Michel Maitrejean

“ La rareté des luxations traumatiques de la hanche chez l’enfant ; le fait que très souvent, on se trouve appelé à traiter une luxation déjà ancienne ; les diffi-cultés que rencontre alors la réduction non sanglante ; son échec fréquent, obligeant presque toujours le chi-rurgien, en face d’une infirmité grave, à pratiquer une intervention sanglante ”

“ Lorsqu’on le soutient de-bout, on constate que la cuisse est en flexion adduction et rotation interne. On constate de plus que la fesse du côté malade fait une saillie plus considérable que du côté sain. La palpation, douloùreuse, montre une dépres-sion anormale au niveau de la cavité cotyloïde, et, immé-diatement en arrière et au-dessous d’ellé, un relief osseux qui paraît-être la tête fémorale. En avant de cetté saillie osseuse, le trochantèr fait sentir son relief. ”

“ On l’incise et on tombe sur la tête articulaire revêtue partout de son cartilage normal et ayant conservé partout son aspect lisse et poli ; elle etait un peu aplatie du côté de Fos iliaque, mais sans autre lésion d’usure ou d’arthrite. Le ligament rond distendu existe encore ; le col du fémur est un peu moins incurvé qu’à l’état nor-mal ; le grand trochanter est un peu plus convexe en dehors. La câvité cotyloïde est en partie comblée par des masses fibreuses résistantes. On essaya alors la réduction par la traction, abduction èt rotation en dehors. ”

“ Dans les luxations antérieures, le membre est en abduction et rotation externe, en flexion dans la variété obturatrice, en extension dans la variété pubienne. La tête fémorale est sentie devant le trou ovale ou le pubis. Le raccourcissement semble com-mun aux deux formes.
Dans toutes ces luxations rimpotence fonctionnelle n’est pas aussi absolue que dans une fracture. Sans doute le malade nè peut ni se relever ni màrcher, mais on peut presque toujours obtenir de lui quelques mou-vements actifs, et très rapidement il peut faire quel-ques pas en boitant. ”

“ Lorsque le sujet se tient debout il appuie principalement sur le membre droit, il porte le pied gauche en équinisme pour corriger le rac-courcissement. Scoliose iombaire de compensation. Pas de déhanchement dans la marche. L’adduction est normale, mais l’abduction est extrêmement limitée. La flexion ne peut dépasser l’angle droit. L’extension est normale, la rotation en dedarts un peu limitée, la rotation en dehors très limitéé.
A part le raccourcissement, le fonctionnement de ïa hanche luxée est très satistàisant et le sujet, pas plus que les parents, ne désirent une opération. ”

“ Le raccourcissement est variable, c’est dans l’iliaque, qu’il est le plus cônsidérable. Le raccour-cissement réel est augmenté par l’attitude du membre en àdduction et flexiori, A la palpation on sent la tête fémorale dans la fossé iliaque, et le sommet du tro-chanter au-dessus de la ligne de R.N. Dans les luxatioris postérieures, l’abduction, la rotation ex-
terne, sont impossibles, la flexion est très limitée. ”

“ On provoque d’abord la rupture des tendons adducteurs en araenant progressivement la cuisse en ahduction forcée. De grands mouvements dans tous les sens achèvent d’assouplir les résistances fibreuses. La tête fémorale est alors amenée par flexion et abduction au contact du cotyle dônt une main rétro-trochantérienne lui fait fran-chir le rebord. Le membre est immobilisé dans un appa-reil plâtré en légère abduction. L’appareil est enlevé le 5 mars. L’enfant a immédiatement souffert, son membre s’est prdgressivement placé en adduction et la luxation s’est reproduite. ”

“ Vigoureux jeune homme, aide jardinier. Jambe droite raecourcie de deux travers de doigt., adduction et rotation du fémur en dedans. Cuisse vigoureuse, mais plus faible que la gauche. La tête du fémur est en position iliaque externe, mais peut sè déplacer dans la flexion de la cuisse, en sorte que le malade s’assied comme tout le monde. II ne peut cepen-dant pas s’accroupir pour travailler.
II persiste donc une luxation incomplète en arrière. ”

“ Contre rinfirmité parfois si grave que présente un enfant atteint d’une luxation irréductible de la han-che, l’intervention idéale, au moins en théorie, est la reposition sanglante. A côté d’elle les autres interven-tions — résection et ostéotomie — ne sont que des palliatifs qui, dans oertains cas, peuvent être seuls indiqués ou seuls possibies, et peuvent ameliorer con-sidérablement l’état du malade, mais ne peuvent pré-tendre aux résultats qu’on est en droit d’espérer d’une reposition sanglante. ”

“ Elles le sont encore trop, et nous croyons que dans lamajorité des cas l’erreur aurait pu être évitée. Mais la luxation traumatique est une lésion extrême-ment rare que bien peu de médecins ont l’occasion d’observer; on n’y pense pas systématiquement en présence d’un traumatisme de la hanche et on se con-tente du diagnostic de contusion.
C’est en effet presque toujours avec une simple con-tusion qu’on a confondu la lujxation de la hanche. L’erreur est assez facile à éviter, malgré l’enflure, si on pratique un examen minutieux. ”

“ La réduction par les méthodes ordinaires ne réussissant pas, le 6 novembre 1889, on pratique la réduction sanglante. Incision de la réSection de la han-Che. La tête saine est dans une nouvelle capsule. Aussi-tôt que les muscles. trochantériens ont été sectionnés, on obtient facilement la réduction. La cavité cotyloïde est un peu plus petite que la tête dont elle ne recouvre pas tout le cartilage. On allonge les adducteurs rétractés par des mouvements forcés. Pas de sutures, pas de drains. La tête n’a pas grande tendance à abandonner la cavité cotyloïde. Pansement et extension continue. ”

“ L’incision de Langenbeck a été la plus employée, elle a le grand inconvénient de ne donner qu’un jour très insuffisant sur la capsüle et ne permet que diffî-cilement parfois, ou rend impossible, le nettoyage du cotyle. Ghez l’adulte c’est elle qui a donné le plus d’échecs. ”

“ Dans la marche, boi-terie accentuée ; le pied droit repose èn équinisme, avec forte adduction. Dans la station debout, grosse saillie du trochanter, Signè de Trendelenburg. Dans le décubi-tus dorsal : adduction telle que l’axe du corps passe par le milieu de la rptule ; rotation interne telle que le pied repose par son bord interne et que la rotule regarde pres-que directement en dedans. Daris le décubitus ventral, aplatissemeht et élargissement de la fesse droite avec saillie du trochanter dans la partie supéro-externe de la fesse, saillie que l’on remarque aussi dans le décubitus dorsal. ”

“ La tête ne bouge pas dans les môuvements de rotation. On constate alors qu’on â seu-lement sous les yeux la partie supérieure de la tête et du col, séparée par une fracture longittidinale. On en-lève ce fragment et on voit alors que le reste de la tête a brisé par son bord tranchant la partie postérieure *et supérieure du rebord cotyloïdien et est luxé dans la fosse iliaque. Après avoir abattu le rebord aigu de la tête, on essaie la réduction; d’abord empêchée par la résistance des adducteurs, elle finit néanmoins par être
pbtenue, grâce à une forte flexion et adduction. ”

“ Opération par Mikulicz, Incision au-dessus du trochanter qui est lui-même détaché au ciseau. La tête est à côté et en arrière du trochanter, fixée par des adhérences ; il y a, en plus de la luxation, nn décol-lement épiphysaire. On libère la tête des adhérences, on nettoie la cavité cotyloïde et on remet la tête en place par une forte rotation du membre en dehors. Héunion du trochanter par des fils d’argent. Suture de la partie moyenne de- la plaie. Pansemenr, immobilisation en extension et forte rotation externe. ”

“ Enfin dans de nombreux cas Ü est utile d’y joindre l’extension continue.
Ces réductions tardives réussissent beaucoup plus souvent que chez l’adulte, elles sont plus faciles, don-nent des résultats bien mpilleurs. Presque toujours c’est un retour parfait des fonctions articulaires. Chez l’adulte, au contraire, et même après une réduction de luxation réçente, on observe souvent une limitation très grande des mouvements, l’existence de douleurs qui après s’être atténuées dans les premiers mois ou même les premières années qui suivent la réduction, réapparaisent et s’accentuent avec l’âge. ”

“ Raccourcissement réel à gauche de 5 %i. Le membre inférieur est en flexion et rotation interne. A cause d’une forte enflure de la fesse gauche, on ne sent la tête qu’indistinctement. A chaque mouvement, erépitation très forte ; le membre est bien dans. la posi-tion typique de la luxation, mais il n’est pas si mobile qu’habituellement.
19 décembre 1884. — Incision de Langenbeck, section du trochanter au ciseau. ”

“ Suture de la capsule et d’une moitié de la plaie. Bândage à traction continue en forte abduc-tion. Après 3 semaines, le malade quitte le lit. L’abduc-tion et la rotation en debors passives sont gênées. L’ex-tension active est bonne. Le malade sort au bout de trois mois, marchant avec un bâton. Quand il se présente de nouveau, deux semaines et demie plus tard, la luxation s’était reproduite, sans nouveau traumatisme.
Quelques ùiois plus tard, Gibney fit dans la cicatrice une nouvelle incision, trouva la tête complatement luxée, creusa la cavité cotyloïde et replaça la tête. ”

“ Dans presque chaque observation détaillée, nous trouvons des difîérences très nettes dans les lésions, différences qui s’expliquent en partie par l’âge très variable de cès luxations, mais aussi par leurs varié-tés anatomiques, et pour une même variété par les différences dans le mécanisme et l’intensité du trau-matisme. ”

“ Ges deux observations nous montrent des luxations anciennes assez bien tolérées et dans les deux cas en raison de l’âge de la luxation on n’a pas envisagé d’intervention sanglante. La reposition sanglante eût d’ailleurs été impossible et ni la résection ni l’ostéo-tomie n’étaient indiquées. ”

“ Dans l’autre, c’ést un renver-sement en dedans du rebord postéro-inférieur ,du sourcil cartilagineux qui semble avoir empeche la réduction non sanglante, essayée quinze jours après l’accident.
L’irréductibilité peut être due à d’autres obstacles, le plus souvent d’origine capsùlaire, beaucoup plus rarement d’origine musculaire. Ges faits ont ete bien étudiés chez l’adulte, mais ils sont exceptionnels. ”

“ Dans un deuxième temps, on replacera la tête par les manoeuvres indiquées à propos des luxations récentes.
£,e traitement consécutif est moins simple que pour une luxation récente.
L’immobilisation dans un plâtre est presque tou-jours nécessaire. C’est au chirurgien à en fixer la durée, en se guidant sur l’âge du sujet, l’ancienneté
de ïa luxation et les constatations faites au cours des manoeuvres de réduction. ”

“ Longtemps la profondeur de l’articulation fit hésiter les chirurgiens et alors que dès le début du xix* siècle on pratiquait la reposition sanglante dans les luxa-tions du pouce ou de l’épaule, ce n’est qu’en 1873 que Volkmann fit la première arthrotomie qu’il dut d’ail-
leurs terminer par une résection. ”

“ Tête mobile et déformée, pouvant être ^amenée jusqu’au cotyle, mais n’y restant pas par suite de l’atrophie du sourcil cotyloïdien. Raccourçissement : 5 %n.
L’opérateur sectionne tous les muscles qui s inserent au grand et au petit trochanter, ainsi qu’à la partie supé-rieure de la ligne âpre du fémur ; puis il crée à la gouge et au maillet dans l’os iliaque, au voisinage immédiat de TE. I. A. I., une excavation artificielle dans laquelle il place la tête du fémur débarrassée de quelques ostéo-phytes. ”

“ Mouve-ments de flexion indolents d’une amplitude de 20° envi-ron. Abduction et adduction à peu près nulles. Rotation nulle. Raccourcissement de la cuisse : 4 cm. La marche se fait assez mal, gênée surtout par le raccourcissement et par l’appréhension, à la sortie du plâtre.
Le 10 janvier 1924, les parents nous écrivent que là jambe droite est de 3 cm. plus çourte que l’autre. Le malade marche en équinisme. II neut porter la jambe plus haut que sur l’autre genou. II tourne facilefnent son pied de n’importe quel côté, mais mieux en dedans. II l’écarte facilement. ”

“ II faut donc s’adresser aux cas traités par la mé-thôde sanglante pour rechercher ces luxations irré-ductibles. Parmi ces observations nous éliminons celles où les tentatives de réduction ont été trop tar-dives, ainsi que celles où une lésion osseuse (fracture ou décollement épiphysaire) suffisait à expliquer cette irréductibilité.
WÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊ
En fait, les deux observations de Roux (XXXII, XXX) nous paraissent être les seuls cas d’irréductibi-lité primitive que nous puissions affirmer, malgrè quc les tentatives de réduction aient été faités assez tar-divement. ”

“ Le 5 février, on constate une luxation ischiati-que, avec fort raccourcissement et grosse enflure de la fesse. Réduction facile sous anesthésie. Le 13, l’enfant marche sans s’appuyer et rentre chez elle. ”

“ Le 10 juillet, Fenfant sort ; pïaies en ^ranulations ; elle marche sans boîter. Six à huit semaines plus tard, fistule de la plaie antérieure qui donna longtemps.
Dans Fété 1898, grattage de la fistule avec ablation de quelques séquestres, Après dix semaines, Fenfant fut renvoyë avec un soulier à semelle surélevée. ”