Paul Léothaud

“ Plus on avance en âge, plus les contre-indications augmentent, si bien que chez l’adulte, l’opération conservatrice ne devra être pratiquée presque exclusivement que dans les cas traumatiques. La désarticulation tibio-tarsienne sous-périostée, à lambeau talonnier, sera alors le plus souvent l’opération de choix, surtout si l’on constate la présence de foyers tuberculeux dans d’autres os, dans d’autres articulations, ou bien s’il existe des signes même légers de tuberculose viscérale. ”

“ Après avoir ruginé le calcanéum à droite et à gauche, décollé les deux moitiés de l’insertion du tendon d’Achille, on reconnaît la position du tendon du fléchisseur propre du gros orteil. On le récline en dedans, après l’avoir libéré de sa gaine ostéo-fibreuse.
Avec la rugine on décolle les ligaments latéraux interne et externe de l’articulation tibio-tarsienne, le ligament calcanéo-cuboïdien inférieur ; on détruit le ligament en Y.
Enfin, à l’aide d’un davier, on saisit la grande apophyse du calcanéum et sans grand effort on extirpe cet os encore uni à l’astragale. ”

“ Le malade peut se tenir debout sur le pied opéré, le pied sain en l'air.
Les nouvelles du malade, reçues en décembre 1888, nous apprennent qu’il se porte très bien, qu’il ne souffre plus du tout, qu’il marche comme tout le monde, sans appareil, qu’il a pu faire une course de30 kilomètres dans la journée, sans fatigue excessive. Il peut se tenir sans peine sur le pied opéré posé à plat, l’autre pied en l’air, mais cela lui est toujours impossible s’il essaye de se soulever pour n'appuyer sur le sol que le talon antérieur. ”

“ Il résulte de ce fait que chez le vieillard, la postéro-tarsectomie totale devra systématiquement être rejetée : chez un sujet âgé, en effet, la seule indication à remplir est d’obtenir la guérison par les moyens les plus rapides. Les lésions organiques étant à cet âge très fréquentes, le processus réparateur étant très affaibli, pour ne pas dire disparu, l’organisme ne pourrait pas faire les frais d’une guérison de longue durée. L’amputation sera donc, dans ces cas, le traitement de choix. ”

“ En effet si, après un certain temps d’observation, on s'aperçoit que la lésion, bien loin de régresser, s’aggrave au contraire progressivement ; si l’on voit survenir des abcès, des fistules, complications assez fréquentes, le traitement expectant constituera un véritable danger, car jamais la guérison ne se réalisera spontanément. La maladie, prenant peu à peu une extension plus grande, envahira les tissus et les articulations de voisinage, rendant en peu de temps nécessaire une opération plus grave que celle devant laquelle on aura tout d’abord reculé. ”

“ Ce qui augmente le danger des ostéo-arthrites du pied, c’est la facilité de propagation de l’inflammation d’un os à l’autre et l’altération simultanée des os qui avoisinent le point primitivement envahi. Si l’on se contente d’exciser ce point, on laisse dans les os contigus des germes de maladie qui ne tardent pas à se développer. ”

“ Je marche le pied droit; j’use mes souliers aussi bien de la pointe que du talon; je ne boite presque pas; je ne me sers jamais de canne. Je ne fais pas beaucoup de longues marches ; mais j’en ai fait une, il y a deux mois, de 30 kilomètres, dans la neige. Mon pied opéré est aussi droit que l’autre ; il ne se porte ni en dedans ni en dehors, depuis que j’ai changé de cordonnier. Je puis courir bien 2 kilométras et je suis moins fatigué de courir à la montée qu’à la descente. Je me porte sur toute la plante du pied. ”

“ Mais il en est tout autrement dans les cas d’ostéite tuberculeuse du calcanéum et de l’astragale. La nécessité d’enlever la mortaise tibio-péronière peut alors seule pousser le chirurgien à se décider en faveur du Wladi-miroff-Mickulicz, pour éviter dans la suite l’état vacillant du pied. Nous devons dire cependant que cette indication n’existe que chez l’adulte : chez l’enfant, l’activité ostéogénique est assez grande pour que l’on n’ait pas cette complication à redouter. ”

“ Localement, on constate la disparition de toute douleur; le malade commence à marcher; il n’appuie guère le pied que par le bord externe ; la voûte plantaire existe encore, mais diminuée. La cicatrisation est complète, sauf un trajet fistuleux que traversent encore quelques crins. On sent très nettement dans la région astragale - calcanéenne, une masse osseuse lisse, débordée par les deux malléoles, mobile, sur la jambe. Les mouvements d’extension et de flexion du pied ont environ une étendue de 30°. L’adduction et l’abduction actives se passent dans l’articulation médio-tarsienne. ”

“ C’est ce qu’on peut obtenir sans peine en mobilisant le pied durant la convalescence.
Les sujets peuvent courir, sauter, danser, se livrer en somme à tous les exercices, sans éprouver beaucoup plus de fatigue qu’un individu absolument sain. La marche est non seulement facile, mais peut être pendant longtemps prolongée ; nous n’en voulons pour preuve que certains opérés de M. Ollier, qui, dans une journée, ont pu accomplir des marches de 30 kilomètres. ”

“ Cette solidité insuffisante suffit pour rendre inutile la colonne de sustentation qu’on avait voulu conserver ; elle a contraint Rose, Rohmer et d’autres à recourir à l’amputation dans des cas où la résection ordinaire du tarse aurait certainement donné un excellent résultat. M. Ménard n’a observé que deux enfants ayant subi l’opération de Mickulicz : dans ces deux cas la consolidation osseuse ne s’était pas effectuée : le pied se trouvait dans une position intermédiaire entre l'extension et la flexion. Les malades ne pouvaient marcher ni sur les têtes métatarsiennes, ni sur la plante. ”

“ Mettre le pied dans une bonne position, à angle droit sur la jambe, son bord externe bien relevé, ne permettre la marche qu’à la complète guérison, avec une chaussure convenable, telles sont les conditions nécessaires grâce auxquelles on n’aura pas à constater l’existence de ces anomalies. ”

“ Le 29 mars 1892, extirpation de l’astragale et de la plus grande partie du calcanéum du côté gauche. Un gros abcès produit récemment dans les fongosités à motivé cette intervention. — L’astragale n’est représenté que par une bouillie osseuse qui est enlevée à la curette. Le calcanéum creusé supérieurement d’une large fossette remplie de fongosités est enlevé à son tour à la curette. On n’en laisse qu’une mince coque ostéo-cartilagineuse à sa partie inférieure. Les os voisins : tibia, péroné, les os de l’antétarse paraissent sains. ”

“ Nous enlevons ce qui reste du calcanéum. Ablation de l’astragale profondément altéré lui-même. La cicatrisation se fait rapidement sans fistule.
Au bout de 4 mois l’enfant commence à marcher avec des béquilles. En mai 1894 la claudication est minime quand l’enfant marche avec des chaussures. Elle paraît attribuable, en partie du moins, à l’atrophie des muscles de la jambe. Malgré l’affaissement presque complet de la saillie postérieure du talon, l’application du pied sur le sol est assez régulière. L’avant-pied ne se relève pas. Malgré tout, l’enfant marche bien, sans fatigue et sans douleur. ”

“ Pris à part, le pied a conservé une excellente forme, le talon s’est même remarquablement reproduit.
Grâce à l’équinisme, le pied n’offre pas une base de sustentation solide : aussi une béquille est-elle nécessaire. A cette condition, la fillette peut marcher sans fatigue et prendre part aux jeux de ses camarades.
Le pied n’est le siège d’aucune douleur et n’a jamais présenté de nouvelles fistules depuis l’opération. ”

“ Il ne porte pas de chaussure spéciale et il faut l’examiner attentivement pour s’apercevoir qu’il boite; le pied, en bonne position, a une forme normale et n’est que de deux centimètres plus court que l’autre ; la voûte plantaire est bien accentuée ; le talon est reformé et le pied repose bien à plat. Dans la marche, l’opéré appuie davantage sur le talon que sur la pointe.
Le raccourcissement réel de la jambe droite est de 3 centimètres, mais il est compensé par une légère inclinaison du bassin et la claudication est à peine appréciable. ”

“ C’est pourquoi la résection du tarse postérieur a été pendant si longtemps négligée, c’est pourquoi aussi, on a tenté de lui substituer différentes opérations dont lapins célèbre est celle de Wladimiroff-Mickulicz.
On sait en quoi consiste cette intervention : après l’ablation du calcanéum et de l’astragale, le pied est placé dans le prolongement de l’axe de la jambe, dont les deux os sont soudés au tarse antérieur ; le sujet, transformé en digitigrade, marche sur la tête de ses métatarsiens. ”

“ C’est là souvent la cause du varus que l’on constate chez certains opérés. — D autre part, 1 incision médiane de Felizet laisse souvent à sa suite une cicatrice qui peut devenir gênante et douloureuse ; de plus, au point de vue purement opératoire elle est inférieure aux incisions externes qui conduisent directement sur le calcanéum et donnent un accès facile vers les articulations tibio-tarsienne et médio-tarsienne. Aussi, pour toutes ces raisons, est-il préférable, croyons-nous, d’avoir recours à la méthode de M. Ollier, à laquelle ces inconvénients ne peuvent être reprochés. ”

“ Il est évident que, dans ces cas, le raccourcissement sera plus considérable, mais la marche restera cependant assez bonne. Dans d’autres cas, et l’observation IX en est un exemple, la nature supplée à l’absence de formation osseuse, par un moyen assez ingénieux : la totalité du pied se porte en arrière, les os de la première rangée du tarse se retirant sous les malléoles qui prennent sur eux leur point d’appui. ”

“ Mais l’anomalie la plus fréquente, le plus souvent compliquée d’un léger degré de varus, consiste dans l'équinisme. Dans la marche, le malade appuie surtout sur la pulpe du gros orteil et l’extrémité antérieure des métatarsiens, le talon étant moins fortement fixé sur le sol que le reste du pied. ”

“ La marche n’est pas douloureuse, elle peut faire des promenades de deux heures et ne ressent alors qu’un peu de raideur le lendemain. Son pied est dans l’attitude d’un varus équin. L’an dernier elle a eu un peu de gonflement au niveau du cou-de-pied, symptôme que le massage a fait disparaître. La malade a une chaussure à talon élevé et ajoute dans l’intérieur de la bottine des morceaux de leutre qu’elle place sous le talon. ”

“ Si, en effet, après la pternectomie, la saillie postérieure du talon disparaît souvent d’une manière à peu près complète, c’est que la rétraction des parties molles pendant la période de réparation se fait de bas en haut et d’arrière en avant, vers l’astragale et le cuboïde, et pendant ce temps, les malléoles fixées à l’astragale ne modifient pas leur rapport avec l’antétarse. ”

“ Ce qu’il faut s’attacher à discerner dans le diagnostic d’une maladie qui a déjà affecté plusieurs organes, c’est la subordination des lésions et l’influence que la lésion externe, sur laquelle nous pourrons agir chirurgicalement, exerce par elle-même sur l’état général. Or, une suppuration articulaire persistante est une cause permanente d’affaiblissement par la souffrance qu’elle entraîne ”

“ Dans les cas où on le constate, la pointe du pied est relevée et le malade, dans la marche, appuie presque exclusivement sur le talon. Son explication est plus difficile à donner et parmi les opinions émises, nous citerons celle de Ménard, qui, sans être complètement à l'abri d'objections, doit cependant être considérée jusqu'ici comme la plus satisfaisante. Normalement, le poids du corps est transmis au pied suivant un axe qui tombe en avant du talon, à la partie postérieure de la voûte plantaire. ”

“ Le malade va et vient toute la journée sans béquilles, appuie plus fort sur le sol avec le pied opéré et c’est surtout l’avant-pied qui appuie.
L’atrophie des muscles de la jambe droite consécutive à l’opération a complètement disparu. ”