Gilbert-Hector-François Pignet

“ Entre les récidives qui survien-rnent à plusieurs mois ou plusieurs années d’intervalle et celles qui reviennent à chaque instant, comme dans les luxations habituelles, que nous n’envisageons pas pour l’instant, la différence est grande. On peut se féliciter d’une luxation qui ne se reproduit qu’à de très longs intervalles: elle ne constitue pour le sujet qu’un accidentet non une infirmité. ”

“ Le mode de reproduction de la luxation doit être pris en considération ; moins la luxation exigera de force extérieure au sujet, c’est-à-dire de traumastisme, plus il faudra être pessimiste : la luxation récidivante spontanée s’établit lentement ; etil n’y aura plusguère d’obstacles au déplacement incessamment renouvelé de la rotule, quand le quadriceps suffira à la produire. ”

“ La profession ou les tendances générales du sujet paraissent intervenir davantage chez l’homme ; il s’agit le plus souvent de soldats ou de sportmen : sol-dats se luxant la rotule pendant Fexercice à la caserne, sportmen surpris par leur luxation au cours d’un assaut d’escrime par exemple, ou enfants surpris au cours de leurs jeux. ”

“ Dans la plupart des observations que nous rapportons, la luxation de la rotule par contraction musculaire se produit au cours du passage de rextension à la flexion et de la flexion à Fextension. Dans deux cas seulement, cenx de Roux et de Guérin, la luxation est produite par la contraction du quadriceps, le membre restant étendu.
Nous venons de voir la part active, la seule active, que prend le quadriceps dans le déplacement de la rotule au dehors. ”

“ G’est qu’il semble que la luxation habituelle ne soit souventque la conséquence d’une luxation récidivante, surtout si celle-ci a commencé à se produire dans le jeune âge.
Aux lésions ligamenteuses ou capsulaires qui sem-blaient prédominer dans la luxation récidivante, vien-nent s’ajouter des lésions surtout squelettiques.
Le condyle externe est assez fréquemment altéré ; il est moins gros que normalement ; la crête, saillante d’ordinaire, qui sépare son versant trochléaire de son versant externe, est émoussée, atténuée, à peine per-ceptible. ”

“ Elle n’est pas plus cmobile que sa congénère, et le membre étant étendu, il est impossible, non seulement de la luxer, mais même de lui faire subir un déplacement plus considérable que celui dont elle est susceptible à l’autre genou ou sur un sujet sain. Les ligaments ne sont donc pas relâchés. Les men-surations pratiquées à la saillie du mollet et à la cuisse à 3,io et 18 centimètres au-dessus de la rotule révèlent en ces trois points une atrophie musculaire de i centi-mètre, trace de l’hydarthrose ancienne.
Examen de la luxation. ”

“ Lorsque dans le phénomène de la marche le pied posté-rieur quitte le sol, le genou se fléchit légèrement, de telle sorte que la jambe fasse avec la cuisse un angle d’environ i35 degrés. Ge degré de flexion est suffîsant pour que la luxation se produise, et lorsque le membre s’étend la rotule reprend sa place. II y a donc à chaque pas, dans la marche comme dans la course, luxation immédiatement suivie de réduction. ”

“ Ce qu’il peut alors arriver de plus heureux au sujet, c’est ce qui est arrivé à la malade de Castara, (dont nous rapportons l’observation) , c’est que le degré de la nouvelle luxation soit moindre : après avoir eu la première fois un retournement complet de dedans en dehors de sa rotule, la récidive n’aété qu’une luxation incomplète externe ; c’est la forme régressive des luxations récidivantes de la rotule. En règle générale, c’est plutôt à une forme progressive que l’on a affaire ; cbaque nouvelle luxation est d’un degré plus avancé que la précédente. ”

“ L enfant peut marcher parfaitement sans que la rotule seluxe. La cuisse est encore unpeu moins forte que l’autre mais les mouvéments d’extension et de flexion sont les mêmes des deux côtés. La rotule gauche conserve sa position et on ne peut pas la déplacer davantage que celle
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du côté opposé. La marche ordinaire est absolument nor-male et l’enfant ne porte plus le pied en dedans. ”

“ Si maintenant le malade cherche à étendre la jambe, on voit la rotule quitter peu à peu la face externe du genou, faire progressivement l'ascension du condjle et reprendre sa place au niveau de la poulie fémorale. ”

“ Le plus souvent, venons-nous de dire, la luxation se prodüit au cours du mouvement de flexion active ou passive, cela résulte de notions physiologiques nor-males, résumées dans notre chapitre « Etiologie et Mécanisme »,où nous voyons la rotule, située d’abord en dedans de l’axe de la trochlée, se déplacer progres-sivement pour venir endehors de lui. ”

“ Le malade étant couché, la jambe fléchie sur la cuisse, si l’on détache le talon du plan du lit, l’extension volontaire qu’on lui commande alors, commencée, s’arrête aux envi-rons d’un angle de .4.0 deg-rés et ne peut être complétée qu’en redonnant à lajambe un appui.
Le malade debout ne se baisse qu’avec précaution; au cours de ce mouvement, il lui arrive quelquefois de tomber sur son séant ; en position accroupie, il ne peut se relever la qu’à la condition de prendre appui sur les objets environ-nants ou d’appuyer ses mains sur ses genoux, c’est-à-dire, de grimper, le long de ses jambes. ”

“ Ce qu’il importe de déterminer uLilement, c’est moins l'existence de la luxation en elle-même que les circonstances étiologiques qui l’ont préparée, les causes qui l’ont fait apparaître, les conditions actuelles de sa reproduction, l’ensemble des lésions locales qui se sont établies avant, pendant, ou après elle, et l’état fonctionnel du membre. ”

“ A l’âge de quatorze ans, la malade tit une chute : elle dit nettement s’être tordu la jambe et etre ensuite tombée sur cette jambe repliée sous elle. Elle ne put pas se relever. En portant la main à son genou, elle constata que le rotule (l’os du genou, comme elle l’appelle) avait quitté sa position normale et faisait une saillie volumineuse en dehors. Elle Eaccrocha avec ses doigts et par un vigoureux effort de traction le déplacement se réduisit. Gette réduction s ac-compagna d une douleur violente etd un craquement. ”

“ Le traumatisme externe proprement dit, c’est-à-dire la force traumatisante venant heurter la rotule ou la rotule venant se heurter comme un obstacle, est le plus souvent à Forigine des luxations récidivantes. II est rare que, pour les premières récidives la contraction musculaire suffise, les premières récidives peuvent être considérées comme de véritables luxations itératives de la rotule, les luxations anténeures n ayant encore qu'un rôle prédisposant minime. ”

“ Lorsque l’enfant est couchée et qu’elle contracte le quadriceps ou cherche à élever le talon au-dessus du lit, la rotule se luxe aussitôt en dehors, complè-tement; c est le vaste externe qui produit cette action. Lorsque l’enfant plie le genou prudemment, la rotule reste en place jusqu’à la tlexion maximum qui est normale et elle ne quitte ses rapports que lorsque lenfant a de nou-veau étendu la jambe. ”

“ Plus tard cependant, les luxations, exigeant moins de violence pour se reproduire, présentent aussi moins de symp-tômes ; elles prennent le caractère de luxations spon-tanées : un arrêt demouvement commencé, une cbute, une douleur un peu vive, le malade réduit sa luxation ou celle-ci se réduit spontanément et c’est tout. Pas d’hydarthrose, d’où pas d’impotence consécutive.
Qu’observons-nous dans l'intervalle des récidives? ”

“ Si le mouvement a suivi déjà une certaine excursion avantque surviennent les contractions'du vaste externe, cel-les-ci, quelque énergiques qu’ellessoient, nepeuvent luxer la rotule, et la flexion s’achève sans accident. Malgré son habitude des mouvements qu’il faut exécuter, la malade est quelquefois surprise J3ar sa luxation, ce qui fait qu’elle a perdu toute confiance dans sa jambe et qu’elle ne peut nimarcher vite, ni descendre les escaliers, ni surtout courir. Si elle monte lentement un escalier, la luxation ne se pro-duit généralement pas. ”

“ Voyons d’abord comment se comporte la rotule à l’état normal dans les mouvements de rarticulation du genou. Ses mouvements sont tous passifs.
La jambe étant en extension sur la cuisse et le mem-bre au repos sur un plan qui le soutienne, la situation de la rotule est la suivante : La rotule est presque en totalité située au-dessus de la trochlée, dans le creux sus-condylien ou sus-trochléaire ; son bord interne très saillant et très épais recouvre la lèvre interne de la trochlée, qui ne devient perceptible qu’en refoulant la rotule en dehors ”

“ « Longue incision ouvrant le genou en dedans de la rotule, du tendon rotulien et du droit antérieur et mettant à nu le condyle interne ; évide-ment de ce condyle à l'aide du ciseau et du maillet, de façon à creuser dans sa substance, en empiétant même un peu sur le cartilage, une fosse profonde dans la-qiielle on loge la rotule ; suture perdue au catgut du tendon droit antérieur, des tissus fibreux périrotuliens et du ligament rotulien avec les tissus hbreux de la ré-gion interne du genou. Drain pénétrant dans l’angle inférieur de la plaie. Suture superficielle et profonde au crin.» ”

“ On constata à ce moment que, outre le gonflement du
g-enou, la rotule se plaçait d’elle-même sur le côté du con-dyle externe du fémur, soit dans la marche, soit par une simple contraction du triceps.
C’est une jeune fïlle rousse, pas anémique, à muscula-ture remarquable, sans autre anomalie que celle de son g-enou g-auche qui est légèrement cagneux. La jambe et la cuisse du même côté sont plus faibles que du côté opposé, quoique la musculature soit bien développée. Au repos, il n’yarien d’anormal. ”

“ Bloxham montre un enfant de dix ans avec une luxa-tion de la rotule qui remonte à cinq ans. Pas de douleur seulement un léger sentiment de faiblesse. La luxation se produit chaque fois que le genou fléchit, la réduction se faisant dans Lextension. ”

“ A l'examen, on constate rexistence d une luxàtion très nette de la rotule sur le côté externe du condyle fémoral. Gette luxation peut être réduite très facilement. Après une immobilisation de peu de durée, la guérison survint et le malade put reprendre son service. ”

“ Gette inci-sion intéresse dans sa partie supérieure la peau seule, et permet de chercher l’aponévrose latérale de la rotule, qu'on trouve déchirée comme on s’y attendait sur une vaste étendue ; quelques tractus fibreux éloignés, comme des dents de rateau, maintiennent seul la continuité. On avive les deux bords de la déchirure et on fait au catgut une forte suture de contention àpoints coupés et une, continue, moins forte, en surjet, sur les bords des lèvres aponévrotiques. La rotule se trouve ainsi fixée en position normale. ”

“ Ici le plus ordinairement on a aftaire à une récidive survenant après une première luxation d’origine Irau-matique.
Que se passe-t-il au moment où se faitla récidive et comment se fait-elle? Lors des premières récidives, les phénomènes locaux sont généralement assez sérieux ; l’allure est plutôt celle d’une luxation trauma-tique. Nous voyons en etfet qu’elle nécessite pour se produire des actes violents tels que chute, choc, con-traction musculaire combinéeà un mouvement de tor-
sion de la jambe, glissade, etc. ”

“ Au moment où se produit la luxation, le sujet ressent une douleur vive, subite qui le ferait s'arrêter si la production de la luxation ne l’avait déjà rendu impotent. Cette impo-tence immédiate jointe à la douleur, amène souventla chute du sujet avec une attitude vicieuse en rapport avec le type de laluxation produite. ”

“ Le sujet étant maigre, l’examen des extrémité osseuses est relative-ment facile, et l'on peut d’emblée constater que le plateau tibial est sain. Le condyle interne du fémur n’est pas non plus modifié. Les lésions portent exclusivement sur la rotule et le condyle externe. Ge dernier est moins voiu-mineux que du côté sain. ”

“ La partie supérieure de l’incision conduit sur la face externe de la bourse séreuse, sous le quadriceps, intacte, tandis que plus bas on a quelque peine à laisser intacte la capsule articulaire, intimément accolée à la face profonde du muscle et qui cède sur une étendue de quelques millimètres. En attendant la fin de l’opéra-tion, pour faire l’hémostase détinitive, on fixe dans la plaie par un point de suture une éponge fine, exprimée dans le sublimé à i pour 100. ”

“ La marche en ter-rain plat se fait assez bien ; dans ce cas, la flexion de la jambe est minima et la rotule ne dépasse pas la lèvre Lrochléenne. II n’en est plus de même quand il faut monter ou descendre des escaliers : ici, à chaque j^as se produit la luxation, aussi est-ce dans ces circonstances que les chutes sont les plus fréquentes. Certains mou-vements sont extrêmement difficiles, tels que l’acte de se mettre en position accroupie ; assez souvent le ma-lade, entraîné en arrière par le poids de son corps, tombe assis. ”

“ Enfin, nous aurons terminé avec les lésions du fémur quand nous aurons dit que la gouttière tro-chléenne peut être plus ou moins effacée, partiellement comblée.
La rotule peut, quoique exceptionnellement, être malade pour son compte. La face articulaire, ordi-nairement bombée, peut s’user par frottement sur le condyle externe. Dans le cas de Labanowski et Gui-chemerre, au contraire, la face articulaire de cet os était le siège de productions ostéophytiques qui, le surélevant, lui permettaient plus facilement de se luxer.
Enfin, on a observé une fois dans les luxations habi-
—. ”

“ OBSERVATION XVI (Itard, dans thèse Ghevrier.)
Un enfant de douze ans, d'une constitution faible et déli-cate se luxe la rotule droite en dehors en s'exerçant k l’escrime; au moment où cet os abandonna sa place, le malade sentit un craquement pareil k celui d'une dent qu’on arrache ; la douleur lui fît porter la main à son genou, il perdit réquilibre et tomba. L’enfant réduisitla luxation lui-même, fut porté dans son lit d’où il ne sortit qu'au bout de ”