Ligament rotulien

“ La rupture peut précéder la chute à la renverse, ou se produire à la fin de la chute : le ligament rotulien ne résistant pas à la contraction musculaire ou résistant tout d’abord, puis l’individu tombant distend au maximum son ligament rotulien tiré en sens inverse par son insertion tibiale qui s’écarte d’une part, par la contraction du muscle quadriceps d’autre part — et qui se rompt sollicité par les deux forces inverses. ”

“ Ombredanne, qui a eu un cas de rupture itérative, prétend que pour un tendon tel que le ligament rotulien qui demande « une grande solidité des sutures d’affrontement au catgut sont insuffisantes ; il faut, de plus, placer au moins un fîl a’appui très robuste ». ”

“ Le ligament rotulien externe, le plus long et le plus fort, est une bandelette aplatie attachée par son extrémité inférieure sur le point culminant de la tubérosité antérieure du tibia. Son extrémité supérieure se fixe sur la face antérieure de la rotule, et se confond avec l'insertion rotulienne du muscle long vaste. Il est uni au ligament interne par une expansion aponévrotique très résistante, dépendance du fascia lata. ”

“ Il n'y a qu'un seul ligament rotulien. Le ligament postérieur présente, dans son épaisseur, deux petits os sésamoïdes, sur lesquels frottent en dedans les condyles du fémur, et qui donnent attache en dehors aux branches d'origine du bifémoro-calcanéen. Point de capsule fémororotulienne. Une seule synoviale pour l'articulation tout entière. — Chez le Porc et le mouton, on ne rencontre également qu'un seul ligament rotulien et une synoviale unique. ”

“ Le ligament rotulien est long de 5 à 6 centimètres ; si la rupture date de quelques jours, la rétraction diminue très vite la longueur des bouts. Si le tendon se rompait le plus fréquemment en son milieu, on pourrait néanmoins retrouver facilement les deux bouts ; mais comme ce genre de rupture est rare, on peut admettre que dans les ruptures du liga-ment rotulien, en général, un des bouts sera trop court, sera impossible à utiliser pour la suture et que le fil
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devra prendre un point d’attache dans Tos, soit rotule, soit tibia. ”

“ Malgaigne a fait remarquer qu'elle est principalement produite par celle du vaste externe. La rotule peut éprouver un déplacement singulier appelé luxation verticale : l'os reste appliqué de champ sur le fémur de façon que l'un de ses bords correspond à la poulie condylienne, et que l'une de ses faces regarde directement soit en dedans, soit en dehors; le tendon et le ligament rotulien sont alors tordus. La luxation spontanée de la rotule s'observe très fréquemment dans les tumeurs blanches du genou. ”

“ On conçoit, en effet, en vertu de cette dernière disposition, et eu égard à la direction oblique en bas et en dehors du ligament rotulien, que les muscles extenseurs de la jambe seuls pourront luxer l'os en dehors. Quant aux fractures transversales de la rotule, la disposition des muscles qui s'attachent à l'os, explique aisément l'écartement que l'on observe ordinairement entre les fragmens, ainsi que la difficulté que présente leur coaptation. L'épaisseur de l'extrémité inférieure du fémur en rend les fractures rares ”

“ Dans ces positions, la rotule appuiera sur le fémur, tantôt par sa partie inférieure, tantôt par sa partie moyenne, tantôt par une surface voisine de son bord supérieur. Ces situations diverses de la rotule, pendant lesquelles survient tout à coup la tension forcée du muscle extenseur, me paraissent devoir exercer une grande influence sur la position du point au niveau duquel s'effectue la solution de continuité. Toutes conditions autres étant égales d'ailleurs, le ligament rotulien cédera dans le premier cas; la rotule, dans le second; le tendon sus-rotulien, dans le dernier. ”

“ Si nous revenons à notre premier procédé qui fixait d'une main la rotule, après avoir suivi le ligament rotulien, la main qui masse appuie à droite et exécute ses pressions sur l'aileron correspondant, c'està-dire vaste interne pour la jambe droite, vaste externe pour la jambe gauche, et la pression est exercée sur tout l'aileron jusqu'aux fibres charnues. La main revient ensuite à son point de départ, c'est-à-dire à la tubérosité où s'insère le ligament rotulien, et exécute ainsi d'une seule manoeuvre le massage du ligament rotulien et d'un des ailerons ”

“ Ces fractures par arrachement sont même plus fréquentes que les luxations du genou, et cela se conçoit, car les moyens d'union qui unissent la jambe à la cuisse sont très résistants, et ne cèdent que devant de grandes violences. Le ligament rotulien, les ligaments latéraux, et les ligaments croisés qui sont les plus forts de l'économie, constituent avec les muscles qui viennent s'insérer à la partie supérieure de la jambe une puissance énorme, à la fois active et passive, qui unit étroitement le péroné et le tibia entre eux et ces deux os à la partie inférieure du fémur. ”

“ De son sommet se détache un prolongement très mince, qui va se fixer à l'échancrure intercondylienne et a reçu le nom impropre de ligament adipeux. Ce prolongement est entouré de tous côtés par la séreuse.
Entre le ligament rotulien et la tubérosité antérieure du tibia (fig. 294 et 295) existe une large bourse séreuse, qui communique parfois avec la synoviale du genou, mais en est le plus souvent indépendante. On conçoit que l'hydropisie de celte bourse puisse donner naissance à une tumeur d'un diagnostic difficile. ”

“ Incision transversale à partir de la pointe de la rotule jusqu’à la hauteur du ligament latéral interne. L’arti-culation est ouverte et l’incision est insuffisante pour voir le ménisque ; on prolonge alors l’incision en dehors jusqu’au bord externe du ligament rotulien qui est sectionné. L’articulation est alors largement ouverte lorsqu’on fléchit le genou : on constate que le ménisque interne a été désinséré dans toute son étendue, sauf à ses insertions extrêmes ; il est ainsi pris entre le condyle du fémur et celui du tihia. ”

“ Naturellement, on obtiendra des sensations diffé-rentes selon le siège de la rupture. Près de la rotule ou au milieu du ligament, on pénètre plus facilement dans le creux articulaire.
Près du tibia, on pénètre moins facilement vers les condyles, on est arrêté par toutela masse ligamenteuse qui s’est recroquevillée et qui flotte et oscille au toucher.
S’il y a une esquille osseuse, on ne la sent pas toujours etla radiographie peut venir en aide à rinsuffî-sance du toucher.
Evolution. — Comment peut évoluer une rupture du ligament rotulien si L'on ri’intervient pas directe-ment sur elle? ”

“ On la rencontre chez tous les sujets ; chez les individus qui s'agenouillent fréquemment, elle acquiert des dimensions considérables, en même temps que ses parois s'épaississent : ainsi il n'est pas rare, chez les parqueteurs, par exemple, de la voir dépasser les limites de la rotule, et même recouvrir inférieurement la partie supérieure du ligament rotulien. ”

“ La rotule est le sésamoïde le plus important de l'économie. Son point d'ossification, central comme ceux des os du carpe et du tarse, s'étend dans tous les sens, mais plus rapidement vers la face profonde du tendon du triceps crural. Lorsqu'elle a atteint son complet développement, elle divise ce tendon en deux parties, dont l'une, supérieure, forme le tendon proprement dit, tandis que l'autre, inférieure, constitue le ligament rotulien, Os ayant deux points d'ossification. ”

“ On sait que la facette externe, plus large que l'interne, est affectée en partie au glissement du tendon d'origine du muscle poplité.
(Voyez page 97.) La surface rotulienne, moulée sur la poulie fémorale , s'y adapte d'une manière assez imparfaite. Elle est bordée en dehors par un petit bourrelet fibro-cartilagineux auquel vient s'unir la capsule fibreuse fémoro-rotulienne (fig. 63, 1) . En dedaus, elle se trouve complétée par l'insertion du ligament rotulien interne, dont nous ferons connaître plus bas la disposition. ”

“ Il ne reste plus qu'à achever la préparation du tendon rotulien déjà mis à nu. Le long de ses deux bords externe et interne, enlevez à la pince et aux ciseaux la graisse sous-jacente au tendon ; ne craignez pas de creuser à sa face profonde, surtout vers l'interligne articulaire, où le tissu graisseux tranche par sa couleur jaune. Nettoyez bien aussi la face antérieure du plateau tibial sous le ligament rotulien, laissé comme un pont, puis, toujours sous le tendon, remontez vers les condyles, mais avec plus de précaution pour ménager la synoviale qui fait hernie à la partie supérieure. ”

“ Le ligament rotulien interne, bridé et tendu, est facile à percevoir. L'opération peut être faite debout, après anesthésie locale, à l'aide des ténotomes ordinaires, le ténotome boutonné introduit à plat et la section étant effectuée le tranchant redressé vers l'extérieur, sous la peau.
L'engraissement, en augmentant le volume du coussinet graisseux sous-rotulien et en régularisant la sécrétion de la synovie, suffit. souvent à amener la guérison. ”

“ Actuellement, cataracte mûre à l’oeil droit, commençante à Foeil g-auche.
28 décembre 1913. — Descendant un escalier, manque une marche ; douleur vive dans le genou gauche, chute, impotence fonctionnelle complète, signes de rupture du ligament rotulien; encoche nette à la partie médiane. ”

“ Une suture solide et un bon pansement protecteur fixé par une sangle en écharpe assurent un bon résultat.
Bien nourris, les opérés peuvent prendre rapidement de l'état avant l'utilisation finale pour la boucherie.
SECTION DU LIGAMENT ROTULIEN INTERNE
Dans les cas de luxation spontanée de la rotule, et surtout de luxation ou de subluxation à répétition, accrochement de la rotule, l'intervention de choix est la section sous-cutanée du ligament rotulien interne. — Les malades laissés à jeun sont couchés sur le côté du membre frappé ”

“ Les fractures antérieures de la rotule sont trou-vées dans le cas de Nélaton et de Flower : dans le pre-mier, la fracture avait précédé la rupture de trois ans ; dans le deuxième, le blessé était depuis onze semaines
seulement en traitement pour sa fracture quand il tomba et se déchira le ligament rotulien. ”

“ Pour arriver assez haut, ne craignez pas d'entailler les lames fibreuses qui sont de chaque côté et en arrière des condyles (c) .
3° Désarticulation. — Enfin, confiez à l'aide rétracteur la peau relevée devant la rotule. De la main gauche, redevenue libre, reprenez la jambe et tenez-la modérément fléchie. — Détachez l'index droit à la recherche de l'interligne, en dehors du ligament rotulien. Renseigné, attaquez celui-ci à plein tranchant et en travers, près de la pointe rotulienne, en dirigeant le taillant au-dessus de l'interligne, vers les lèvres de la trochlée, qui l'arrêteront bientôt. ”

“ I899-Pour notre travail, nous allons, en nous gui-dant sur le cas constaté, étudier : les causes, les désor-dres, les symptômes, le diagnostic et le traitement des ruptures du ligament rotulien ou tendon sous-rotulien du cjuadriceps, et, à propos du traitement de cette lésion, nous considérerons le traitement des solu-tions de continuité qui peuvent apparaître dans les différentes pièces ligamentaires de la rotule, traitement qui doit être le même pour toutes, quoique certaines
^ ll ^ ”

“ Les musclesi extenseurs de la jambe ne prennent aucune part à la station bipède.
dans tous ces mouvements, la rotule est fixe, et c'est la tro- chlée fémorale qui glisse, soit de haut en bas , soit de bas en haut sur la face postérieure de la rotule. La rotule doit cette position presque invariable à l'inextensibilité du ligament rotulien. L'existence de la rotule ne concourt en rien à limiter les mouvements d'extension. Ses seuls usages , par rapport à l'articulation, sont d'en protéger la partie antérieure et d'en prévenir la pression douloureuse pendant la station sur les genoux. ”

“ « Longue incision ouvrant le genou en dedans de la rotule, du tendon rotulien et du droit antérieur et mettant à nu le condyle interne ; évide-ment de ce condyle à l'aide du ciseau et du maillet, de façon à creuser dans sa substance, en empiétant même un peu sur le cartilage, une fosse profonde dans la-qiielle on loge la rotule ; suture perdue au catgut du tendon droit antérieur, des tissus fibreux périrotuliens et du ligament rotulien avec les tissus hbreux de la ré-gion interne du genou. Drain pénétrant dans l’angle inférieur de la plaie. Suture superficielle et profonde au crin.» ”

“ II n’est pas nécessaire d’attendre plusieurs jours après l’accident, et même il vaut mieux prendre une décision le plus tôt possible, si l’on se trouve naturel-lement dans les conditions d’asepsie suffisante pour opérer. On a vu des malades qui réclamaient, pour des fractures de la rotule traitées par appareil, au bout de quelques mois, une intervention sanglante parce qu’ils avaient un mauvais résultat.
La suture doit être pratiquée sur toutes les solutions de continuité de l’appareil ligamentaire de la rotule,
de mème que sur les solutions de continuité des ten-dons en général. ”

“ L'aileron interne est le plus net, le plus solide, le plus différencié; il estassez facile à dégager parce qu’il adhère moins à l’expansion qui le recouvre, s'étend du bord interne de la rotule vers la face cutanée du condyle interne sur laquelle il se fixe en arrière de l’insertion du ligament latéral interne. ”

“ En explorant avec soin les tissus qui entourent la pointe de la rotule et qui, profondément, répondent au ligament adipeux, on sent un empâtement diffus, élastique, douloureux à la pression, et qui fait craindre un envahissement par voisinage de la synoviale articulaire.
Cependant cette dernière ne paraît pas être le siège d’un
épanchement, car, indépendamment de l'intégrité du cul-de-sac supérieur, de l’absence de douleur et d’épaississement des replis synoviaux, on ne parvient pas à obtenir de choc rotulien. ”