Pierre Berthet

“ Il faut alors recourir à la ténotomie des muscles faisant obstacle au redressement et que l'on sent facilement tendus comme des cordes au-dessous des téguments.
Disons cependant que dans bien des cas cette rigidité n'est pas absolue. En effet, si, avant de faire la ténotomie, on prend la peine de faire le massage des muscles avec le
talon de la main en même temps qu'on tend à rétablir l'extension normale du fémur, on arrive souvent, au bout de quelques minutes, à obtenir une notable amélioration de la position du membre. ”

“ Si, comme on le voit par cette observation, il est parfois préjudiciable de s'opposer à l'ankylose par la traction, même dans les cas indolents, le principal reproche qu'on puisse faire à ce traitement dans des circonstances analogues, c'est de retarder la guérison. Mais, une pratique bien plus dangereuse, c'est celle qui consiste à faire de la mobilisation forcée, pour rendre rapidement à l'articulation les mouvements qu'elle a perdus. ”

“ Quant à la douleur, nous prétendons que dans l'immense majorité des cas, elle résulte non du simple contact, mais bien des mouvements. Pourquoi donc l'articulation de la hanche se séparerait- elle ainsi des autres au point de vue de la production de ce phénomène? Qui 'donc a proposé d'étirer les ostéo-arthrites du genou, du coude ou de l'épaule, sinon pour les amener en bonne position ? Ne voyons- nous pas que, dans ces affections, l'immobilisation seule calme la douleur. Pourquoi n'en serait-il pas de même à la hanche ? ”

“ La traction peut avoir du bon, en ce sens qu'elle maintient la jambe droite et tendue, chose que ne fait pas toujours le bandage silicaté ; car, s'il est trop serré, la circulation du sang ne se fait plus, et s'il est lâche, la jambe se contracte, se replie en tassant le coton pour se faire une place à sa fantaisie. ”

“ La traction n'agit donc qu'en produisant une immobilisation ; mais une immobilisation imparfaite, laissant bien souvent persister la douleur.
Cette différence nous paraît être d'un grand poids dans le choix d'un traitement; car il est un grand principe que nous avons souvent entendu émette par le professeur Ollier aussi bien que par un autre de nos chefs dans les hôpitaux, le regretté Daniel Mollière : c'est que, chaque fois qu'un traitement fait souffrir le malade, il a une contre, indication, ou est mal appliqué ”

“ Le second, au contraire, reste immobile, couché sur le côté, évitant avec soin le moindre mouvement, qui retentit douloureusement dant son articulation malade ; tous ses muscles sont pour ainsi dire en arrêt, fixant le membre dans une position constante, celle où la douleur est la moins ressentie ; il a le facies anxieux, il est amaigri, sans appétit, sans sommeil.
Certainement ces malades ont la même affection ; mais, des différences si grandes dans des manifestations, impliquent bien quelque différence dans le traitement. ”

“ Elle était la conséquence des idées erronées qui faisaient considérer à Bonnet et à ses contemporains l'ankylose comme la lésion prédominante de la coxalgie. Cette erreur est d'ailleurs facile à expliquer si l'on considère que tous les coxalgiques ayant des douleurs ne remuent pas leur membre malade. Mais cela, non à cause d'une ankylose ; mais simplement à cause de la " souffrance. En effet, l'anesthésie suffit la plupart du temps à faire reparaître les mouvements. ”

“ Elle a aussi son utilité pour prévenir la formation des abcès, quand le malade est pâle et anémié, quand l'état général, même sans être absolument mauvais, laisse à désirer, et surtout quand, malgré plusieurs silicates successifs, la douleur persiste à la pression sur la plante du pied ou reparaît dès que le bandage est enlevé et lorsqu'elle apparaît à la pression sur des points limités et constants au voisinage de l'articulation et au niveau desquels on sent de l'empâtement. ”

“ Dans la pratique hospitalière, les gouttières passent d'un malade à un autre, comme les autres appareils, ce qui n'en nécessite pas un nombre exagéré. Avant de renvoyer les malades chez eux, on leur fait un bon bandage silicaté qui, plusieurs fois renouvelé, suffit cependant pour les conduire, plus lentement peut-être mais en définitive cependant, à la guérison. ”

“ Ce qui nous les a fait choisir plutôt que d'autres, c'est qu'elles signalent aussi les inconvénients résultant des imperfections de construction du bandage. Nous avons insisté assez longuement, au chapitre de l'immobilisation, sur les conditions de pression et de coaptation, pour qu'il soit inutile d'y revenir. Quant à la proposition émise par notre second malade, de faire durcir le bandage dans une carcasse métallique, nous la réalisons aussi en le faisant sécher dans le lit-gouttière et en y incorporant des attelles de bois ou de tôle. ”

“ Le malade se couche sur le chariot, le fait marcher en actionnant la manivelle avec le pied de la jambe malade. Cet appareil, grâce aux dispositions du lit placé sur le chariot, a aussi pour but de redresser la scoliose concomitante. Nous avons vu à ce propos à l'institut orthopédique du Dr Pravaz de magnifiques moulages ; nous regrettons de ne pouvoir les reproduire, ce serait sortir de notre sujet.
L'un de nos malades, médecin lui-même, a imaginé d'employer à cet effet un instrument d'un usage bien plus courant, le tricycle. ”

“ C'est dans ces cas que la traction continue peut être appliquée, à condition de ne pas avoir une durée trop prolongée ; car même alors elle peut exposer le malade à des troubles de la santé générale. Souvent, il est préférable de recourir à des appareils orthopédiques permettant la marche. Mais, dans la majorité de ces cas eux-mêmes, on arrive encore plus rapidement à la guérison par le redressement immédiat, avec ou sans anesthésie, et suivi d'un bandage sili-caté. ”

“ Le bandage silicaté seul rend de grands services, mais il trouve un puissant adjuvant dans la grande gouttière ou lit-gouttière. Cet appareil répond à toutes les indications de la coxalgie ; il peut à la rigueur remplacer le silicate ; mais surtout, il le complète dans bien des cas. Il provient d'un heureux perfectionnement apporté, il y a près de trente ans, à la grande gouttière de Bonnet par le professeur Ollier. ”

“ Il y a des malades et non des maladies, et jamais un malade ne ressemble exactement à un autre. C'est pourquoi un système thérapeutique doit, pour être bon, avoir une certaine élasticité qui lui permette de s'appliquer à tous, ou du moins à presque tous les cas. ”

“ Les tractions continues forcent le malade à séjourner longtemps au lit et lui font perdre un temps précieux pour l'amélioration de la santé générale. Avec un bandage bien fait le malade peut se promener aller et venir sans compromettre l'état de son articulation, éviter les inconvénients du repos au lit, qui est surtout préjudiciable dans une salle d'hôpital. ”

“ Enfin l'expérience est là qui prouve que presque toujours l'immobilisation bien faite produit la cessation immédiate et définitive de la douleur, tandis que dans la traction simple lorsque la douleur a disparu au repos elle est très souvent réveillée pendant longtemps par les mouvements. ”

“ C'est surtout quand le malade ne peut pas se mouvoir pour la marche qu'il est indiqué ; car il sert à le mobiliser. En effet, grâce aux poignées disposées sur les côtés et aux extrémités, on peut facilement, sans ébranler une seule des articulations du malade, le transporter d'une pièce à l'autre, au dehors, au grand air, le placer sur une petite voiture, le faire promener, le faire rentrer enfin dans la vie commune. ”

“ Si ses avantages ont été méconnus, c'est que trop souvent les bandages mal faits ne produisent qu'une immobilisation incomplète. D'ailleurs, nous l'avons dit, la traction se borne souvent à changer les points de contact. Quant aux fongosités elles sont bien presque autant traumatisées par la traction que par le contact ; car enfin on ne peut produire de disjonction sans tirailler quelque chose, et quoi que ce soit que l'on tiraille, les fongosités y entrent bien pour une petite part. ”

“ Même quand le malade se lève toute la journée et marche sans béquilles, il faut encore y recourir la nuit ; car tant que l'ankylose n'est pas absolue on a à redouter un retour offensif de l'affection et de nouvelles déformations.
Aussi, quand nos malades ont quitté leur bandage sili- caté et portent un tuteur pour la marche, les condamnons-nous, pendant deux à trois ans encore, à coucher dans un lit-gouttière avec une légère traction fixée à une guêtre lacée et remontant jusqu'au-dessus des condyles. ”

“ Un des grands avantages du traitement que nous préconisons est de permettre au malade les avantages du changement de place et les promenades dès le début du traitement sans avoir à subir les inconvénients causés par la marche, et qui sont souvent incompatibles avec ce traitement. ”

“ De même, une trop grande force appliquée au fémur peut ou le briser ou produire des désordres sérieux au niveau de l'articulation, ce qui ne manquerait pas d'arriver lorsque la résistance articulaire est excessive.
La lésion est alors en voie de guérison et l'ankylose est
définitivement constituée. ”

“ Jeune femme de vingt-cinq ans, atteinte depuis plusieures années d'une coxalgie gauche devenue douloureuse depuis un mois seulement avec formation d'un abcès profond, adduction et flexion très accusées, mais moins que chez le malade précédent.
A son entrée on la mit en traction, la douleur augmente encore, mais chaque nuit la malade fait placer le poids sur le pied de son lit. Au bout d'un mois, souffrant toujours, elle demande à sortir. ”

“ Dans ces cas d'ailleurs, les lésions, étant anciennes, ont provoqué dans le reste du squelette et surtout dans la colonne vertébrale des déformations compensatrices qu'il est impossible de faire disparaître complètement et avec lesquelles il faut compter pour rétablir la statique du corps et pour arriver à la possibilité de la marche avec le minimum de claudication.
En effet, si le redressement immédiat est la règle générale, n'oublions pas qu'il n'est pas la règle absolue, et qu'il faut savoir toujours user de douceur, souvent temporiser et quelquefois s'abstenir. ”

“ Si en fin de compte la guérison doit s'obtenir par le même mécanisme, quel que- soit le mode de traitement, il nous paraît logique de préférer celui qui conduira le plus rapidement et le plus sûrement au résultat demandé. ”

“ De plus, quand il marche déjà soit avec un silicate, soit avec un tuteur, il éprouve encore un grand bénéfice à passer la nuit pendant deux ou trois ans encore dans le lit-gouttière qui le force à conserver une bonne position et repose ainsi ses articulations des fatigues de la journée. ”

“ En agissant de la sorte on progresse par étapes, sans rien risquer et sans faire souffrir le malade, pour arriver enfin au résultat définitif, qui, pour être peut-être moins rapide que par d'autres procédés, est plus durable, si l'on surveille son malade, en évitant avec soin de ne jamais rien perdre dans l'intervalle de deux séances de ce que l'on a gagné pendant la précédente. ”

“ Lorsqu'il y a un raccourcissement considérable, surtout si la coxalgie s'est développée sur une articulation atteinte de luxation congénitale, ou qu'elle a elle-même produit une luxation, un mode de traction qui donne de bons résultats est celui de l'école américaine ”

“ L'opérateur entoure ensuite tout le membre malade, ainsi que le tronc, d'une couche de coton peu dégraissé. Mais, s'il ne peut se procurer ce coton, il place d'abord une mince couche de coton hydrophile, puis au-dessus une seconde plus épaisse d'ouate brute non dégraissée que l'on trouve partout.
La première couche a simplement pour but de protéger la peau contre le contact de l'ouate brute qui est irritante et produit des démangeaisons très pénibles. Quant à la seconde couche, elle a pour but de produire une compression suffisamment élastique pour que le bandage ne blesse pas. ”

“ C'est en partant de ce principe que Sayre fit construire ses différents appareils, qui tous ont pour but d'exercer sur le membre malade une traction compatible avec la marche. Ils consistent essentiellement en une attelle d'acier formée de deux parties pouvant s'allonger au moyen d'une crémaillère mue par un pignon à clef, et se fixant par ses deux extrémités, d'une part, soit aux condyles du fémur au moyen de colliers, soit au pied au moyen d'une bottine ”

“ Comme couséquence, à côté de quelques guérisons obtenues dans les arthrites non tuberculeuses, on voyait trop souvent les accidents les plus graves résulter de ce traitement appliqué aux véritables coxalgies. Des abcès se formaient, entraînant à leur suite des suppurations prolongées, des nécroses et souvent même la mort du malade.
Il est donc important de respecter l'immobilité articu-
laire que le malade cherche instinctivement à obtenir, même dans les cas où il ne souffre pas. Car, en fin de compte, l'ankylose, plus ou moins complète, est la gué-rison normale de la coxalgie. ”

“ Eh bien, dans une fracture, l'immobilisation produit un soulagement immédiat et, souvent même, fait cesser 'immédiatement toute douleur. Oui, nous dira-t-on , mais dans la coxalgie vous avez des surfaces malades et des fongosités. C'est vrai ; aussi ne faisons-nous qu'une comparaison. Cependant, l'immobilisation bien faite,
réelle et non apparente, produit dans les coxalgies les mêmes effets sédatifs que dans les fractures. ”

“ Pendant dix-huit mois, pas d'autre traitement que des topiques divers ; puis traction continue pendant près d'un an, toujours sans douleur. Enfin, ce membre malade étant revenu en bonne position et ayant recouvré tous ces mouvements, on laisse lever le malade ; il recommence à boiter et il tombe sur le coude droit où se développe une ostéo-arthrite qui l'amène à la clinique.
On contata alors la présence d'un abcès de la hanche ; on fit immédiatement un silicate, sans anesthésie, et quelques jours plus tard on fit la résection du coude. L'abcès de la hanche s'ouvrit sous le bandage ”