A. Mordant

“ Les mouvements provoqués sont généralement limités, mais jamais complètement abolis.
V. — La suppuration est la règle.
Le siège des abcès et des fistules à la partie supéro-externe de la cuisse; un point douloureux limité, à la pression ; la constatation par le stylet d’un foyer osseux; l’absence de douleur dans l’articulation coxo-fémorale par la pression directe et la percussion à distance permettent de préciser le diagnostic et d’éliminer d’une part la coxalgie ordinaire, d’autre part les affections de la hanche pouvant donner naissance à des phénomènes analogues. ”

“ Ce que nous pouvons demander à la sciatique, c’est d’abord d’attirer l’attention sur l’apparition possible d’une affection de la hanche et, avant tout, de rappeler qu’il importe d’explorer avec soin la région du grand trochanter puisqu’elle est le siège des deux affections qui donnent le plus souvent naissance à ce symptôme : la coxalgie trochanté-rienne et la périarthrite. ”

“ L’exploration au stylet ne donne pas de résultats satisfaisants. En effet, il est possible, ainsi que l’admettait Duplay et ses élèves, que l’hygroma de la bourse du grand fessier s’accompagne secondairement d’altération osseuse, ce qui peut en imposer pour une ostéite primitive. ”

“ Le froid et l’humidité ont, au contraire, une grande importance étiologique. C’est à leur suite qu apparaissent généralement les premières douleurs où que se réveillent des douleurs disparues. Il est rare que les malades ne fassent pas remonter le début de leur affection à un refroidissement, à une marche dans la neige, au séjour prolongé dans un lieu humide. Il est vrai de dire que ces influences sont surtout invoquées pour expliquer les premières douleurs, mais n’indiquent pas forcément le début de l’affection qui pouvait avoir jusqu’alors évolué sournoisement. ”

“ Or, nous savons que les apophyses se développent d’autant plus qu’elles servent de point d’attache à des muscles plus puissants et plus actifs ; cette raison suffit à expliquer le surcroît d’activité du cartilage dû à certaines professions. Peut-être aussi faut-il admettre dans certains cas, malgré le développement déjà très avancé du tissu osseux et sa solidité, des lésions analogues à l’entorse juxta-épiphysaire des jeunes sujets dont M. Ollier a montré l’importance considérable dans la coxalgie.
Le traumatisme direct est très rarement invoqué. ”

“ Si l’on admet que l’attitude prise par le malade est une attitude instinctive pour diminuer la douleur, on comprend très bien que, pour la même raison, il y ait contraction des adducteurs, quand on cherche à produire l’abduction. ”

“ A la sortie du malade, au début de 1898, les fistules ne sont pas complètement guéries. L’affection est nettement propagée à l’articulation. La cuisse et le bassin sont solidaires dans tous leurs mouvements. ”

“ Ce qui demeure bien établi, c’est que les phénomènes de sciatique apparaissant comme phénomènes révélateurs d’une affection naissante de la hanche sont bien plus souvent les précurseurs d’une
lésion du trochanter que d’une arthrite coxo-fémo-rale et c’est la partie supéro-externe de la c'uisse que l’on devra tout d’abord explorer avec soin.
Si l’on ne découvre aucune affection capable d'expliquer la douleur, il faut savoir attendre avant de ranger la sciatique parmi celles que l’on pourrait appeler médicales; des symptômes secondaires ne tarderont pas à éclairer le diagnostic ”

“ Nous admettons bien plus volontiers que si la périarthrite de la hanche semble très souvent suppurée c’est que, trè* souvent, on a pris pour une périarthrite une collection suppurée de la bourse du grand fessier dont l’origine avait été une ostéite du trochanter.
Et de fait, d’après ce que nous avons vu, rien n’est plus facile en clinique que de méconnaître.un foyer osseux et de considérer comme une affection primitive de la bourse séreuse un abcès qui a pris naissance en arrière sur la base du col ou la partie postérieure du grand trochanter. ”

“ L’hygroma suppuré est assez souvent accompagné, lui aussi, de douleurs sur le trajet des sciatiques,mais elles sont, en général, consécutives à la formation de la poche purulente, beaucoup plus précoce dans son apparition que les collections de l’ostéite. La poche siège en arrière du grand trochanter. Bridée en avant par le tendon du grand fessier, elle s’étend à la partie postérieure de la cuisse, quelquefois jusqu’à la crête iliaque et fait saillie au-dessous du grand fessier. Pour éviter la compression de la poche enflammée, le membre se place en abduction avec rotation en dehors. ”

“ Le malade est alité depuis plus de deux ans. La cuisse droite, notablement tuméfiée, présente à la partie externe et un peu au-dessous du grand trochanter, trois orifices fistuleux qui laissent écouler un pus bien lié, grisâtre. Le pourtour des orifices est déprimé ; la peau est adhérente aux parties profondes. Le membre est maintenu dans la demi-flexion et dans Vadduction. Les mouvements de la cuisse sur le bassin sont très limilés et très douloureux, néanmoins, il ne paraît pas y avoir de lésions du côté de l’articulation. ”

“ OSTÉITE DU GRAND TROCHANTER. - SYMPTÔMES DE COXALGIE.
X..., 30 ans; sexe féminin. Pas d’antécédents héréditaires. Bronchite probablement tuberculeuse l’année précédente.
Début par dus phénomènes de sciatique pour lesquels elle est longtemps soignée. M. Dévie, appelé en consultation, pense à. la possibilité d’une lésion coxalgique. M. Gangolphe diagnostique une coxalgie d’origine trochantérienne.
Douleur au grand trochanter à la pression. Douleur très vive par les mouvements provoqués et spontanés. ”

“ Le sexe semble avoir une grande influence puisque cinq fois seulement les malades étaient du sexe féminin; mais cette influence n’est certainement pas directe. Elle provient de ce que les hommes sont, de par leur profession, plus exposés que les tommes aux violences extérieures et demandent à leurs membres un travail plus considérable. ”

“ L'analogie peut être grande à toutes les périodes jusqu’à rendre le diagnostic hésitant et à entraîner des confusions. On se rappellera que la gonalgie est surtout fréquente au début de la coxalgie et la sciatique au début de la coxalgie trochan-térienne. Dans la première affection les douleurs spontanées avec exacerbation nocturne et insomnie sont fréquentes et quelquefois très vives ”

“ TESTUT. — Anatomie.
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le système musculaire de la cuisse, ce sont les irradiations douloureuses qui font rarement défaut, ta gonalgie dans la coxalgie ordinaire, la sciatique dans la coxalgie trochantérienne : si les nerfs sensitifs sont intéressés, il n’y a pas de raison pour, que les nerfs moteurs ne le soient pas également.
11 faudrait donc, pour expliquer l’abduction par contracture réflexe, considérer aussi bien les muscles de la cuisse que ceux delà hanche. Maisalois on s’aperçoit que les muscles adducteurs sont certainement les plus forts. ”

“ L’affection semble se déclarer avec prédilection chez les individus que leur métier oblige à des efforts continuels de fission et d’extension du bassin sur la cmsse ou réciproque-ment Sous l’influence de ces efforts, le cartilage de conjugaison de l’épiphyse trochantérienne acquiert une activité plus grande et ainsi s’explique probablement l’apparition de cette affection à un âge relativement avancé. Nous verrons, en effet, que l'ostéite est plus souvent juxta-épiphysaire et l’on connaît bien, depuis les travaux de M. Ollier, le rôle du cartilage de conjugaison dans la production des ostéites ”

“ Dans les autres observations nous avons rarement noté un choc direct pouvant être considéré comme le point de départ des douleurs. Le traumatisme semble seulement avoir hâté, dans certains cas, l’évolution de la maladie. ”

“ Si l'on songe que ces ostéites s’accompagnent de symptômes très analogues a ceux de la coxalgie ; que, d’autre part, il peut être très difficile en clinique de préciser le siège d’une ostéite du bassin, on comprend que l’erreur de diagnostic soit très facile.
Il peut en être de même pour les ostéites extra-articulaires du fémur. Cependant leur siège plus superficiel permet de les mieux diagnostiquer et de s’opposer souvent par une intervention opportune à
une aithiite cjue^ sans elles, on aurait probablement vu se déclarer. ”

“ Mais, s’il est vrai que l’attitude soit due à une excitation réflexe, il est difficile d’expliquer pourquoi cette excitation exerce son influence dans une zone aussi limitée Si, en effet, les muscles de la racine du membre, généralement abducteurs et rotateurs en dehors, sont en rapport plus intime avec l’articulation, il ne faut pas oublier que es muscles adducteurs de la cuisse sont innervés parle sciatique, le crural et l’obturateur qui n’ont pas avec l’articulation des rapports moins directs. ”

“ L’abcès ne tarde pas à s’ouvrir spontanément si le malade n’a pas réclamé les secours du médecin et une-fistule s’établit..Il est rare que la fistule reste unique si l’on n’intervient pas au début ; de nouveaux trajets s’établissent en rayonnant dans toute la région. ”

“ En 1893, apparaît une légère douleur dans le genou droit qui est un peu tuméfié, mais conserve sa coloration normale. La douleur n’existe que pendant les mouvements. Le grand adducteur est tendu, et ses insertions sont douloureuses. ”

“ On décrit sous le nom de coxalgie une affection qui a ti ès souvent son siège dans la tête fémorale. Pourquoi ne pas appeler coxalgie une affection caractérisée en clinique par des symptômes très analogues, mais qui a son siège dans le grand trochanter, c est-a-dire dans une épiphyse très comparable a la tête, du fémur ? Pourquoi,surtout,ne pas appeler coxalgie une affection qui résulte très souvent d’une ostéite juxta-épiphysaire, alors que cette même lésion,.-;! ”

“ Claudication. Jambe en demi-flexion; déformation très peu prononcée de laine et du pli de la fesse ; douleur è, la pression sur le grand trochanter; abcès à la partie supérieure delà cuisse; on pense qu’il s’agit d’une coxalgie.
La malade meurt, le 16 janvier, de fièvre typhoïde.
Autopsie. — On trouve une ostéite suppurée du grand trochanter. Le reste du fémur est intact; l’articulation coxo-fémo-rale est parfaitement saine. Il semble que l’inflammation du tissu osseux soit tout à fait limitée au grand trochanter qui est le point de départ de l’abcès. ”

“ ABCÈS OSSIFLUENT DE LA RÉGION TROCHANTÉRIENNE. AUTOPSIE.
Claude B..., 46 ans, journalier. Bons antécédents.
Début, il y a 4 ans, par des douleurs dans le membre inférieur droit. Réapparition des douleurs l’année dernière. Troisième attaque cette année-ci. Les douleurs étaient très fortes, continues, exaspérées pendant la nuit. Traitement à VHôtel-Dieu pour une sciatique.
Douleur à la partie postéro-externe du membre. Au niveau du grand trochanter, douleur vive à la pression : abcès fluctuant bridé par le moyen fessier.
1-
Opération. ”

“ III. — Des phénomènes de sciatique apparaissent très souvent à une période où ih n’existe encore aucun signe pathognomonique de l’ostéite; le malade est soumis au traitement médical; s’il entre à l’hôpital, il est reçu et soigné dans les services de médecine.
IV.—Le membi'e se met parfois dans l’une des attitudes caractéristiques de la coxalgie. Nous avons toujours noté une légère flexion de la cuisse sur le bassin avec adduction et rotation en dedans. ”

“ On établit souvent un rapport étroit entre ces deux sièges et ces deux variétés, considérant l’ostéite juxta-épiphysaire comme une ostéomyélite infectieuse et surtout une ostéomyélite infectieuse aiguë et réservant la tuberculose pour le grand trochanter. Cette distinction est trop absolue : toutes les ostéites juxta-épiphysaires de nos observations étaient, au contraire, à marche lente et probablement tuberculeuses. M. Ollier s’élève d’ailleurs avec énergie con-ti e cette erreur d appréciation ; le mot juxtà-épiphy-
saire indique le siège de la lésion sans rien préjuger de sa nature ”

“ Du reste, les ostéites de l’épiphyse ont peu de tendance à envahir le tissu__spo!i-gieux du col; en effet, « les cartilages de conjugaison jouent" très souvent le rôle d’une barrière et s’opposent à la propagation de l’inflammation » (Ollier) . Quoi qu’il en soit du point de départ, il existait, dans ces observations, des foyers avec séuuestrc à la base du col et cependant l’articula-
üon est restee saine. ”

“ Opération. — Le 7 avril, incision précervicale; ablation de la paroi tuberculeuse et de deux séquestres gros comme des pois-, ces séquestres, situés à la base et en avantdu col, étaient contenus dans une cavité à parois saines et éburnées; cautérisai ion et
nettoyage aussi complet que possible ”