Paul Billet

“ Les ligaments se disitendent d’abord et cèdent ensuite où, lorsque le corps est déséquilibré, la rotation de l’as-tragale dans sa mortaise peut le faire toinber à droite ou à gauche, et lon aura ainsi, seoondairement, des lésions malléolaires. Mais, c’est la conclusion à laquelle nous sommes arrivé par J'étude de la fracture marginale pos-térieure'isolée, on ne peut nier que dans certains cas cette fracture soit primitive, alors qu’aucun ligament ne pour-rait éxpliquer son arrachement; elle nous semble donc due à la pression direçte et brusque de rastragale contre rauvent postérieur du tibia. ”

“ Le poids du corps est transmis au pied par un seul os, le tibia, qui s’épanouit en un bulbe quadrangulaire ïlan-qué | en dedans, par une pyramide à pointe jumelée, émi-nence bigéminée qui constitue la malléole interné; en dehors, la surface d’appui articulaire est flanquée de la massue péronière qui s’épanouit et descend plus bas què la malléole interne.
Péroné et tibia sont réunis par une articulation dense et serréej synarthrose tibio-péronière, qui comporte :
1° Une gouttiêre tibialè dans laquelle se loge le péroné et dont le fond est garni par un ligament interosseux peu important. ”

“ On trouve en effet le coup dè hache, la rotation et la luxation du pied en dehors et en arrière, en même temps que la fracture de la mal-léole postérieure.
II existe en outre une série de cas dans lesquels on trouve un arrachement du tuhercule postérieur ou d’une petite surfaee adhérente au ligament tibio-péronier posté-rieur. Dans ees cas, la fraeture de la malléole postérieure a perdu la première place, elle est devenue accessoire de la fracture malléolaire et dü diastasis tibio-péronier.
Gette immense diversité dès ças démontre qu’il faut être éclectique. ”

“ L’exploration en avant soit du tihia soit de l’articulation tibio-péronière ne détermine aucune sensihilité, màis en appuyant sur la facê postérieure du tihia, tout à fait en bas, le doigt pénétrant entre la malléole interne ét le ten-don d’Achille, pn provoque ûne douleur vive, un peu.au-dessus, comme niveau, de la hase de la malléole interne. ”

“ La, lèvre postérieure plus^mince, plus dense se pour-suit à la partie externe en pointe que termine le tuber-cule postéro-exiterne. .
Yue de profil du tars© postérieur. Ligne vertioale est. le plan de la coupe ci-joint passant par le milieu du péroné. La ligne horizon-tale môntre la hauteur du taquet d’arrêt du pied (d’après Destot) .
Si bien que sur une coupe, passant par le milieu du pé-roné, verticale et transversale, on sera très surpris de voir une masse osseuse coiffant l’astragale jointe au péronè et qui représente la mallêole postérieure du tibia. ”

“ II suffit de montrer eomment la loge astragalienne se ferm.e dans. la figure d’un pied en extension pour voir qu’à ce moment le poids du eorps porte tout entier sur la lèvre postérieure. En se reportant dans le règne animal, chez des animaux à marche digitigrade, comme le chien, on retrouve cetle malléole postérieure très développée, et on verra le rôle important qu’elle y joue.
. FIG. XIII
Tibia et astragàle de ohien, Vue postérieure et de profil. ”

“ JDans d’autres cas, vau contraire, le pied, libéré latéralement par les* fractures de la mortaise, vient agir de tout son effort sur l’auvent postérieur et le brise secon-dairement. Dans d’autrèseas, enfîn, difficiles à apprécier, mème avec la radiographie la plus délicate, le fragment postérieur n’est qu’un accessoire du'diastasis tibio-péro-niêr, et n’a aucunè valeur propre. II se réduit facilement et n’entraîne aucun trouble des aplombs de la jambe sur le pied. ”

“ Après avoir reconnu l’absence de toute douleur à la pression sur le trajet des. malléoles, il remarqua une eccbymose sur le bord exteme du pied et une vive douleur à la pression quand on appuyait dans la gout-tière rétro-malléolàire internè ; lè pied avait une tendance à rester en'équinisme,. II n’esdsîait aucune douleur sur le trajet des malléples, seulement un peu de douleur au-devant de la malléole externe..
Sur la radiograpbie de profil, vnous pouvons nettement reconnaître- la ligne 'verticale caractéristique qui détacbe en arrière un segment du tibia ”

“ La procidenee de la lèvre postérieure du tibia. les rap-ports des énormes ligaments .pos.térieurs forment un sys-tème d’arrêt qui.s oppose ày La luxation en arrière du pied dans tous les types de marche digitigrade, le saut, la montée, et surtout la descenlo. ”

“ L’interprètation exige une certaine ex-périence.
Avec toutes ces critiques et malgré elles, nous pouvons admettre la réalité du fragment postérieur isolé. L’obser-yation de Meissner, une observatiqn de Destot, trois ob-servations de Quénu non accompagnées de fracture de la malléole interne, une observation de Routier, et même à titre documentaire, car rinterprétation en est douteu.'Se, les deux figures de Viallet pnoüvent bien son existen-ce (1) . ”

“ Cette observation n’estp.as nnique, et M. Destot a déjà remarqué dans un nombre de cas assez considérable, que. lorsque la luxation du pied en arrière est pour ainsi dire directe, et. qu’il n’existe pas de projections latérales ex-terne du pied, la réduction,se fait régulièrement, en tirant
direclemenl d’arrière en avant sur le piecl, dont la pointe se porte' en dehors.. La fracture, si peu sensible chez le blessé en question, n’a par là-même qu’une importance secondàire. ”

“ Mais on ne saurait trop prendre de précautions dans Finterprétation des clichés..
On comprend que M. Souligoux n’ait pas accepté la réalité de cette fracture, car elle est diffîcile à expliquer avec fa théorie de Tillaux dont il est le protagoniste. L’arrachement n’est pas seul en jeu et il est regrettable que les chirurgiens fassent comme les patients, qui, au
(1) Les radiographies de Yiallet que nous avons eu entre les mains, appellent les plus grandes réserves et leur interprétation par l’auteur n’a pas toute la rigueur qu’exige üne pareille étude. ”

“ L’autre est nettement une $racture dela malléole inter-ne. et peut s’accompagner de déplacement latéral du pied.
Dans ün de nos cas on a dû réduire et mettre sous ap-pareil plâtré, alors que dans la première variété tout ap-pareil est inutile.
Mais on peut, au point de vue général, les considérer comme des fractures du tibia seul : unique ou double. ;
Cette distinction est importante car on ne saurait mal-gré tout considérer la fraclure de, la malléole interne
exactement comme rarrachement du ligament latéral in-terne. ”

“ L’examen radiographique d’une articulation du cou-de-pied présente un certain nombre de points importants à relever :
1° Par rexamen de profil.
2° Par l’examen de face.
Examen de prolil: — Sur le profil on voit très nette-ment la courbure de la surface articulaire.A travers l’om-bre de rastragale on aperçoit réminence bigéminée de la malléole interne (nous avons dit qu’entre ces deux émi-
nences venait prendre naissance et s’implanter le puis-sant ligament latéral interne en éventail) . ”

“ Des ligaments arrachfeht dcs parcelles osseuses, c est entendu, mais ils n’arrachent pas de gros fragments. Dans toutes les- fractures articulaires, au poignet, au coude, eomme au pied, la plupart des fractures sont dues à des actions d’os contre os, à dés tassements, à des écra-sements qui, dans l’effoTt de luxation d’un segment, sur raùtre, viennent chercher les points de résistance en rap-port avec la direction de la force. ”

“ Dans son livre, M. Destot faisait déjà remarquer qu’on trouvë heaucoup de cas dans lesquels la physionoinie des^ ■fractures mortaisiennes est un peu changée. « Le tihia ne fait pas saillie autant en dedans et souvent, au con-traire, on le voit pointer en avant et- en dehors au-dessus du, sinus du tarse (fossette antépéronière) qn’il semhle/ combler. Le fragmenl péronier est plus caché derrière le tibia, le coup de hache peut disparaître pour faire place à ünangiequi regarde nettement en arrière. » ”

“ La couche profonde au contraire est constituée par un faisceau très court,Vmais très volumineux et très résis-tanl, partant de l'a poinfe de la malléole interne et ve-nant s’insérer sur la face interne de l’astragale sur toute
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la pbrtion rugueuse sous-jaoente à surface articulaire en virgule.
On remarque. rimportance prédominante des liga-ments latéraux et postérieurs, ces derniers surtout ren-forcent la lèvre postérieure du tibia et l!union du tibia au péroné. Cette résistanee esben rapport avec le rôle qui est dévolu à cette région dans d'ifférents types de mar-che digitigrade. ”

“ En résumé,r nous conclurons que : 1° le fragment posté-rieür du tibia peut étre primitif et s’accompagner de lé-sions des ligaments ou des malléoles secondairement; 2° que la luxation ou la subluxation anciennê du pied a 'souvent comme s’ubstratum anatomique cetle lésion os-séuse'; 3° que le fragment postérieur peut ne pas s’accom-pagner d’aucun déplacement; 4° que le fragment posté-rieur peut se rencontrer avec tods les types de fracture du ceu-de-pied. La diffioulté consiste à déterminer le rôle
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qui. revient à chaque lés'ion. ”

“ II est bien certain que la radiographie ne vaut que par oelui qui l’em-' ploie et qu’elle exige une.grande habitude pour nrriver à être interprétée eorrectement, nous l’avons montré par les exemples récents. ”

“ II ne se rappelle pas des détails de sa cbute ; il indique qu’il a glissé d’une marcbe environ et être tombé contre le mur de la cave. II ne peut pas préciser la position du pied au moment de la cbute.
Premier examen. —, Dans la région tibio-tarsienne, on trouve une forte enflurè des parties molles, avec douleur au toucber aux deux malléoles. Le pied était légèrement en flexion plantaire ; autrement, aucune déformation.
Radiogra'phie. — Le clicbé-antéro-postérieur montre des os intacts. 11 y a un arracbement osseux superftciel au ni-veau de l’insertion du ligament latéral interne. ”

“ VI. — Dàns certains cas cliniques la luxation en ar-rière. du pied avec saillie antéro-externe du tibia sans déplacement latéral est un indice de fracture de la maï-léole postérieure primitive et les fractures malléôlaires étant accessoires. ”

“ Cela n’a pas ern-pêché M. Chaput de dire que les fractures antérieures comportaient toujours dans leur sein ce tubercule ahté-rieur, ce qui est contràire à la vérité, mais ce qui peri mettait de faire jouer un rôle au ligament péronéô-tibial ”