Georges Tellier

“ Or, pendant que les muscles péroniers se contractent ansi leurs tendons font une saiilie comme une corde tendue derrière le péroné; ils appuient sur la poulie de renvoi, c'est-à-dire sur la malléole externe creusée en gouttière à cet effet. Le plus souvent, cette gouttière est assez profonde pour que les tendons pressent contre son bord externe; mais quand elle est peu prononcée, ils arc-boutent, non pas contre le rebord de l’apophyse, mais bien de la gaine fibreuse qui s’y insère. ”

“ Nous ne comprenons pas cette contraction énergique des muscles abducteurs du pied au moment où une violence quelconque tourne ce pied en abduction; car enfin, tout mouvement instinctif, au moment d’un accident, est un mouvement de défense, et la contraction des péroniers, pendant qu’accidentellement le pied tourne en dehors, ne peut qu’exagérer le danger. Logiquement, ce sont les adducteurs du pied qui dans ce cas devraient se contracter. ”

“ VIL — En présence d’un cas récent, le chirurgien doit réduire la luxation, ce qui ne souffre aucune difficulté, et chercher à la maintenir réduite par un appareil silicaté bien appliqué. Quoique rare, la guérison est possible par ce traitement simple et c’est par là qu’on doit commencer.
Quand la luxation est devenue habituelle, il ne faut pas compter sur les bandages et autres appareils, la seule ressource est l’intervention sanglante. ”

“ La taille d’un deuxième lambeau ostéo-périostique pris sur la face externe du calcanéum est au contraire très facile et sa suture au lambeau malléolaire peut être pratiquée très solidement.
Le fil de catgut qui traverse la malléole est encore un élément de résistance; eu effet, il immobilise le lambeau malléolaire qui offre alors un point d’appui solide au lambeau calcanéen ; ce même fil retient très énergiquement les tendons dans leur gouttière; et jusqu’à la résorption du catgut, ces tendons n’appuyant pas sur la suture des deux lambeaux ne viennent pas entraver sa consolidation. ”

“ Le long péronier latéral prend ses insertions supérieures sur la tête du péroné et à la partie voisine de tubérosité du tibia, au tiers supérieur de la face externe du péroné, à l’aponévrose jambière et aux cloisons fibreuses, intermusculaires qui le séparent de l’extenseur commun des orteils et des muscles de la région postérieure; les fibres descendent le long du péroné, et s’attachent à un tendon vers la partie moyenne de la jambe. ”

“ C’est un homme de 54 ans, qui, dans une tentative de suicide, se précipite d’un lieu élevé. Outre une fracture de cuissse et des contusions diverses, il présentait sur la malléole externe, une saillie très prononcée, allongée, légèrement mobile, qui se continuait avec les tendons des péroniers latéraux. En bas, cette saillie se bifurquait et l’une de ses portions allait vers la saillie du cinquième métatarsien. Elle était évidemment due à la luxation du long et du court péronier dont la gaine avait été rompue et qui se trouvaient ainsi tendus sur la malléole externe. ”

“ Il est possible que le traumatisme ait agi directement, mais rien ne prouve qu’au moment de sa chute, le blessé n’a pas contracté brusquement et d’une façon reflexe, ses muscles péroniers. Quoiqu’il en soit, nous ne donnons pas ce cas comme un exemple certain de luxation des tendons péroniers par traumatisme direct. ”

“ Les modifications que M. le médecin-major Ruotte a apportées à ce procédé ont été, en somme, —comme on peut le voir sur l'observation, — inspirées par les circonstances; mais les avantages qu’elles procurent nous les font considérer comme devant être conservées.
Kônig ne taillait qu’un seul lambeau au dépens de la malléole et le suturait au périoste du calcanéum ; cette suture est d’une exécution difficile et nous paraît d’une solidité assez douteuse, au moins dans les premiers jours, à cause de la faible résistance du périoste calcanéen. ”

“ Le pied gauche est douloureux ; la marche est impossible, un examen minutieux ne fait découvrir ni fracture, ni luxation. Il existe une ecchymose considérable à la partie postérieure du péroné, s’étendant depuis le tiers inférieur de la jambe jusque sur le dos du pied. L’épanchement de sang comble l’espace compris entre le péroné et le tendon d’Achille.
La pression sur cette partie ecchymosée est douloureuse ; de plus, un examen attentif fait découvrir une saillie annor-male des tendons péroniers ”

“ Au moment où se produit la luxation des tendons péroniers latéraux, les malades ressentent dans la région externe du cou-de-pied une douleur extrêmement vive qu’ils comparent à celle que produirait un coup de fouet, un coup de pied, un fort pincement. ”

“ Ils ne sont pas altérés, quoique d’un aspect moins lisse et moins brillant qu’à l’état normal. En examinant la gouttière rétro-malléolaire, on reconnaît quelques débris de la gaine fibreuse, mais rien ne rappelle l’aspect d’une synoviale. La reposition des tendons est facile mais il n’en est pas de même de leur contention. Pour les y maintenir, ne pouvant compter sur les tissus
fibreux de la région, nous nous décidons, à l'exemple d’autres chirurgiens, à emprunter des moyens de contention au squelette. ”

“ Blum indique la paralysie infantile comme cause possible de la luxation des péroniers latéraux et il invoque comme mécanisme la rétraction des tendons de ces muscles. La gaine des péroniers mal nourrie et peu résistante peut en effet être distendue d’une façon exagérée, par suite des contractures que l’on observe au début de la paralysie infantile; mais dans le cas de M. le professeur Lannelongue, les muscles n’étaient pas rétractés puisqu’ils étaient facilement mobiles sur la malléole. ”

“ Or, on sait que tout individu ayant eu une première entorse est prédisposé à en contracter d’autres dans la même jointure ; un malade ayant eu une entorse externe aura des prédispositions à se tordre le pied en dedans ; il le sait d’ailleurs, et tout en marchant, il veille à ce que cette torsion ne se produise pas ; les peroniers sont pour ainsi dire en vigilance constante, prêts à se contracter à la moindre menace de torsiom du pied en dedans. ”

“ La luxation se reproduit facilement à l’occasion d’un mouvement du pied, particulièrement quand, tout en retenant en dedans la pointe du pied blessé on ordonne au malade de la porter en dehors.
Les péroniers ainsi luxés sur la malléole ne sont pas toujours mobiles. Dans le cas de Robert, il y avait impossibilité de les déplacer. Dans le cas de M. Staffel (i) , les tendons étaient également fixés sur la malléole et il était impossible de les pousser en arrière. « Ils y étaient maintenus très solidement, si bien que ni leur motilité, ni la fonction des muscles n’en était entravée. » ”

“ OBSERVATION XX
(Publiée par ALLEN-WALSHAM, in British Medical Journal, 2 novembre 1895.)
Une jeune dame, âgée de 22 ans, eut le pied pris dans un trou en patinant et se fit une violente entorse de la cheville. Depuis lors, elle a toujours boité, et, de temps à autre, pendant la marche, le péronier s’échappe en avant avec un bruit sec facile à entendre, en même temps que la malade ressent une violente douleur. ”

“ C’est là une prédisposition importante à la luxation des tendons péroniers. En effet, si une contraction violente vient à se produire, les tendons appuient, non pas contre leur poulie de leflexion puisqu'elle existe à peine, mais sur leur gaine elle-même qui peut se rompre et les laisser s’échapper. ”

“ La palpation permet également de bien localiser la douleur perçue par le malade. La pression n’est douloureuse que sur le bord postérieur de la malléole externe et elle est insensible sur tous les autres points du cou-de-pied. ”

“ Voici le procédé employé par M. le professeur Kraske, à l’exemple de Kônig :
La malléole et les tendons sont mis à nu par deux incisions : la première circonscrivant l’extrémité inférieure du péroné, l’autre s’étendant du bord postérieur de la cheville au milieu de la face externe du calcanéum. ”

“ Le plus souvent, en effet, la luxation des tendons péroniers devient habituelle, malgré le traitement, et si cette lésion chronique n’a eu que de faibles inconvénients pour certains, elle a constitué pour d’autres une réelle infirmité. ”

“ Le 6 mars, l’observation dit : la plaie est bien guérie, le tendon se meut librement derrière la malléole et ne montre aucune tendance au déplacement. Le malade marche bien et ne souffre pas, mais il y a une légère raideur de la cheville après un arrêt prolongé, dans la position assise.
On ordonne des massages.
Le 17 mai, résultat excellent en tous points. Le tendon se meut librement et ne sort pas de la gouttière. La malade
peut faire à pied 5 ou 6 milles sans la moindre gêne ni claudication. ”

“ Martins ne croit pas à ces adhérences entre le tendon et sa gaine déchirée, d’après lui, la sécrétion synoviale continue dans la portion restante et il pense que l’on peut appliquer immédiatement un appareil silicaté en accumulant la ouate le long du trajet du tendon réduit. Le malade doit garder le repos pendant six semaines au moins. ”

“ Toutefois, je ne pense pas qu’avec ’e périoste seul de la malléole on obtienne un élément de contention suffisant, le périoste se laisse ici arracher très difficile-
ment, et quand on a besoin pour la formation d'une gaine exacte d’un morceau assez long, c’est à peine si on peut espérer un lambeau capable de vivre. Mais si l’on emploie le procédé de Kônig et si, avec le périoste on enlève une mince couche d’os, on obtient un revêtement osseux capable de vivre et même de poliférer, et qui peut reconstituer une gaine solide. ”

“ Les opérations de Lannelongue et de Kousmine, qui créent une butte, osseuse prononcée peuvent avoir pour conséquence ultérieure une plaie de la région malléolaire par compression de la peau entre l’os et la chaussure. Par contre, le procédé Konig est d’une exécution simple et fournit aux tendons une voûte solide sous laquelle ils fonctionnent parfaitement, enfin, il ne donne lieu à aucune déformation. ”

“ Les parents de l’enfant avaient déjà remarqué la lésion, et sans s’en préoccuper, ils avaient vu, — comme je pus le constater moi-même, — neuf mois après la naissance, lorsqu’on me présenta l’enfant pour la première fois, —que surtout à l’occasion des mouvements violents du pied gauche, particulièrement quand le pied était en abduction et supination le dos du pied étant allongé, les tendons passaient en avant de la cheville avec un bruit perceptible, pour revenir aussitôt à leur première position. ”

“ Hodges ordonna une bottine ne permettant pas la flexion du pied.
Broca recourut également à une guêtre de peau de chien exactement lacée sur la jambe dans un cas de subluxation qui causait au malade une gêne constante.
Pour certains chirurgiens, ces appareils ne sont d’aucune utilité : M. le professeur Kraske considère ce traitement comme « absolument illusoire ». D'après Alien-Walsham aucun appareil n'est suffisant pour résister à la force de propulsion du tendon sur la malléole lors de la contraction du muscle. ”

“ La circonférence articulaire est de deux centimètres et demi plus graude que celle de l’autre pied. Ce n’est que très lentement et avec peine qu’il peut marcher avec deux béquilles.
21 août 1893. ~~ circonférence de l’articulation tibio-tarsienne malade, mesure encore un centimètre de plus que celle qui est saine. Les mouvements actifs et passifs sont possibles dans une faible étendue, mais douloureux. Sur la malléole externe on note une proéminence grosse comme un poids, dure comme de Fos, douloureuse à la pression. ”