Christo S. Popoff

“ Nous avons affaire dans le genou à une diarthrose trochléenne ; or, nous savons que ces sortes d articulations ne présentent que deux grands mouvements, la flexion et l’extension. Nous les retrouvons donc dans l’articulation fémorso-tibiale et même très étendus; la flexion peut aller jusqu’à établir le contact entre les parties molles postérieures de la jambe et de la cuisse et n’est arrêtée que parce contact. L’extension plus limitée peut aller jusqu’à faire dépasser légèrement par l’axe du tibia le prolongement de l’axe du fémur. ”

“ Il serait désastreux d’immobiliser à outrance lorsque l’ankylose est à redouter. C’est pourquoi l’usage de la gouttière plâtrée postérieure, à la manière de Maisonneuve, est préférable, parce qu’elle permet de mettre à nu la surface antérieure du genou, et de surveiller l’épanchement articulaire et la mobilité de la rotule, ainsi que la tendance à l’atrophie du triceps fémoral. Lorsqu’on a des raisons de craindre l ankylosè ou des adhérences articulaires, l’immobilisation doit céder le pas au massage bien compris, à la mobilisation prudente et même à la galvanisation. ”

“ Les causes les plus communes de la luxation du genou en dehors sont des chocs sur la jambe, quelquefois sur la cuisse ; mais il est bien rare que la violence extérieure tende directement à chasser le tibia en dehors, ouïe fémur en dedans ; parfois, en effet, les deux os sont poussés à la fois en dedans, de manière à produire d’abord une subluxation latérale, et en second lieu seulement le glissement en dehors du tibia. ”

“ Sans énumérer chaque cas particulier, avec les circonstances dans lesquelles s’est fait le traumatisme pour produire les luxations qui nous occupent, disons de suite que toutes les causes (chutes, chocs) se résument en un traumatisme violent sur la région de l’articulation. Il est évident que le degré du déplacement est en rapport avec la force qui agit sur l’un ou l’autre des deux os pour produire l’une ou l’autre variété de luxation du genou en dehors. ”

“ L’articulation du genou est la plus vaste et la plus compliquée, mais aussi la plus solide de toutes celles que présente le corps humain Pour faire l’étude de son anatomie et suivant en cela la méthode ordinaire, nous examinerons successivement et d’une façon rapide les surfaces articulaires, les moyens d’union, la synoviale, les mouvements de l’articulation et enfin les rapports importants que présente cet article avec les parties avoisinantes. ”

“ La luxation du genou en dehors présente de nombreux degrés de déplacement suivant la variété, c’est-à-dire depuis le diastasis simple avec déchirure ligamentaire limitée, jusqu'au déplacement d’une portion importante du plateau tibial en dehors du condyle externe. Les degrés légers de cette luxation ne donnent lieu qu’à une lésion articulaire minime, avec ou sans hémarthrose, sans déchirure considérable des ligaments articulaires. ”

“ CONCLUSIONS
1° De toutes les luxations traumatiques du genou, la luxation en dehors est un type rare. La luxation complète est une variété excessivement rare.
2° Le déplacement du tibia en dehors se produit par un choc direct portant le plus souvent sur la partie inférieure du fémur, le membre se trouvant dans la demi-flexion et en abduction. ”

“ Dans les luxations du genou, rien de tout cela n’existe, tout est détruit, il n’existe presque aucun obstacle à vaincre; aussi suffit-il le plus souvent d’une extension et d’une contre-extension minimes auxquelles on ajoute un mouvement toujours facile à exécuter
de rotation en dedans pour entendre le bruit caractéristique que la réduction est opérée. ”

“ Dès que la rotule, qui sert de bouclier à cette articulation, a franchi, avec son tendon rotulien, l’arête antérieure du condyle, rien n’arrête plus la partie supérieure du tibia dans son déplacement latéral que les ligaments croisés qui se tendent et qui peuvent se rompre, et la résistance des plans musculaires et des parties molles périphériques. ”

“ Marchant à une allure modérée, le pied droit manqua et le malade tomba, le pied au fond de la tranchée. Le poids du corps fut entraîné à gauche sur le bord de la tranchée, la jambe droite placée dans l’excavation.
Le blessé fut relevé et je fus appelé à lui donner mes soins.
Je trouvai le malade assis sur une chaise, la jambe droite fléchie à angle droit sur la cuisse; le tibia manifestement déjeté en dehors faisant une saillie très manifeste. Les mouvements de la jambe étaient impossibles; il y avait peu de douleurs spontanées; le toucher était plus pénible. ”

“ Dans les traumatismes très violents, dont le résultat serait une luxation complète du genou en dehors, le mécanisme de la luxation que nous venons d’exposer agirait d’une façon plus accusée, la résistance étant vaincue par les lésions profondes que la force a produit dans l’articulation. ”

“ Dans cette même position de l’articulation on trouve un mouvement de rotation du tibia qui a été bien étudié par les frères Weber. D’après eux, ce mouvement se produirait autour du condyle interne du fémur comme centre, et nous avons vu plus haut que la plus grande longueur de ce condyle interne ajoutée à l’horizontalité des plateaux du tibia expliquait parfaitement ce mouvement. On conçoit, par suite, combien le condyle externe sera plus facile à déplacer que l’autre, quand un traumatisme viendra atteindre le genou. ”

“ Si la dislocation reste seulement quelques jours sans réduction, l’extrême tension de la peau et des parties molles aurait bientôt les plus graves conséquences, comme montre le cas suivant qui, en même temps, est un bon exemple de luxation pré-fémorale antérieure. ”

“ La saillie faite par le tibia sur la face externe du genou se perçoit nettement, sans être ordinairement très prononcée. Néanmoins, nous trouvons dans quelques observations de la variété de luxation tibio-rotulienne incomplète des désordres intra et extraarticulaires graves. Ainsi, dans un fait de Hargrave (obs. XVI) qui fut suivi d’autopsie, le malade étant mort de complications septicémiques, on trouva la rupture totale du ligament latéral interne et une déchirure partielle du ligament latéral externe ”

“ Tout en reconnaissant les avantages de ces nouvelles méthodes dans les traumatismes de certaines articulations comme le poignet, le coude, la tibio-tarsienne, il faut reconnaître qu’au genou, leurs effets pourraient être nuisibles et mauvais lorsque les ligaments déchirés sont incapables de maintenir les rapports anatomiques des os entre eux, et lorsque les os sont sollicités à se déplacer par des forces musculaires puissantes, dont les résistances antagonistes n’existent plus. ”

“ Le tibia, sollicité par le traumatisme, rompt d’abord ses ligaments internes et les faisceaux fibreux de la capsule articulaire se porte en dehors en tournant autour d un axe virtuel formé par les composantes de la résistance des ligaments croisés, déchire plus ou moins les faisceaux fibreux externes qui s’opposent à la rotation. Dans ce mouvement, l’insertion tibiale du tendon du
quadriceps suit la direction du tibia ”

“ Le malade est couché sur le dos et pousse des cris de douleur. La jambe est en demi-flexion et la cuisse en abduction et rotation en dehors. L’extension active et passive de la jambe est absolument impossible et très douloureuse. Au niveau du condyle interne du fémur se trouvait une tuméfaction sphérique du volume d’un poing, dure et douloureuse à la pression. En dessous, la grosseur elle tibia déterminaient un angle obtus couvert par une peau très distendue. Sur la face externe de la cuisse, on constate plusieurs contusions d’une longueur d’un centimètre. ”

“ Le rebord du condyle fémoral interne menace fortement la peau à son niveau. En dehors de lui, on sent sous la peau, le creux intercondyhen, la face inférieure du condyle externe ; celle-ci se continue presque indirectement en dehors avec la face interne de la jambe légèrement fléchie en arrière mais faisant, en dehors, un angle droit avec Taxe de la cuisse. Le pied est en rotation externe très marquée et repose son bord externe grâce à un coussin mis sous le genou et soulageant le blessé, qui ne peut reposer sans lui le membre inférieur sur le plan du lit. ”

“ Les déchirures nerveuses produites par les luxations du genou en dehors sont excessivement rares. Malgré nos recherches sur ce point dans la littérature, nous n’avons trouvé qu’une seule observation, due à Vautrin, avec déchirure du nerf sciatique poplité externe dans une luxation du tibia en dehors et en arrière (obs. VIII) . ”

“ L’absence d’autopsie nous prive de renseignements utiles dans 1 appréciation exacte des lésions des ligaments croisés, mais à en juger par l’étendue du glissement articulaire, il est évident que dans tous les cas ils sont lésés et dans certains cas complètement rompus, ne pouvant pas supporter la distension que produit nécessairement 1 écartement ou le déplacement des deux os qui forment 1 articulation du genou. ”

“ Lorsque, par l’anesthésie, la résolution est complété, on exerce une légère traction sur le pied, tandis qu avec mes deux mains, appliquées près de l’interligne articulaire, et agissant en sens opposé, je ramène facilement et sans bruit les surfaces luxées dans leur position normale, la déformation s’efface et l’ondée sanguine reparaît aussitôt à la tibiale postérieure. ”

“ Quand le membre est dans l’extension complète, celui-ci est solide et la luxation est impossible, mais le malade cherche-t-il à avancer le membre inférieur droit, fléchit-il ou appuie-t-il sur le bord interne du pied, de façon à produire une légère abduction du genou, immédiatement la surface articulaire du tibia se déplace en avant et en dehors. ”

“ Le malade était toujours faible mais l’appétit allait mieux, la figure était meilleure. On fit une incision de deux pouces de longueur sur la partie externe du mollet où la douleur et la fluctuation se faisaient sentir ; cela amena la décharge d’une grande quantité de sérum accompagné d’une matière séro-purulente ; on prescrivit l’application d’un cataplasme.
Le membre n’était plus dans sa position normale et les symptômes de luxation étaient toujours très visibles. On l’arrangea de nouveau sur l’appareil à double pente avec des bandages. ”

“ Apres examen on constata : une déformation considérable du genou, avec luxation interne du fémur ; l’axe de la jambe formait avec l’axe de la cuisse un angle obtus externe plus faible que l’angle normal. Le condyle interne du fémur avançait considérablement; les téguments étant blancs, froids, tendus, avec un creux au-dessous dans lequel on pouvait faire entrer le doigt; la rotule poussée en dehors, légèrement mobile, s’avançait au-dessus de l’angle externe. ”

“ Luxation incomplète du genou en dehors.
Vieillard âgé de quatre-vingts ans ; son intelligence est obtuse et il ne peut rendre compte de l’accident qui lui est arrivé. Il paraîtrait toutefois que, pendant que cet homme était
occupé a caler un tombereau à bascule chargé, un officieux qui était présent, a relevé la voiture dans le but de lui être utile, et que cette dernière lui est tombée sur le corps, concentrant son action sur l'articulation du genou. ”

“ Le tibia droit s’était luxé si complètement en dehors, que toute la surface articulaire formait un plateau libre où je pouvais placer avec facilité quatre doigts. La peau était tendue d’une manière excessive sur cette surface articulaire et s’appliquait bien à l’angle aigu droit de la cuisse. Le bord du tibia menaçait de traverser à chaque instant la peau amincie et il brillait à travers pour ainsi dire. De la même façon s’élevait d’en dedans le condyle interne du lémur, en manièrede coupure raide à le partie inférieure de la cuisse. ”

“ Lorsque la luxation est produite, le genou est légèrement fléchi, les condyles du tibia, dont on sent très facilement le rebord, dépassent en avant le niveau de 1 extrémité iniérieuie du fémur de plus de 2 centimètres. Le pouce, en déprimant la peau, se loge facilement dans l'espace compris entre le rebord du tibia et l’extrémité du fémur ”

“ Or, dans la plupart des luxations, ce qui fait la difficulté de la réduction, c’est la contraction musculaire, ce sont aussi souvent les boutonnières faites dans les ligaments et qui s’opposent au retour des surfaces articulaires à leur position normale. ”

“ Le 19 novembre on changea l’appareil plâtré sans trouver d’épanchement dans l’articulation. La flexion passive de la jambe était encore douloureuse, mais l’épanchement était résorbé.
Le 3 décembre on enleva définitivement l'appareil plâtré : la région de l’articulation paraît enflée; les mouvements actifs sont restreints ; les essais de marche ne provocpient pas de douleur dans le genou.
Le 6 décembre, on essaya des mouvements passifs assez étendus surtout en flexion et en rotation. La rotation faisait entendre un craquement. On conseilla au malade de marchei avec des béquilles. ”

“ Les troubles de sensibilité persistent comme au premier jour, sans atrophie sensible. Ce qui domine, c’est la difficulté de la marche. La paralysie du jambier antérieur et des péroniers empêche la flexion du pied sur la jambe, de soi le que. pendant la marche, les orteils ne quittent pas le sol, tandis que le talon se relève normalement. G... steppe en marchant,
traîne la pointe du pied et fait effort des muscles de la cuisse pour soulever la jambe et porter le pied en avant. ”