André Rendu

“ La malade souffre depuis trois jours de lancées, particulièrement sur la face externe de son tibia. On sent, en dehors de la tubérosité antérieure du tibia, une zone ayant les dimensions d’une pièce de 5o centimes, au niveau de laquelle il y a un peu d’oedème profond pseudo-fluctuant. Au niveau de la suture, on a toujours un peu de gonflement et de fluctuation, mais elle est peu considérable. La douleur s’étend le long de l’interligne articulaire en dehors et on a l’impression d’un peu d’empâtement à ce niveau. La flexion du genou s’arrête à 45 degrés environ. Bandage plâtré. ”

“ Les avantages qu’offre la méthode de Mosetig sont donc nombreux et sérieux ; les résultats sont même si séduisants, et par la rapidité de la guérison, et par rexcellence de l’état fonctionnel, que l’on est malgré soi porté à devenir plus interventionniste. On hésite à patienter longtemps au moyen de rimmobilisation qui, malgré tout, compte bien quelques écbecs, et l’on a hâte de prendre le bistouri. ”

“ II y a toujours un peu de rougeur et d’infîltration de la peau, mais le mélange est bien toléré.
29 janvier 1908. — La radiographie montre le mélange en place.
14 mars. — L’enfant est complètement guérie et la radio-graphie montre la disparition complète du mélange. La cavité se voit sous forme d’une tache claire dans laquelle on distingue une fine trabéculation.
19 mars. — Sortie de la Charité.
25 juillet 1910. — La guérison s’est maintenue complète jusqu’à aujourd’hui ; l’enfant est aussi forte du bras opéré que du bras sain et s’en sert aussi bien. ”

“ La forme dü pied est bonne et le cou-de-pied solide, et la flexion dorsale dépasse sensiblement l’angle droit, tandis que la flexion plantaire est réduite d’un quart, L’exploration de la fistule interne conduit dans une cavité creusée dans la partie interne du calcanéum remplie par des forigosités sans séquestre : la paroi est formée en arrière et en haut par de l’os très dur, tandis qu’en avant et en dedans, ç’est de Tos spongieux qu’on éyide à la curette ; on comble, alors la cavité âvec du mélange de Mosetig. ”

“ La suppuration a continué dans le bandage plâtré ; il s’est même fait une autre ulcération en arrière de la malléole interne ; le gonflement persiste tout autour de la tibio-tarsienne; on se décide à intervenir. Astragalectomie : on trouve des fongosités très abondantes formant sur la face antérieure un gros paquet que l’on dissèque et que l’on excise en totalité. Lfastragale paraît profondément altérée et ses ligaments sont en grande partie détruits, de sorte qu’on l’enlève facilement par la seule incision externe ”

“ La lésion se prolonge à l’intérieur du trochanter qui est évidé en totalité et dont on ne laisse qu’une petite coque assez résistante. Du côté du bassin, l’altération est très étendue. Lapartie antéro-supérieure du cotyle est complètement détruite, mais le cotyle reste séparé de l’abcès iliaque par le périoste interne resté intact ; on enlève à la curette tout ce qui est ramolli; on draine l’abcès pelvien à travers le cotyle, et la hanche par une incision postérieui'e : on assèche la cavité arti-culaire au chlorure d’éthyle et on la remplit avec le mélange de Mosetig. ”

“ La guérison est bien complète ; l’enfant est solide sur son genou, marche sans douleur, mais comme il y a encore persistance de légers mouvements de flexion, on continue à lui faire porter une genouillère. ”

“ L’exploration de la fistule au stylet montre une dénudation osseuse étendue. On iait une résection sous-périostée de l’olécrâne que l’on sectionne à sa base. La synoviale est saine. On plombe la cavité et l’on met un petit drain.
La malade a été guérie en six semaines.
31 janvier 1910. — La guérison se maintient, cicatrice sans
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listulette; rolécrâne ne s’est pas reproduit; la forme du coude est peu modifiée; le bras est solide, lléchit complètement et s’étend presque complètement. L'extension active se fait bien et l’on sent le triceps se contracter avec force. ”

“ L’oedème se poursuit un peu en dehors de l’espace rétro-malléolaire externe. Le point de départ dans l’apophyse du calcanéum est probable, mais il y a doute sur rétat de l’articulation qui peut être prise. On fait un plâtre.
6 décemhre. — Souffre de lancées dans le talon depuis quelques jours ; ces lancées ne sont pas provoquées par la marche ; aucune tuméfaction du calcanéum. La douleur est bien localisée au niveau de l’apophyse postérieure et presque à la surface de l’os. Pas d’hyperesthésie cutanée, la malade marche volontiers, et tous les mouvements se font très bien. ”

“ Incision sur la face externe : aussitôt le périoste décollé on voit sourdre du pus et on retire un séquestre représentant environ les deux tiers de la diaphyse de la pha-lange ; le reste de la corticale se détache à la curette de sorte qu’on finit par enlever l’os en totalité jusqu’au cartilage de conjugaison et à l’épiphyse exclusivement : l’oedème dur des parties molles conserve assez la forme du doigt pour qu'il ne se fasse pas de raccourcissement immédiat. Plombage, suture cutanée. ”

“ La guérison est toujours complète : le pied est en bonne attitude sans adduction du calcanéum ; les mouvements de flexion et d’extension ont leur complète amplitude de même que les mouvementede circumduction ; ils s exécutent avec une force normale. II ne s’est jamais reproduit la moindre fistule. La malade saute volontiers sur le pied plombé et ne se fatigue pas à la marche. ”

“ Les mouvements ne sont pas gênés. Depuis quelques jours, on sent un épaississement de l'annulaire gauche sans oedème ni abcès.
Opération le 22 avril 1908. L’abcès est ouvert et nettoyé à la curette. On trouve une destruction de la corticale sur la face dorsale du deuxième métacarpien. Lacavité médullaire contient des fongosités et du pus.
Elle est élargie, de sorte qu’après l’ablation des tissus mala-des, il ne persiste qu’une mince couche de tissu cortical. On ne fait pas de chauffage, la cavité est simplement asséchée a la gaze. Oblitération et suture avec un petit drain. ”

“ La cicatrisation est toujours parfaite, sans fistu-lette, mais le coude est encore sensible; la malade ne peut pas s’en servir ; elle a même de la peine à soulever son membre : la flexion s’arrête à 90 degrés, et l’extension à 180 degrés. La supination est limitée par la douleur. II y a un léger empâte-ment tout autour de l’articulation et la douleur a son maximum en arrière de l’articulation radio-humérale ; l’olécrâne paraît se reformer et l'on sent à sa place une petite plaque assez dure et qui reproduit assez bien sa forme. On fait un plâtre. ”

“ Excision de la fistule. La surface de Los est irrégulière et raréfiée. La curette s’enfonce dans un tissu ni fongueux ni caséeux, mais mou. La corticale estcassante, si bien qu après l’évidement d’une cavité ayant les dimensions d’un gros pois on a une fracture pathologique avec rétraction du doigt. La cavité est limitée par de l’os dense paraissant sain. Oblitération et suture. ”

“ Intervention. —résection de lahanche ; incision entabatière, sectioh du col à sa base; l’articulation étant complètement ouverte, on voit que la tête est complètement détruite et qu il y a un gros séquestre caséeux qui correspond à la base du col et s'étend en haut jusque dans le trochanter, Curetage et nettoyage de tout cè qui est malade et plombage.
30 juillet. — Réunion par première intention : la ligne de suture présente seulement quelques granulations sans aucune suppuration: l’enfant peut déjà lever seul son talon. Sortie de la Charité. ”

“ Tuméfac-tion piriforme avec infîltration oedémateuse des parties molles, sans lésion articulaire ni tendineuse et sans abcès. Incision dessi-nant un lambeau à base supérieure sur la face dorsale ; le sommet du lambeau descend jusqu’au pli de i'extension de la deuxième phalange. L’os est recouvert d’un périoste nettement fongueux que l’on excise aussi largement que possible au ciseau. La partie moyenne de l’os est entièrement caséeuse, l os très ramolli se laisse évider à la curette; il n’y a pas de séquestre; on a une cavité ayant les dimensions d’une petite cerise ”

“ L’abcès pelvien donnant lieu à une légère hémorragie veineuse, on la tamponne sans la plomber.
.29 octobre. — Premier pansement : suppuration assez abon-dante; on retire les mèches qui tamponnent l’abcès pelvien.
22 avril 1909. —Troisième pansement; la plaie est en bonne voie de cicatrisation : une petite quantité de pus et de mélange s’évacue par une fistulette antérieure. ”

“ Le caicanéum n’est pas épaissi, mais même avec son plâtre la malade ne peut poser le pied à terre.
10 août. — La malade présente nettement les signes d’une arthrite sous-astragalienne et tibio-tarsienne. Un petit abcès s’est fistulisé à la partie postéro-interne du calcanéutn. Intervention : astragalectomie ; une fois cet os enlevé, on trouve un foyer osseux sur le plateau tibial et à sa partie interne ; on le nettoie àla curette et i’on obtient une cavité de la grosseur d’une noix. Autre foyer osseux sur le calcanéum qui a détruit la grande apophyse et la plus grande partie du corps de l’os. ”

“ Résection du genou. On excise le grand cul-de-sac sans l’ouvrir; en outre de l’abcès externe, il n’y a que de maigres fongosités entre les surfaces articulaires. Sur le fémur, on trouve au niveau de l’extrémité du condyle externe un séquestre mobile renfermé dans une caverne : cette lésion se poursuit jusqu’au cartilage de conjugaison qu’elle traverse. Sur ie tibia, on trouve une alté-ration profondè de la tubérosité externe, qui s’étend au delà du cartilage de conjugaison, mais sans séquestre. L’épiphyse tibiale, complètement infiltrée et ramollie, doit être évidée. ”

“ On sent au-dessous de la cicalrice une tuméfaction mollasse non fluctuante et non dou-loureuse. Point douloureux net autour de l’interligne articulaire et sur la tubérosité interne du tibia. La malade qui levait sa jambe avec son plâtre ne peut la lever seule. II n’y a pas d’épanchement articulaire, pas d’hyperesthésie cutanée ; irra-diations douloureuses dans le genou du côté opposé qui n’est pas douloureux à la pression. ”

“ Intervention : le calcanéum est découvert et le tendon d’Achille détaché sans que l’on constate rien d’anor-mal à la surface de l'os. On trépane : la corticale est mince, friable sur toute la face externe et postérieure ; le tissu spon-gieux très ramolli est évidé à la curette ; il est décoloré, raréfié, se réduit au contact de la curette en une espèce de pâle hui-leuse : l’évidement est poursuivi jusque dans la tubérosité anté-rieure ; on trouve un tissu cortical résistant sur les faces internes supérieure et inférieure. Plombage et petit drain. ”

“ On trouve des fongosités abondantes; l’astragale est ramollie, mais ne présente pas de lésions caséeuses ou séquestrales nettes. En suivant les fongosités dans l’interstice péronéo-tibial, on arrive sur une lésion du tibia qui siège au-dessus du cartilage de con-jugaison et est constituée par un foyer ramolli qui communique avec le canal médullaire ; le calcanéum présente unramollissement complet de sa substance médullaire; on l’évide complètement ; pas de lésions du scaphoïde ni du cuboïde. Plombage et on fait îe nettoyage secondaire de la fistule interne. ”

“ Le reste de l’os est évidé dans toute sa longueur; sa corticale est friable; la moelle ne contient ni fongosités, ni matière caséeuse, mais elle est peu vascularisée, grisâtre. Evidement et plombage.
4 avril. — Pansement : au pied, réunion per primam. L’orteil n’est pas en retrait.
.23 avril. — On fait au malade son dernier pansement, les plaies sont complètement cicatrisées. La radiographie monlre qu’au niveau du pied il reste une toute petite masse de mélange a l’extrémité distale du premier métatarsien avec quelques petits grains le long de la diaphyse. ”

“ On l’ouvre, on curette les fongosités et l’on découvre un petit trajet rempli de fongo-sités qui s’enfonce dans la malléole interne à travers Lépiphyse encore cartilagineuse. On le curette largement ainsi que la partie adjacente du plateau tibial : il en résulte une cavité des dimen-sions d’une cerise qu’on remplit du mélange de Mosetig. Botte plâtrée. Au cours de l’opération, on a reconnu l’intégrité de la néarthrose voisine.
16 avril. — La petite lésion est bien cicatrisée ; le pied repose normalement avec une légère tendance au varus. ”

“ La forme du pied est bonne.
28 juillet. — Les deux fistulettes persistent, mais ne donnent plus de pus ; la pression en fait sourdre quelques goultes du mélange. La cicatrisation est parfaite, sans empâtement; le pied est sec et l’enfant a des mouvements actifs peu étendus.
8 septemhre. — Les fistulettes sont bien taries et les mouve-ments ont augmenté d’amplitude.
3 novemhre. — La guérison se maintient; le pied est petit, tassé, mais il a une bonne forme, ne présente pas de laxité trop grande dans le sens transversal, et les mouvements de flexion sont.à peu près normaux. ”

“ Depuis un mois, la peau est devenue roug-e au niveau de lepicondyle et voici huit jours qu’un abcès s’est fîstulisé. Le coude est assez sec, non glo-buleux, et la pression sur l’épicondyle est douloureuse; l’enfant Peut tléchir le bras presque complètement, la pronation et la supination se fontbien, l’extension est possible jusqu’à iSSdegrés. Du côté de l’articulation, on trouve une très îégère tuméfaction de chaque côté de l’olécrâne et un épaississement assez net au niveau de la région sus-condylienne de l’humérus. ”