous relatons à la fin de ce travail, cette déformation spéciale est très accentuée. Les deux membres du petit malade étant rapprochés, les genoux joints, on pouvait constater que la malléole interne du côté malade était déjetée à om. ”

“ Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires ou personnels.
Début de l’affection au mois de juin 1896.
L’enfant fait une chute sur l’angle d’un banc de bois, bientôt après apparurent des douleurs sourdes, plus vives le soir, à la suite d’exercices longs et violents. Puis survint un gonflement qui vint débuter sur le côté externe de la rotule et s’étendit peu à peu à toute l’articulation. L’extension et la flexion forcées sont impossibles. ”

“ P..., Antonin, 9 ans et demi, entre à la Charité le 29 juillet 1893, pour une ostéo-arthrite du genou droit. L’articulation est le siège d’une tuméfaction uniforme, à l’exception d’une saillie assez marquée sur le bord externe de la rotule; on perçoit, à ce niveau, de la fausse fluctuation et on y détermine, par la pression, une vraie douleur. Le cul-de-sac .sous-tricipital est distendu par des fongosités; l’interligne
[texte manquant]
articulaire est effacé, douloureux à la palpation. Les mouvements sont limités et douloureux. Adénite inguinale droite. ”