Marcel Enjalbert

“ A l’état de veille, les muscles sont à l’état de contracture ; contracture amenée par un réflexe dont le point de départ est la douleur capsulaire. Ils maintiennent et immobilisent la hanche, ce qui calme la douleur. Lorsque le malade s’endort, les muscles se relâchent sous l’influence du sommeil et le moindre mouvement du membre sous l’influence de la pesanteur, et un changement de position du malade, déterminera d’après Lorentz le plissement de la synoviale, la douleur et le réflexe musculaire qui en sont la conséquence. ”

“ Les appareils orthopédiques doivent être considérés comme adjuvants utiles de l’extension continue : leur rôle le plus important, sans contredit, c’est de permettre au malade de marcher, tout en continuant d’exercer sur le membre dévié une action efficace, c’est de lui permettre de vivre au grand air, de pouvoir lutter et réagir ainsi contre l’infection bacillaire, dont l’arthrite coxo-fémorale est une manifestation locale. ”

“ On a cherché à faire à chacun de ces procédés deux parts bien distinctes, en donnant à l’ostéotomie les cas où l’ankylose est complète et au redressement, ceux où la mobilité articulaire reste importante. Mais le partage est difficile à faire de cette façon et, d’ailleurs, les cas où la motilité est le mieux conservée, ne sont pas toujours ceux où le redressement est le plus aisé. Parfois, une déformation relativement faible, dans une hanche assez mobile, résiste beaucoup plus au redressement qu’une déformation plus accentuée dans une hanche presque rigide. ”

“ Sans doute, nous ne voulons pas recommander le massage et la mobilisation précoce dans les hanches atteintes d'arthrite tuberculeuse. L’immobilisation prolongée très longtemps, est le seul moyen d’éviter des rechutes. Cependant, en présence d’une articulation où le processus tuberculeux est complètement éteint depuis très longtemps, et où il ne s’agit plus que de rétractions fibreuses, on n’a pas le droit de se priver des ressources qu’offrent le massage, la mobilisation et les exercices d’assouplissement faits avec prudence et douceur. ”

“ Le raccourcissement fonctionnel est mesuré par la différence de niveau des talons. Il n'est pas autre chose que la réunion des deux raccourcissements, réel et apparent; trois éléments rentrent dans sa constitution : l’attitude, l’atrophie, la luxation. Parmi les attitudes, la flexion est corrigée par un mouvement de bascule du bassin. Elle ne produit pas, par elle-même, de raccourcissement fonctionnel, au moins dans les cas où elle n’est pas trop exagérée. La rotation interne est peu
importante ”

“ Les méthodes intertrochan-térienne de Rhéa Barton et de Maisonneuve dans lesquelles le trait de section passe au-dessus du petit trochanter, laissent persister l’énorme résistance musculaire provenant de la rétraction du puissant fléchisseur de la cuisse sur le bassin, le psoas-iliaque. De plus, entre les deux trochanters, on trouve un os beaucoup plus large, et on ne peut l’attaquer par sa ligne âpre qui est trop en arrière; on est exposé à de notables difficultés et à la production de grosses esquilles, parce qu’on est obligé de couper obliquement la base du col fémoral. ”

“ L'articulation, le trochanter sont douloureux à la pression même au lit, et le patient se couche sur le côté sain. La jambe malade se place au-dessus et en avant de l’autre ; la hanche se fléchit fortement, et, en même temps que cette déformation devient définitive, le pied se tourne en dedans.
Les formes de coxalgie avec douleurs aiguës sont rares ; il en est de même des cas d’adduction précoce.
Ces attitudes vicieuses que nous venons d’étudier sont peu dangereuses au début; il est facile de luttei contre elles. ”

“ Dès lors, les muscles fessiers, abducteurs de la cuisse, sont relâchés parce que leurs extrémités fémorales sont rapprochées de leurs extrémités pelviennes. Les muscles pelvi-trochantériens sont distendus, tiraillés. Leur tonicité est augmentée. La pression que subit le bord cotyloïdien, acquiert une puissance nouvelle ; les fessiers sont inertes, l’action des adducteurs n’est plus annulée, le fémur est de plus en plus entraîné vers l’adduction par une attraction irrésistible. ”

“ Mais, lorsqu’on se trouve en présence d’une adduction déjà ancienne, qui est fixée dans une immobilité presque absolue/ personne ne serait en état de déployer une force assez considérable pour amener le redressement, d’un seul coup, encore moins peu à peu; l’aide le plus fort serait incapable de maintenir une articulation de la hanche déjà redressée par une traction sur un côté et une poussée sur l’autre, jusqu’à ce que l’appareil ait complètement séché.
D’après ce que nous venons d’exposer, la construction de l’appareil de Lorentz se comprend assez facilement. ”

“ Les faits qui rentrent dans ce chapitre sont disparates car on y trouve aussi bien des coxalgies ayant seulement quelques mois de durée que des coxalgies datant de plusieurs années ; mais deux caractères primordiaux leur sont communs : c’est que les attitudes vicieuses ne sont plus physiologiques mais anatomiques et que la coxalgie est encore en évolution.
Aux contractures du début ont fait suite des raideurs qui ne cèdent plus à l’anesthésie parce qu’elles sont dues à la rétraction des muscles et des tissus fibreux periarticulaires, à la déformation et au déplacement des os. ”

“ Il existe autour de l’articulation des rétractions fibreuses qu'il faut chercher à rompre. On y arrivera beaucoup plus facilement en imprimant à l'articulation des mouvements dans lesquels on ira pas trop à lutter contre la contracture des muscles fléchisseurs et adducteurs. On commence par porter la cuisse dans la flexion forcée, progressivement, sans violence. On lui imprime des mouvements d'adduction, d'abduction, et, lorsque cela est possible, de circumduction. Pendant ces manoeuvres, un aide tient le bassin de façon à assurer son immobilité. ”

“ Si on pousse, dit-il, une injection de liquide dans une articulation coxo-fémorale, on voit le fémur se soulever, se diriger dans le sens de la flexion et arriver ainsi à faire avec la paroi antérieure de l’abdomen, un angle de 60 degrés environ. Bien plus, la cuisse n’exécute pas seulement un mouvement de demi-flexion, elle se porte constamment dans l’abduction et la rotation externe. ”

“ Cela est bien démontré par les difficultés qu’on rencontre lorsqu’on cherche à apprécier la différence de longueur vraie qu’apporte à un membre sa correction par n'importe quelle méthode de redressement. Le changement de position du membre modifie tellement les points de repère que souvent les mensurations ne sont plus rigoureusement comparables. En tout cas, le raccourcissement dû à l’ostéotomie est peu de chose auprès de celui qui est dû à la coxalgie elle-même, et
surtout du raccourcissement fonctionnel qui est au fond le plus important à considérer. ”

“ D’autre part, l’ostéotomie laisse aussi persister un point noir dans les cas du moins, et chez les enfants c’est la règle, où l’ankylose est seulement fibreuse : c'est une tendance à la récidive résultant de ce que la tête fémorale conserve ses rapports anormaux avec le cotyle, d’où peut-être un retour de la déformation résultant de l’action du poids du corps sur les os ainsi maintenus en situation anormale. ”

“ Quand la mobilité est devenue parfaite, le membre est placé dans la position normale. Cette position doit se rapprocher le plus possible de l’extension complète; il faut y joindre un certain degré d'abduction. C'est surtout contre l’action des muscles adducteurs, qu’il faut lutter. La position en abduction, est d'ailleurs la position qui s’oppose le plus aux luxations spontanées de la coxalgie. ”

“ Nous ne sommes pas armés, nous ne pouvons pas lutter contre la diminution de longueur des os par troubles trophiques ; nous agirons difficilement contre l’ascension du grand trochanter. Les attitudes vicieuses et. en premier lieu, l’adduction, sont les causes de raccourcissement les plus intéressantes puisque nous pouvons agir sur elles.
Toute cette physiologie pathologique est dominée, ainsi que le traitement, par l’état dans lequel est restée l’articulation. ”

“ Les appareils orthopédiques corrigent les attitudes vicieuses des membres en agissant de deux façons différentes. Les uns, font de l'extension simple, exerçant sur le membre une traction dirigée suivant son axe. Les autres, véritables appareils redresseurs, sont capables de ramener le membre dévié, en bonne position ; grâce à une action lente et continue, ils se proposent, par des moyens mécaniques divers (traction élastique, ressorts, vis, etc.) de ramener par exemple le membre de la position de flexion à la position d’extençion ou de l’abduction à l’adduction. ”

“ OSTÉOTOMIE TRANSVERSALE
L'ostéotomie linéaire transversale est de toutes les opérations sanglantes, celle qui est sans contredit la plus bénigne et la plus inoffensive. Le traumatisme opératoire est ici réduit au minimum. La plaie des parties molles est insignifiante et la cicatrice qu'elle laisse est si minime qu’il faut souvent chercher pour la retrouver. Elle se réduit à une simple ponction au bistouri.
La technique opératoire est suffisamment connue pour que nous n’insistions pas à ce sujet. Une simple
ponction au bistouri conduit l’ostéotome jusqu’à l'os ”

“ Presque toujours les malades conservent la tendance à faire une attitude vicieuse déterminée contre laquelle il faut lutter pendant toute la durée du traitement. Lannelongue, tout en admettant qu’au début de la coxalgie, la position d’abduction est fréquente, fait remarquer qu’il est assez fréquent d’observer des malades, dans l’attitude d’adduction à une époque qui n’est pas très éloignée du début, à trois ou quatre mois par exemple. ”

“ Hoffa précisément, préconise un mode de redressement des attitudes vicieuses, basé simplement sur l’emploi unique de l’appareil de Hessing, auquel il fait subir quelques modifications. Pour redresser, par exemple, les attitudes de flexion, il réunit la ceinture pelvienne aux attelles à coulisse de la cuisse, au moyen d’une tringle qui porte une charnière au niveau de l’articulation coxo-fémorale. On donne au membre le degré maximum
maximum qu’il est possible d’atteindre, et, à l’aide d’une vis, on fixe le membre dans cette position. ”

“ A-t-on affaire à une contracture rebelle, il est alors avantageux de se contenter de soumettre la jambe contracturée seule à une traction sérieuse et soutenue, pendant que le tronc fait contre-extension par la position élevée donnée au bassin. On peut fléchir la jambe saine au maximum sur le pelvis et utiliser la cuisse comme poignée, pour redresser le bassin fortement incliné. ”

“ La déformation, adduction et rotation du pied en dehors s'expliquera très bien. Le nerf articulaire antérieur n’est qu'une bifurcation du nerf du pectiné, muscle qui est à la fois fléchisseur et adducteur de la cuisse et rotateur de la pointe du pied en dehors. ”

“ Voici comment il opère. Le malade est couché sur un appareil dit appareil de Scheimpflug qui comprend deux parties essentielles ; un support pour le bassin et une manivelle pour l’extension des deux jambes. La contrextension est produite par faction du support qui irait presser sur le périnée. Autour des articulations du cou-de-pied, on attache deux liens qui sont fixés d’autre part à la manivelle d’extension.
Si on tourne ces deux manivelles ensemble, les deux liens se tendent et exercent une forte traction sur la jambe. On augmente cette tension d’une manière lente et progressive. ”

“ Il faudra avant tout conserver ce qu’on a. L’extension continue la nuit, le port d’un appareil orthopédique correcteur pendant le jour, tels seront les moyens que nous emploierons. Si la lésion est bien ancienne, si le processus tuberculeux paraît bien éteint, de prudents exercices de massage et de gymnastique, pourront donner une amélioration à la longue.
Si la déformation est assez accentuée pour entraîner une gêne fonctionnelle sérieuse, elle doit être corrigée et la discussion s’ouvre entre le redressement forcé et l’ostéotomie sous trochantérienne. ”

“ Il faut d’autre part tenir compte de la gêne apportée par l’adduction aux actes de la copulation et de haccoucheinent. L’adduction est, avec la flexion, la position qui a le plus de tendance à augmenter secondairement sous l’influence de la surcharge par le poids du corps.
L'abduction légère est plus favorable à la marche et n'a pas les mêmes inconvénients que l'adduction au point de vue de la copulation et de l'accouchement. C’est pourquoi elle fait partie de la position que l’on cherche à donner aux coxalgiques pendantle traitement. ”

“ Le problème thérapeutique se trouve donc sans cesse compliqué par la crainte de déterminer une nouvelle poussée d’arthrite ou une généralisation tuberculeuse et il n’est pas douteux que dans ces circonstances, il faut se préoccuper avant tout de guérir l’arthrite. La correction des attitudes vicieuses, si désirable soit-elle, doit rester au second plan, et on ne peut chercher à l’obtenir que par des moyens incapables d’influencer d’une manière grave l’évolution de la maladie première. ”