Frédéric Barberousse

“ Dans la fracture sus-malléolaire, le fragment supérieur est complètement indépendant du fragment inférieur; il passe entre le squelette et la peau tout naturellement, comme une lame de sabre rentre dans son fourreau. ”

“ Il est évident que le centre de gravité a changé de lieu, et qu'au lieu de passer par l'articulation et de tomber sur l'astragale, comme dans l'état ordinaire, il a suivi la partie supérieure des os de la jambe dans son déplacement, et qu'il pèse comme elle sur le côté interne de l'articulation et du pied : aussi le malade ne saurait-il rester dans cette attitude ou marcher quelque temps sans éprouver un sentiment très douloureux vis-à-vis de la malléole et sur toute la longueur du bord interne du pied. ”

“ Le pied n'est pas seulement jeté en dehors et loin de l'axe de la jambe, il est encore tordu sur lui-même, de manière que sa plante et son bord externe sont contournés en dehors et en haut et que son bord interne est dirigé en bas. Le point de départ de ce double dédlacement du pied, en dedans et suivant son axe, n'est pas, comme on pourrait la croire, dans son articulation avec la jambe, mais à l'endroit où existaient les fractures du péroné et du tibia. ”

“ Quand il existe du déplacement, la réduction peut être difficile; la flexion du genou, relâchant les muscles de la partie postérieure de la jambe, la facilitera; on peut aussi s'aider du chloroforme.
« La contention est plus aisée que dans les fractures obliques du corps de la jambe, écrit Rieffel ; on l'obtient presque toujours par un appareil plâtré. »
Dans les rares cas où le déplacement se reproduirait, on conseille d'employer la bottine de Richet ; c'est un appareil inamovible, en plâtre stuqué, qui prend le talon complètement comme le ferait un soulier ”

“ Dès ce moment, le déplacement n'eût plus de terme ; des douleurs vives et continuelles, une tuméfaction énorme, une fièvre violente continue, avec des redoublements et du délire, eurent lieu. Cependant la peau, tiraillée, enflammée et amincie, se mortifia ; elle tomba en lambeaux et laissa à découvert les tendons des extenseurs des orteils, qui s'exfolièrent, et les extrémités du tibia et du péroné fracturées, la première à sa base, et la seconde à deux pouces de sa malléole. ”

“ Et le malade pourrait-il donner ces renseignements, beaucoup d'autres facteurs nous échapperaient encore. Pourquoi tel malade se fait-il une luxation de l'astragale alors que tel autre, dans des conditions en apparence analogues, s'est enfoncé les cavités cotyloïdes ? Pourquoi un troisième, faisant une chute d'un lieu élevé, se fait-il une fracture sus-malléolaire au lieu de se fracturer la base du crâne? L'année dernière, au Grand-Camp, champ de manœuvres de cavalerie, nous avons vu un coup de pied de cheval couper une botte, et produire sur l'os sous-jacent une contusion insignifiante ”

“ On connaît bien ce fait, commun à toutes les fractures de jambe que dès qu'il y a fracture du tibia et du péroné, les muscles de la partie postérieure de la jambe produisent l'ascension du fragment inférieur et l'équinisme du pied. Ceci est classique, nous n'insistons pa's. Mais ce qu'on semble connaître beaucoup moins, c'est le rôle des muscles adducteurs et abducteurs. « Ces muscles sont à peu près égaux en nombre et en force, quoiqu'on ait pu dire », dit Dupuytren. ”

“ S'il y a du déplacement, la chose devient plus compliquée. Va-t-on dans tous les cas appliquer l'inévitable appareil plâtré ? Nous ne le pensons pas.
Dans tous les cas où c'est possible, il faut avoir recours à l'extension continue. Nous croyons avoir montré assez nettement que la cause des déformations était l'action musculaire; c'est contre elle qu'il faut lutter, d'abord en remettant les fragments en place, ensuite en empêchant les muscles de reproduire le déplacement. On pourrait sans doute quand
la fracture siège haut l'établir sur le fragment inférieur lui-même ”

“ Il n'en est pas de même dans les trau-matismes : l'impulsion communiquée, l'écrasement irrégulier dans le foyer de fracture, par ce fait qu'ils créent immédiatement et par eux-mêmes un déplacement en varus ou en valgus, assurent la prédominance au groupe de muscles qui produit ce même déplacement, et lui donnent la facilité de le reproduire plus ou moins vite, mais sûrement. Les adducteurs ou les abducteurs par leur seule tonicité sont capables de faire glisser le fragment inférieur sur l'arête mâchée du fragment supérieur. ”

“ A son entrée, la jambe droite présente une légère tuméfaction un peu au-dessus du cou-de-pied ; le malade indique lui-même le siège de sa fracture. Il n'existe aucune déformation extérieure. La pression éveille une douleur vive et localisée à 5 centimètres au-dessus des malléoles et à peu près au même niveau sur le tibia et sur le péroné. L'axe de la jambe n'est pas déformé ; on sent nettement la mobilité anormale et la crépitation en imprimant des mouvements aux deux fragments. ”

“ Les inégalités. — Elles seront perçues par les mêmes moyens que nous avons dits pour localiser la douleur ; le doigt suivra de haut en bas ou de bas en haut le bord antérieur du tibia, son bord interne ou la face externe du péroné ; on pourra trouver ainsi divers accidents :
— Une chute bî-usque : le doigt se dirigeant de haut en bas, dans la fracture oblique en bas et en avant avec chevauchement, aura la sensation de s'avancer sur une pointe de moins en moins large, comme un fer de lance; il sentira l'extrémité de cette pointe, puis il aura la sensation d'une chute. ”

“ Et il ne faut pas croire que ces impotences fonctionnelles sont toujours dues à des déformations aussi caractéristiques que celles que nous venons d'indiquer, il suffit pour cela de déformations en apparence insignifiantes; dès que la transmission du poids du corps à l'astragale ne se fait plus dans les conditions normales, il y a gêne; dès que l'axe du fragment supérieur du tibia tombe en dehors, des limites de l'astragale, la marche est compromise. ”

“ Le craquement peut subir les mêmes critiques que le signe précédent ; non pas que nous croyions avec Ricard et Demoulin que c'est « un signe de peu de valeur, trompeur et peu fréquent », mais si, quand il se produit et quand il a été perçu nettement par le blessé ou les assistants, il indique à peu près sûrement une fracture, il ne dit pas au chirurgien s'il doit diriger son investigation plutôt sur le quart inférieur du tibia et dû péroné que sur les malléoles. ”

“ Le trait de fracture transversal se rencontre surtout après les traumatismes directs ; mais d'une part nous venons de voir que le traumatisme direct peut produire un autre trait de fracture, et d'autre part, on rencontre le trait de fracture transversal chez des sujets qui n'ont pas reçu de choc direct, mais qui se sont fait une fracture en marchant paisiblement : ces malades disent généralement que leur pied a tourné. ”

“ Quand la lésion siège au-dessus de la région sus-malléolaire, il semble que le sujet puisse compenser le déplacement des fragments par des * attitudes appropriées, par une flexion ou une extension plus considérable de la jambe sur la cuisse, mais quand le foyer de déviation des fragments se rapproche davantage de la poulie astragalienne, cette correction devient impossible, ou bien elle exige de la
part du malade des efforts musculaires trop pénibles et des positions constituant par elles-mêmes de nouvelles infirmités. ”

“ La possibilité de placer une attelle rigide sur les côtés d'un appareil plâtré n'est pas la seule raison pour laquelle ce même appareil donnera de meilleurs résultats après les déformations en varus ou en valgus qu'après les déformations antéro-postérieures: dans ces dernières, les fragments, on le sait, ne sont pas soutenus en avant par la gouttière, qui est ouverte à cet endroit : ils modèlent librement les parties molles, profitant encore du jeu qui ne tarde pas à se produire par le fait de la disparition complète du gonflement ”

“ Quelques temps après, la malade put commencer à marcher avec des béquilles. Une roideur de l'articulation du pied très analogue à une fausse ankylose ; l'adhérence des tendons des muscles extenseurs des orteils à la cicatrice ; une légère déviation du pied en arrière et en dehors, et une saillie en avant du fragment supérieur de la fracture du tibia rendirent la convalescence longue et difficile. ”

“ Il en a donné l'étiologie, et il signale les déplacementsquiles accompagnent: déplacement selon l'épaisseur, assez facile à corriger et bénin dans ses suites ; déplacement à angle du fragment inférieur sur le supérieur, sur lequel il insiste surtout, et dans lequel le pied, se renversant en dedans ou en dehors, peut en imposer pour une luxation ; enfin la fracture de la moitié postérieure du tibia et des deux malléoles s'accompagne d'une luxation du pied en arrière et en dehors, ces deux derniers déplacements étant d'un pronostic grave. ”

“ La réduction doit être inspirée des grandes lignes suivantes. Dans le cas de déformation dans le sens antéro-postérieur (les deux fragments glissent, on le sait, suivant leur épaisseur) , le seul mouvement à opérer est celui de traction dans la direction de l'axe du membre ; on ne doit jamais tirer ni en avant, ni en arrière, alors même que le pied peut paraître légèrement déplacé en avant ou en arrière. Le déplacement se corrigera de lui-même. Dans le cas de déformation en valgus et en varus, il y a dans certains cas un mouvement de flexion isolé ”

“ Mais il n'est pas toujours besoin d'un traumatisme aussi puissant pour faire une fracture sus-malléolaire ; le sujet fait un faux pas et tombe par terre de sa hauteur, quelquefois même il n'a pas dû sa fracture à une chute, c'est parce que sa jambe est fracturée qu'il tombe. C'est un homme qui a mis le pied dans un trou, comme dans notre observation II. C'est très souvent une femme qui descend un escalier et qui s'affaisse, la jambe prise sous les fesses ”

“ Toutefois, il est une condition sur laquelle nous voulons insister, qui est indispensable pour obtenir une réunion osseuse en position satisfaisante : la jambe et la cuisse ne doivent pas reposer sur le plan du lit ; il importe que le foyer de fracture, le fragment inférieur et le pied soient dans l'espace, n'obéissant qu'à la traction ”

“ A l'âge où beaucoup d'autres ne connaissent de la vie que les fleurs et les chansons, tu t'es sacrifiée à mon père et à tes fils avec une abnégation rare à notre époque et dont j'apprécie la haute portée morale. ”

“ Il faudra donc, en présence d'une fracture de l'extrémité inférieure de la jambe, faire faire une épreuve radiographique de profil, et si celle-ci ne donne pas de renseignements, la faire recommencer de face. C'est là qu'est le salut du malade et du chirurgien ; l'un n'est pas moins important que l'autre. ”

“ Quand le déplacement du fragment inférieur en haut et en avant s'est pro-
duit, soit par la contraction du triceps, soit par le poids du membre dans le décubitus dorsal, c'est le triceps sural qui devient parallèle aux os de la jambe et immédiatement accolé à eux perd de son action ; le jambier antérieur au contraire agissant sur un levier plus long attire le tarse en haut; il le fait par sa tonicité d'abord, et par son élasticité ensuite, car celles de ses fibres qui s'insèrent bas sur le tibia sont tiraillées parce déplacement en avant du point d'insertion inférieur. ”

“ Le pronostic des fractures sus-malléolaires doit être bien connu du chirurgien militaire et du chirurgien civil; quand ils le connaîtront bien, ils ne consentiront plus à mettre leurs malades dans un plâtre où il devra rester quarante à cinquante jours sans surveillance. ”

“ Lorsque la malléole externe est fortement attirée en dedans, le péroné bascule sur le tibia de façon que son extrémité supérieure est fortement sollicitée à se porter en dehors, ou si l'articulation péronéo-tibiale . supérieure résiste, le péroné se brise dans sa partie la moins résistante, c'est-à-dire au-dessus des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs. Le pied continue-t-il à être entraîné dans l'adduction, alors ces derniers ligaments entrent enjeu, exercent une puissante traction sur le tibia et l'arrachent en totalité ou en
partie. ”

“ Si elle siège près de l'articulation, on a à choisir entre : les aiguilles de Jacoel, qu'on peut enfoncer dans les deux bords de la solution de continuité tout autour de l'os, ou l'enclouage : on a alors recours au procédé que Delbet a décrit dans une de ses cliniques concernant un cal vicieux consécutif à une fracture de Dupuytren : une tige métallique est enfoncée obliquement de bas en haut et de dedans en dehors, traversant la base de la malléole interne, et allant se terminer dans le bulbe du tibia ; le péroné est suturé par un point isolé. ”

“ Dans la fracture oblique en bas et en arrière, le fragment inférieur du tibia, avons-nous déjà dit, est porté en masse en haut et en avant, venant faire saillie sous la peau du cou-de-pied dont il altère ainsi la forme ; l'extrémité inférieure de la jambe ne figure plus un fuseau allongé à petite extrémité inférieure mais bien un cylindro-cône à sommet supérieur, légèrement aplati transversalement. La jambe, nous
l'avons dit encore, tourne autour du genou pour devenir oblique sur la ligne de terre. Ici comme dans la
déformation précédente, la saillie talonnière est effacée ”

“ Le soldat a encore un sort moins heureux : il garde un déplacement en valgus tel, que « pendant quarante-deux ans, il a marché avec difficulté et douleur. Veut-il appuyer le poids de son corps sur son membre malade, il ne se soutient sur cette base étroite (le bord interne du pied) qu'à l'aide de beaucoup d'efforts pénibles des muscles, et au milieu de balancements douloureux ».
Le malade de Gosselin a conservé une abduction et • une déviation en arrière du pied avec une fausse anky-lose très prononcée de l'articulation tibio-tarsienne. ”

“ Ce sont de beaucoup les plus rares, dit Richet..., il peut arriver, en effet, qu'une voiture passant sur l'extrémité inférieure des os les brise, qu'un coup violent les rompe ; mais à ce niveau les os sont très volumineux, très résistants, n'ont aucun intervalle entre eux et offrent peu de prise à une cause directe, toutes choses qui expliquent le peu de fréquence des fractures par cause directe. ”

“ On trouve un épaississement de la partie inférieure de la jambe et à ce niveau une double déviation dans son axe; le membre présente un angle obtus ouvert en dehors et en arrière.
L'exploration des os montre la consolidation du côté du péroné et du côté du tibia. Le péroné est recourbé de manière à faire un angle ouvert en dehors dont le sommet est situé environ à 6 centimètres de la malléole externe. Le cal du tibia, volumineux, anguleux, forme une arête prismatique, horizontale, à 3 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire. ”

“ Disons en commençant qu'il existe une variété de fractures sus-malléolaires dans laquelle non seulement on ne trouvera pas de mobilité anormale, mais encore on ne pourra plus faire exécuter au pied ses mouvements ordinaires. ”