Auguste Meyer

“ B. — Traction directe sur les Condyles fémoraux par l’Appareil de Steinmann modifié (Bérard et Rlchard)
En étudiant les différentes méthodes employées pour le traitement des fractures de cuisse, nous avons vu que celle qui a donné les meilleurs résultats est incontestablement la méthode utilisant la broche de Steinmann. Ce n’est pas qu’on l’ait toujours acceptée sans discussion. Les premières broches n’étaient pas parfaites, et les critiques qu’on leur adressait : vacil-lement des pointes, déplacement, ulcération de la peau, danger d’infection, étaient parfois justifiées. ”

“ Chute sur le genou gauche en flexion, du haut de qua-tre marches d’escalier, détermine un éclatement com-minutif de l’épiphyse fémorale inférieure.
La radiographie montre qu’il s’agit d’une fracture en Y de l’extrémité inférieure du fémur avec pénétration de la diaphyse entre les deux condyles séparés. L’espace existant entre eux étant suffisant pour voir nettement la rotule, il était bien évident que des dégâts aussi im-portants, entraîneraient une impotence considérable. ”

“ Bien surveillé, l’appareil d’Hennequin, qui permet au malade de s’asseoir dans son lit, et qui, appliqué sur un genou en flexion s’accompagne rarement de raideur consécutive, est susceptible de donner des ré-sultats satisfaisants. Mais le point d’appui de la trac-tion est réduit à une surface minime ; il en résulte des compressions nerveuses et vasculaires, amenant de l’oedème du membre et des douleurs qui rendent bientôt la traction intolérable. ”

“ A bela, nous ré-pondrons, et ce sera notre conclusion, que le traite-ment de toutes les fractures fermées est un traitement qui, de toute nécessité, doit être confié à des mains chirurgicales expertes : Pavenir fonctionnel d’un membre fracturé est plus important à n’en pas douter que celui d’un opéré de tumeur maligne. La mise en place soigneuse d’un appareil de Steinmann et la sur-veillance d’une fracture de cuisse ainsi traitée sont d’un intérêt chirurgical qui, à Pheure actuelle, ne doit échapper à personne, et qui ne doivent pas être relé-guées au second plan. ”

“ Ils ont été employés ici avec des modifications à mettre en évidence et concernant la traction en demi-flexion, le mode dc suspensio'n, le mode de traction.
TRACTION EN DEMI-FLEXION.
Elle seule relâche les jumeaux, qui entraînent en arrière le fragment inférieur. Bryant, de Trèves, en sectionnant le tendon d’Achille, pour permettre le redressèment du fragment inférieur, annule encore davantage l’action du triceps sural.
Blake avait proposé une méthode mixte ; il fixe l’extension dans une attelle rectiligne (Blake-Keller) , à l’aide de bandes collées ou de l’étrier de Finochietto. ”

“ On ne peut niér que la présence et l’adhérence du plâtre moulé sur le membre obligent à surcharger la traction, mais cette surcharge étant en grande partie supportée par l’attelle plâtree, est admirablement to-lérée par le malade et ne provoque, en général, aucune lésion des téguments. ”

“ Le fragment supérieur est dévié en dehors de toute la largeur du corps du fémur.
Le 7 octobre, on remplace la traction continue de 10 ki-los au diachylon par le dispositif de Steinmann (10 kilos) qui est bien supporté par le malade.
Le 3 novembre, on supprime le Steinmann. La con-solidation semble achevée. Le blessé a déjà recouvré ses mouvements des membres inférieurs. Plâtre pelvi-dorso-pédieux.
Le 1er décembre, on supprime le plâtre. Consolidation parfaite. On sent à la palpation le cal, surtout à la face externe de la cuisse. Raccourcissement de 1 centimètre. ”

“ C. — Fractures sus-condyliennes.
La série très belle d’observations que nous à confié M. le Professeur Bérard nous paraît être le plaidoyer le plus éloquent en faveur du Steinmann.
Elle justifie pleinement les conclusions du travail de Fresson et Toupet.
On nous objectera que tous nos résultats ne sont pas parfaits. D’accord. Mais, comparons-les aux statisti-ques que nous donnons dans la première partie de notre travail et concernant les modes de traitement classiques, et nous verrons aussitôt que l’avantage reste au Steinmann de façon éclatante. ”

“ II est souvent plus simple, dans certains milieux, d’avoir recours à une intervention sanglante, dont les suites sont le plus souvent beaucoup plus faciles, car le malâde est mis en plâtre et l’on ne s’ên occupe plus si tout va bien. ”

“ La contention doit être rigoureuse : ce n’est qu’à cette condition que l’immobilisation sera ohtenue. Tout appareil qui n’assurera pas une contention par-faite est donc, a priori, insuffisant.
Pour toutes les fracturesdu membre inférieur, à la jambe comme à la cmsse d’ailleurs, la reprise pré-coce des fonctions du membre présente, au point de vue de la prophylaxie de l’atrophie musculaire et des raideurs articulaires, de la rapidité de la consolida-tion du membre et du bien être général du blessé, des avantages indiscutables. ”

“ « Lorsque la consolidation commence, la jambe est alors fléchie et placée dans une attellê coudée à angle
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droit ; le cal étant encore malléable et le genou enraidi, c’est une véritable fracture du cal qui est réalisée et les fragments sont remis en position nor-male : la traction est alors exercée sur la jambe et la partie inférieure du fémur maintenues solidaires. Gette réduction en deux temps n’est guère recomman-dable ; Blake l’a abandonnée, du reste, préférant la traction avec la broche de Steinmann. » ”

“ Par fracture de la diaphyse fémcjrale, on eritend les fractures de la partie moyenne du fémur ou médio-diaphysaires. Si nous les étudions d’abord, c’est qu’el-les sont les plus fréquentes et c’est aussi à leur sujet que nous envisagerons les méthodes générales théra-peutiques qui ont été appliquées à la plupart des fractures de cuisse.
I. — Caractèrea anatomiques.
Les fractures médio-diaphysaires du fémur se voient à tous les âges, aussi bien chez le vieillard que chez l’enfant. Mais c’est surtout la frapture de l’adulte. C’est elle seule que nous aurons en vue. ”

“ INTRODUCTION
11 riest pas de fractures plus difficiles à traiter que les fractures de cuisse, et cela, parce que, dans aucun segment de membre, les masses musculaires ne sont ni aussi volumineuses, ni aussi puissantes. C’est l’ac-tion musculaire qui, sauf dans certains cas de frac-ture par violènce directe, produit le déplacement (déplacement primitif) . C’est elle qui, toujours, le maintient et en accroît progressivement l’étendue (déplacement secondaire) . C’est donc contre elle qu’it faudra lutter pour obtenir la correction de ces dépla-cements. ”

“ Enfin, dérivant de la précédente, on a fait quelques essais encourageants avec la méthode par traction directe sur le fémur, et avec les appareils de marche type Delbet.
Réduction et Immobilisation à l’aide des appareils plâtrés.
Ils sont peu utilisés, sauf chez l’enfant, parce que insuffisants. La réduction première est bonne, mais, sous le plâtre, la résorption sanguine se fait, les mus-çles s’atrophient, de sorte que l’immobilisation, de ce double fait, va devenir plus imparfaite et les frag-ments pourront se déplacer. ”

“ Le point d’élection de la traction, comme l’ont mon-tré Fresson et Toupet, est à l’intersection de deux lignes : Vune verticale, prolongeant Vaxe du fémur, Vautre horizontale, passant par le bord supérieur des condyles. Cest dans Ventrecroisement de ces deux lignes que seront fixées les pointès.
Ce repérage est facile par la palpation. La syno-viale se réfléchissant non loin de ce point, il est bon de repérer ses culs-de-sac. Quoique la blessure en soit plus grave, elle est à éviter. ”

“ On évide le canal médullaire en ramenant du tissu spongieux. Le projectile repéré au préalable par la ra-dioscopie, est très près de l’articulation du genou, qui est vraisemblablement ouverte. On l’extirpe difficilement. II s’agit d’une balle du calibre de 8 millimètres en mail-lechort. On enlève encore deux esquilles détachées. On referme la plaie et on fait une extension continue avec l’appareil de Steinmann. La traction est de 10 kilos. ”

“ Les fractures sus-condyliennes sont parmi les plus graves. Elles sont graves par leurs conséquences immédiates et éloignés. On n’a qu’à so reporter à la proportion formidable d’insuccès dans les statistiques de guerre, avant l’emploi de la broche de Steinmann. C’est parce que l’emploi de cette méthode a complète-ment changé la face des choses qu’actuellemënt on peut enyisager avec toutes chances de succès le trai-tement de ces fractures qui représentent environ 40 % des fractures de cuisse. ”

“ En descendant d’un tramway en mârche, tombe sur le côté du trottoir voisin et sa cuisse droite se trouve coin-cée entre ce rebord et la lourde valise qu’il tenait à la main droite.
A l’entrée : cuisse droite tuméfiée, présentant la dis-position en crosse caractéristique. Raccourcissement : 10 centimètres. Pas d’ecchymose. Tout mouvement vo-lontaire du pied ou de la jambe est impossible. Les mou-vements provoqués sont très douloureux et l’on n’in-siste pas pour révéler une crépitation inutiie au diagnos-tic. Mobilité normale, dont le centre sembie être à 12-15 cm. ”

“ Toutefo'is, même sans complications, il peut s’éeouler un peu de sérosité qu’il y a alors intérêt à ne pas laisser au con-tact de l’appareil.
Contrôle radiographique
L’idéal, qu’ont d’ailleurs indiqué Fresson et Toupet, serait de contrôler au lit même du malade Fétat de réduction du foyer de fracture. Cet idéal est difficile à réaliser dans un service d’hôpital. II n’a pu l’être encore dans le service de M. le Professeur Bérard, bien qu’on s’etforce de le réaliser. ”

“ II suffit, pour la réaliset, de soulever fortement les pieds du lit, ce qui fait que le poids du corps entraîne le fragment supérieur, les cordes de suspension dis-posées obliquement en arrière, en coup de vent, main-tiendront l’appareil plus fixe et permettront à la trac-tion de s’exeroer plus complètement. Dans l’excellent procédé de Sinclair, l’extension est exercée unique-ment sur le fragment supérieur par le poids du corps, tandis que le fragment inférieur, maintenu fixe en le solidarisant avec l’attelle, réalise la contre-extension. ”

“ Malheureusement, le Delbet est d’une application difficile et délicate. II faut un personnel exercé. Mais son application n’est pas impossible ; les observations d’Alquier et Tanton en sont le meilleur argument. Tout au plus pourrait-on objecter que les cas de Tan-ton ont trait à des fractures de guerre, dans lesquelles les muscles plus ou moins détruits se laissent plus facilement vaincre. ”

“ Fracture du fémur droit à la partie moyenne et frac-ture deja base du crâne.
Enorme déformation de la cuisse et au moment où l’en-fant est vu, on a l’impression d’une interposition pro-bable. II est amené à ITnfirmerie de porte de l’Hôtel-Dieu.
On fait immédiatement üne traction au leucoplast et comme la famille désire ramener l’enfant chez elle, on ajoute une attelle pelvi-dorso-pédieuse. ”

“ L’immobilisation doit au moins être de 60 jours, afin d’éviter toute déformation secondaire. Devant les résultats obtenus, il semble bien qu’il s’agit là d’un .excellent procédé. Seul le mode de traction par ban-des de finette enduites de colle laisse à désirer.
M. Patel, en combinant le procédé de Desmarets avec la suspension au moyen d’attelles pelvicrurales ; en éle.vant assez fortement le membre, ou en s’aidant des broches condyliennes, a obtenu des corrections
impeccables pour les fractures de guerre. ”

“ Ne pérdons pas de vue qu’il s’agit ici de fractures de guerre, donc de fractures ouvertes. L’emploi de la broche a toujours été accompagnée de raccourcisse-ment négligeable, sauf en cas de perte de substance osseuse, et de tolérance parfaite. II n’est pas douteux que, dans les fractures simples de la pratique cou-rante, les résultats seront au moins aussi bons. Si, comme on l’a dit à propos des 30 sus-condyliennes de Fresson et Toupet guéries avec un seul accident bénin: un hydarthrose passagère, les résultats éloignés man-qüent, peu importe. ”

“ II est incontestable que, si Fon combine à la trac-tion appliquée sur la peau l’application d’une attelle pelvi-dorso-pédieuse, suivant le type qu’a préconisé Ollier, alors que le malade est encore en résolution musculaire du fait do la racti-anesthésie, et au mo-mënt précis où on établit la traction, on obtient dans beaucoup de cas une correction infiniment supérieure à celle obtenue sans ce complément d’immobilisation. ”

“ La broche hous a donne des resultats constants et meilleurs. Aussi est-ce sur ce mode de traitement que nous insistons. Nos observations et nos reproductions de radiographie sont une preuve de sa hautc valeur.
Descrlption de l’appareil.
Tout appareil qui utilise la traction doit avoir les parties qui sont en contact avec 1 os completement immobiles, de façon à ce que la nécrose produite par la pression soit réduite au minimum, et, qu il ne s y ajoute pas celle due à uïi mouvement de rotation. ”