Trochanter

“ Le grand trochanter est une tubérosité volumineuse placée en dehors et facile à sentir à travers la peau ; il sert, par la position qu'il occupe un peu au-dessous de la partie moyenne du bassin et en dehors, à mesurer les dimensions de cette cavité à l'extérieur. Le petit trochanter est placé au contraire en dedans, et caché au milieu des muscles de la cuisse.
La cavité cotyloïde, est plus profonde sur un cadavre intact que sur le squelette. ”

“ Elle se compose de deux tubérosités : l'une plus grosse, externe et supérieure, grand trochanter (A, 4) , l'autre plus Petite, interne et inférieure, petit trochanter (A, 5) , entre lesquelles naît le col du fémur. Le grand trochanter prolonge le corps de l'os; il a une face externe saillante, rugueuse; une face interne moins étendue, profondément excavée (cavité digitale) , et trois bords, dont le supérieur est le plus saillant. ”

“ Au contraire, la malade maigrit rapidement ; la hanche droite, toujours empâtée et doulourense, présente les mêmes signes qu'au début. La palpation minutieuse du grand trochanter, presque insupportable semble révéler de la fluctuation. ”

“ Crête sus-condylienne peu marquée. La tête est bien détachée; sa fossette d'insertion, étroite et peu profonde, est creusée tout à fait au centre de la surface articulaire. Le trochanter, moins élevé que chez les solipèdes, représente une seule masse où le sommet et la convexité se trouvent confondus. La fosse trochantérienne, très profonde, est bordée en arrière par une lèvre oblique qui réunit le trochanter au trochantin. La trochlée est étroite : son bord interne remonte sur la surface antérieure de l'os beaucoup plus haut que l'externe. ”

“ Celle du trochanter sain est de 7 centimètres. Le pied et la jambe gauches sont fortement œdématiés.
Les lésions prédominent du côté du grand trochanter. Les douleurs- siègent en effet surtout à ce niveau, mais la trochantérite n'existe plus seule. Elle est compliquée de coxalgie, comme le démontre l'abcès inguinal. Cette coxalgie intéresse probablement le squelette pelvien. ”

“ Elle est sujette aux crampes musculaires. Elle souffre en marchant, moins au repos. Elle ne peut rester couchée que dans la position horizontale. Il lui est impossible de se tourner sur le côté malade ou même sur le côté sain. A la pal-pation, on note, outre l'épaisissement au niveau du grand trochanter, un léger abaissement de l'épine iliaque tubéro supérieure du côté malade, qui explique l'allongement apparent du membre inférieur. Le grand trochanter est situé sur la ligne de Nélaton, et la dépasse peut-être un peu. On ne trouve aucune déformation,
au niveau de la colonne. ”

“ Dans la luxation sacro-iliaque en haut, avec ou sans fracture verticale du sacrum, le membre inférieur est raccourci, impuissant, quelquefois tourné en dehors; le grand trochanter remonte : on conçoit donc que d'habiles praticiens aient pu confondre cette affection avec la fracture du col du fémur, mais on constatera, entre autres signes, que dans la luxation les rapports du grand trochanter avec l'épine iliaque antéro-supérieure sont normaux et que la longueur réelle du membre est la même que celle du côté opposé. ”

“ Cette disposition explique comment, dans les fractures, la couche corticale, hérissée de dentelures qui offrent une grande dureté, peut pénétrer dans les cellules spongieuses du grand trochanter, s'y enfoncer, et donner naissance à cette variété de fracture sur laquelle MM. Smith, Voillemier, Robert et Velpeau ont attiré l'attention sous le nom de fracture par pénétration.
La substance spongieuse du col et de la tête est formée d'aréoles plus résistantes que celles qui composent le grand trochanter; chez les adultes, elle occupe la totalité de l'os ”

“ Il n'y a ni douleurs articulaires, ni raccourcissement, ni suppression de mouvements. Ce què l'on relève surtout, c'est l'épais- sissement du grand trochanter et la localisation à son niveau des phénomènes douloureux. On ne saurait songer à une périostite. Elle ne sutfirait pas à produire cette tuméfaction des parties molles, cet élargissement du grand trochanter. Elle ne persisterait pas près d'une année sans amener des abcès. La lésion est plus profonde. L'ostéite est centrale et c'est une simple ostéite, une vascularisa-tion exagérée de l'os, mais sans nécrose centrale. ”

“ La cuisse gauche est grêle, et se termine en un moignon conique et raccourci, à l’extrémité antéro-inférieure duquel une jambe rudimentaire est appendue par des moyens d’union d’une grande laxité.
A l’examen de l'articulation de la hanche, on sent, à la place du trochanter, un contour osseux en forme de crosse. Nulle part on ne perçoit une protubérance vraiment saillante qui puisse rappeler le trochanter, mais on doit avoir sous le doigt l’extrémité du fémur arrondie et épaissie. ”

“ L'extrémité externe, confondue avec les trochanters, est limitée en avant et en bas par une ligne rugueuse qui réunit les deux trochanters et donne attache à la capsule fibreuse de l'articulation ; en arrière, par une ligne saillante, unie, réunissant les deux trochanters 1 t, , unie, reunis et donnant attache au muscle carré crural ; en haut, par la cavité digitale surmontée du sommet du grand trochanter.
Le col du fémur est, très-résistant chez les jeunes sujets et chez l'adolescent. ”

“ D'après une autre théorie, soutenue principalement par Chassaignac, dans une chute sur le grand trochanter, le col se redresse, l'angle qu'il forme avec la diaphyse tend à s'agrandir, et l'os finit par céder, les fibres inférieures se rompant les premières. Quoi qu'il en soit de la théorie, les nombreuses expériences de Bonnet (de Lyon) , de Brun et Rodet, ses élèves, ont démontré que la cause prochaine de la fracture extra-capsulaire était une chute ou un choc direct sur le grand trochanter. ”

“ Elle était rentrée à l'hôpital présentant des symptômes de coxalgie: adduction de la cuisse droite, rotation en dedans, etc. La région trochantérienne droite était augmentée de volume, tuméfiée, douloureuse sur un point, d'une façon des plus nettes.
Le diagnostic, confirmé par l'intervention chirurgicale, était ostéopériostite tuberculeuse du trochanter droit. L'incision de la peau ne nous montre rien de particulier; le tissu cellulaire est légèrement œdémateux. ”

“ Le grand trochanter, quoique plus élevé que chez l'homme, n'atteint pas le niveau de la tête. La cavité trochantérienne est très-profonde. Le trochantin est plus en arrière que chez l'homme.
Les deux condyles ont entre eux une plus grande ressemblance; leur face inférieure est au même niveau. Lorsque le fémur appuie par son extrémité inférieure sur un plan horizontal, il reste perpendiculaire à ce plan. Sur l'homme, le fémur étant placé dans la même position, s'incline de haut en bas et de dehors en dedans, par suite de la longueur plus grande du condyle interne. ”

“ VIL — L’extirpation des foyers tuberculeux (os et parties molles) par le bistouri, la gouge, la curette et le thermo-cautère sont applicables aux foyers facilement accessibles et de dimensions restreintes.
Quand on n'est pas sûr du siège et de l’étendue de la lésion, ou si l’on craint une infiltration purulente, sans foyer de nécrose, il est indiqué de recourir à la résection du grand trochanter ; le procédé « à tabatière », de M. Ollier, est celui qui donne le plus de jour et permet le mieux la découverte des lésions et l’ablation du tissu malade. ”

“ OSTÉITE DOUBLE DU GRAND TROCHANTER. — COXALGIE CONSECUTIVE A DROITE. — PHÉNOMÈNES DE COXALGIE A GAUCHE.
Jean G..., 12 ans, scrofuleux.
Abcès dans la région du trochanter depuis deux ans, adroite d’abord, puis des deux côtés. Pus abondant, rougeâtre, épais, grumeleux. Sortie spontanée de séquestres multiples.
A gauche. — Point douloureux sous-trochantérien. Mouvements limités dans tous les sens, mais non douloureux au niveau de l’articulation. Attitude en flexion et adduction. En exagérant les mouvements, on entraîne le bassin.
A droite. — Position habituelle, adduction, rotation en dedans. ”

“ L'éminence externe, nommée trochiter, grand trochanter, grosse tubérosité, comprend trois parties : 1° un sommet, mamelon rugueux destiné à l'implantation d'un muscle, et limitant, en dehors, la gorge externe de la coulisse bicipitale ; 2° une convexité, tubérosité arrondie plus grosse que la précédente, en arrière de laquelle elle se trouve située : elle sert au glissement d'un tendon ; 3° une crête, facette musculaire raboteuse, placée au-dessous et en avant de la convexité. ”

“ Autrement dit, le trochanter a remonté, mais se montre à peine plus saillant que du côté sain : signe indiquant que les surfaces ulcérées sont restées en rapport, la tête appliquée sur le haut du cotyle.
Chez les malades qui marchent en liberté, sans appareil, les signes de luxation ou simplement d'ulcération se montrent plus rapidement et plus infailliblement; ils sont plus accentués. ”

“ Si, au contraire, le grand trochanter étant encore au-dessus de son niveau normal, on ne perçoit nulle part le relief de la tête déplacée, et qu'en même temps la déviation de la cuisse soit modérée, la saillie trochantérienne diminuée, il y a lieu de penser que là tête ne s'est pas échappée de sa cavité. ”

“ Il y a évidemment lésion du grand trochanter ayant provoqué l'existence de ces fistules. Mais l'articulation est-elle indemne? C'est une question très importante. Le malade présente presque tous les signes d'une coxalgie ; il éprouve au niveau du genou une douleur très vive, tandis qu'à la hanche il ne ressent que de la gêne dans les mouvements.
La claudication est très prononcée ; le malade transporte le membre gauche en avant du membre droit par un mouvement latéral du bassin. L'articulation coxale gauche est immobilisée par la contracture des muscles. ”

“ Pour produire l’enfoncement de la cavité cotyloïde par traumatisme sur le grand trochanter, la violence doit porter à la base du grand trochanter, obliquement de bas en haut, de façon à agir suivant l’axe du col fémoral. Si la violence porte trop haut, le grand trochanter sera seul intéressé ; si elle porte trop bas, on pourra avoir une fracture de la diaphyse fémorale. ”

“ Lorsque la tête fémorale luxée est suffisamment descendue, que le grand trochanter vient affleurer la ligne de Nélaton, qu'audessus du grand trochanter se produit une légère excavation dans laquelle on peut placer plusieurs doigts de la main droite, on porte doucement, tout en continuant la traction manuelle, le membre inférieur en abduction jusqu'à ce que son axe fasse avec l'axe du tronc un angle très ouvert qui doit être porté jusqu'à 90°. ”

“ Les cartilages articulaires et le périoste sont décollés ; la tête fémorale est sciée dans le sens antéro-postérieur; elle laisse voir au milieu de ses travées osseuses, nécrosées, du pus en quantité assez abondante. L'articulation offre aussi les mêmes lésions. Enfin, du côté du grand trochanter; le périoste est soulevé et décollé au niveau de son bord supérieur. Le tissu osseux est ramolli, purulent, avec tendance à la nécrose. ”

“ Le petit trochanter ne mérite d'attirer l'attention qu'en raison de l'obstacle qu'il peut opposer au dégagement du couteau dans la désarticulation coxo-fémorale, lorsqu'on n'est pas prévenu de sa présence et de la saillie qu'il forme sur la face postérieure du fémur.
Les moyens à l'aide desquels les surfaces articulaires sont assemblées et maintenues sont une capsule fibreuse tapissées par une synoviale, le ligament rond et des muscles puissants nombreux. ”

“ Nous admettons bien plus volontiers que si la périarthrite de la hanche semble très souvent suppurée c’est que, trè* souvent, on a pris pour une périarthrite une collection suppurée de la bourse du grand fessier dont l’origine avait été une ostéite du trochanter.
Et de fait, d’après ce que nous avons vu, rien n’est plus facile en clinique que de méconnaître.un foyer osseux et de considérer comme une affection primitive de la bourse séreuse un abcès qui a pris naissance en arrière sur la base du col ou la partie postérieure du grand trochanter. ”

“ Il se repose sur son congénère d'une partie de l'effort, il se garde d'une extension complète, et la pointe du pied, conservant sa légère déviation externe, semble effleurer le sol (fig. 8) . C'est là un élément précieux de diagnostic. Une pression méthodique sur le grand trochanter éveillera la douleur, demeurée jusqu'alors dans un état latent. Plus sûrement peut-être et plus manifestement, un mouvement de rotation, combiné à une demi-flexion de la cuisse, et imprimé au fémur de dehors eu dedans, procurera le même éclaircissement. ”

“ E, grand trochanter s'articulant avec une surface également ruguease; de plus la diaphyse présente on dehors une saillie h très-marquée, sorte d'arrêt contre lequel s'appuie le grand trochanter, et qui l'empêche de se luxer en dehors. L'endroit où cette saillie s'unit avec -l'épiphyse e constitue une des lignes d'insertion musculaire du grand trochanter. ”

“ Ce que nous pouvons demander à la sciatique, c’est d’abord d’attirer l’attention sur l’apparition possible d’une affection de la hanche et, avant tout, de rappeler qu’il importe d’explorer avec soin la région du grand trochanter puisqu’elle est le siège des deux affections qui donnent le plus souvent naissance à ce symptôme : la coxalgie trochanté-rienne et la périarthrite. ”

“ Hygroma tuberculeux de la bourse séreuse rétrotrochan-térienne simulant la coxalgie.
G..., seize ans, jeune homme un peu strumeux, s'est contusionné la hanche gauche en s'amusant à la balançoire. Dès le lendemain, douleur au niveau de la partie contuse, gonflement au niveau du grand trochanter, la hanche est chaude et douloureuse. On prescrit le repos et des fomentations. Le gonflement augmente. Il s'étend plus bas du côté de la cuisse et devient plus empâté au toucher. L'aine est devenue légèrement gonflée; il y a une certaine gêne dans l'articulation. ”