Octave Lévêque

“ La nécessité d’une action directe et précoce s’impose d’autant mieux qu’il s’agit non seulement d’une ostéomyélite de l’extrémité d’un os long, mais en même temps et fatalement, comme nous l’avons montré, d’une inflammation suppurée concomitante de l’articulation de la hanche : double raison pour ouvrir largement et drainer ce vaste foyer d’infection. ”

“ Ges quelques considérations montrent que, dans la plupart des cas, le diagnostic de coxalgie ostéomyélitique peut être posé d’une façon ferme. Du reste, ce que l’on sait de l’extrême fréquence de l’ostéomyélite chez l’enfant empêchera de songer à une arthrite aiguë primitive toutes les fois qu’un état général grave coïncidera, chez un petit malade, avec des douleurs violentes dans l’articulation coxo-fémorale. ”

“ L’ostéite typhique affecte la diaphyse de l’os, elle ne s’accompagne pas généralement de symptômes généraux graves ; la température reste souvent normale, l’appétit est conservé, la langue n’est point chargée. Les complications osseuses consistent en des lésions superficielles limitées au périoste. Les malades guérissent presque toujours spontanément, sans nécrose, sans suppuration, ou après une simple incision d’un abcès périostique. ”

“ Le cartilage qui sépare le grand trochanter du col existe dans une étendue d’1 centimètre vers le milieu, mais il a disparu aux deux extrémités antérieures et postérieures et est remplacé par une substance molle.
Vers la partie moyenne du fémur la moelle a disparu à peu près complètement; on ne trouve plus qu’une couche purulente, limitée par de grands godets ayant pour parois de fines trabécules de tissu spongieux communiquant entre elles.
Toute la partie moyenne de la diaphyse est pleine de pus.
Le tissu compact du fémur est entièrement comparable à la coupe du fémur sain ”

“ On a recherché si cette vaste collection ne communiquait pas avec la hanche ; mais on n’est arrivé à rien de précis ; pourtant, l’absence de gonflement en avant, du côté de la tête du fémur, de même qu’en arrière du grand trochanter, fait penser que l’articulation coxo-fémorale est encore intacte. Le genou est sain. Quand on appuie sur le corps du fémur, au- dessous de la tuméfaction, de même que sur le grand trochanter, l’enfant pousse des cris assez forts. L’abcès est incisé largement en dehors, au-dessous du grand trochanter, il sort une quantité considérable de pus. ”

“ Le cartilage est détruit en deux endroits et le noyau épiphysaire de la tête fémorale présente quelques taches jaunâtres d’infiltration purulente. Dans le canal médullaire, la moelle a une coloration d’un rouge intense dans la moitié supérieure de Los ; de plus, il existe deux petits abcès ; l’un, placé en haut, à la limite de ce canal, a le volume d’un gros pois.
Le tissu compact est raréfié près du petit trochanter et il existe là de grosses cellules pleines de fongosités et aboutissant à des ouvertures extérieures. La partie inférieure du fémur est saine. ”

“ Il s’arrêta, puis, après quelques instants il essaya de faire quelques pas ; mais la douleur fut telle qu’il ne put marcher et cette douleur ne cessant d’augmenter, l’enfant fut apporté à l’hôpital ; il eut du délire pendant la nuit.
Le 25, son faciès est encore altéré, ses traits sont tirés, la peau est chaude, la langue sèche, la fièvre vive; pouls 125, température 39 degrés.
Le malade est dans le décubitus dorsal : la cuisse gauche, légèrement fléchie sur le bassin, peut être étendue, mais au prix de vives douleurs ; même au repos, toute la région de la hanche est douloureuse. ”

“ L’extrémité supérieure est partout recouverte de son périoste : sauf sur une surface placée entre la base du grand trochanter et le col en avant; là, l’os esta nu dans 2 centimètres carrés environ. La lésion s’arrête à la limite de la capsule en haut; sur cette partie dénudée on voit deux ou trois orifices elliptiques, grands comme une tête d’épingle à bords irréguliers. C’est le seul point où l’os soit dénudé. La tête du fémur est recouverte par un cartilage diarthrodial, moins brillant, à consistance molle et gar - dant l’empreinte de l’ongle. ”

“ Genou sain. Pression sur le grand trochanter réveille de vives douleurs ainsi que dans le trajet de l’os correspondant au gonflement. Pas de fluctuation.
L’enfant ressent une douleur intense dans le membre affecté et le moindre attouchement lui fait pousser des cris horibles. Mouvements de la hanche absolument impossibles à cause de la douleur et de la contracture des muscles de la région. Douleur dans l’épaule gauche. Figure de l’enfant exprime l’inquiétude; elle est anémiée; la langue est sèche : le pouls est à 140, la temp. à 39° : il gémit continuellement et ne dort pas. ”

“ Les lésions anatomo-pathologiques sont celles d’une arthrite suppurée, avec lésions plus ou moins étendues des extrémités articulaires, lésions superficielles du côté de la tête fémorale et de la cavité cotyloïde, et naturellement plus ou moins marquées du côté de leur point de départ, c’est-à-dire à l’union du col et du cartilage d’accroisse ¬ ment. L’intensité des phénomènes inflammatoires est telle que dans nombre de cas il s’était produit un décollement spontané du col et de la tête fémorale. ”

“ Le coeur n’offre rien à signaler. Le foie, la rate ne présentent pas d’abcès ; les reins, au contraire, présentent l’un et l’autre plusieurs petits abcès placés dans la substance corticale ; leur cavité est à peine formée, la substance tubuleuse est moins rouge que d’habitude. ”

“ La surface du col en rapport avec la tête, au niveau du cartilage épiphysaire, est inégale, un peu mamelonnée, grisâtre. Une coupe médiane du col du fémur et de la diaphyse fait aussi reconnaître que le tissu réticulé est infiltré de pus dans sa presque totalité; çà et là il offre de grandes taches jaunes au lieu de sa coloration ordinaire rosée. Dans le canal médullaire, à son origine supérieure, on trouve une cavité grosse comme un haricot, pleine de pus ver-
dâtre qui s’écoule sous un filet d’eau. ”

“ L’organisme de ces enfants ne peut pas réagir d’une manière assez énergique contre les microbes en migration dans le corps humain. Les staphylocoques, les streptocoques et, plus rarement, les pneumocoques, trouvent un terrain favorable à leur pullulation et s’arrêtent de préférence dans une zone juxta-épiphysaire, normalement congestionnée à cet âge, et, par cela même, plus disposée à devenir le siège d’une inflammation. ”

“ Il entra à l’hôpital le 11 mai. L’enfant a une apparence chétive; il est pâle, décoloré, ne se plaint pas et souffre beaucoup moins aujourd’hui 12 mai,au dire des parents,qu’il y a trois ou quatre jours. Le pouls est fréquent et faible. En découvrant la cuisse, on reconnaît une tuméfaction énorme, étendue depuis la partie supérieure jusqu’à son quart inférieur. Cette tuméfaction comprend la totalité de la circonférence du membre ; en bas, elle est limitée par un relief assez dur profondément placé autour du fémur. ”

“ Quant à la forme ordinaire delà coxite tuberculeuse, on ne la confond pas avec une ostéite juxta-épiphysaire. Les antécédents du malade, la lenteur de la marche de l’affection, la gonalgie, les déviations classiques du membre inférieur, l'auscultation delà poitrine, l’état général de l’enfant, son faciès, la nature du pus que l’on peut retirer par des ponctions exploratrices, etc., ne permettront pas d’hésiter entre les deux maladies. ”

“ A droite, il existe des râles sous-crépitants, nombreux à la base. L’auscultation du coeur n’indique rien d’appréciable. L’état de la cuisse n’offre rien à noter que le dégorgement du membre ; pourtant, il existe un peu d’oedème à la jambe et au pied. ”

“ La douleur est, en général, la première manifestation de Paffection,mais elle est tout d’abord si légère, si fugace, ne survenant le plus souvent qu’à l’occasion des mouve - ments, que les malades n’j attachent aucune importance.
La plupart du temps, cette gêne fonctionnelle se prolonge pendant deux, quatre, dix jours, exceptionnellement trois semaines, puis brusquement l’état général du malade devient mauvais. Les symptômes généraux éclatent avec une telle intensité qu’il arrive parfois que l’enfant, en proie à un délire violent, ne se plaint plus de sa hanche (obs. YII) . ”

“ Dans la cavité articulaire, il n’y avait pas de pus, mais un liquide louche, la capsule et la synoviale sont saines.
Coupe médiane de l’extrémité supérieure comprenant la tête, le col, le grand trochanter et 2 centimètres de la diaphyse. ”

“ Coxalgie ostéomyélitique aiguë. — Décollement épiphysaire.. — Tête fémorale presque intacte. — Le col du fémur est le siège d’une ostéite aiguë infectieuse, qui a détruit en partie le tissu osseux.
(Résection de la hanche pratiquée par M. Poncet, à Chazey, le 18 octobre 1890. — Obs. XVI) .
Les rapports anatomiques du cartilage d’accroissement de l’extrémité supérieure du fémur sont tels que toute 4sion inflammatoire ayant pour siège la région juxta-épiphysaire du col fémoral se propage fatalement à l’articulation. ”

“ Le 28, les symptômes généraux vont en s’aggravant, le délire est continuel.
Température 39 degrés et le soir 40°1.
Mort le 29 décembre.
Autopsie. — La diaphyse fémorale est absolument saine, l’articulation de la hanche gauche renferme une notable quantité de pus épais foncé en couleur.
Le cartilage de la tête est intact ; mais en un point la surface osseuse du col est dénudée sur une étendue de 6 à 7 millimètres carrés, l’os semble un peu ramolli à ce niveau (le fémur a été scié depuis la présentation de la tête ; il n’y avait aucune infitration du tissu osseux sous-jacent) . ”

“ Elle montre qu’à la rigueur l’affection peut guérir sans l’opération que nous donnons pour l’opération de nécessité, mais il s’agit, dans ces cas, comme nous le faisait remarquer M. Poucet, de surprises bien connues de la clinique, et alors aussi que certaines conditions générales, comme cela se présentait chez notre malade : début, évolution de la maladie au grand air, à la campagne, dans des conditions hygiéniques aussi satisfaisantes que possible, etc., peuvent expliquer la survie du malade.
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Abcès métastatiques dans les poumons et les reins. ”

“ Il existe un léger empâtement de la région. On diagnostique une Iryperostose par suite d’une poussée d’ostéomyélite aiguë. La tem - pérature est remontée à 39°,4.
Opération le même jour. On pratique la trépanation de la crête iliaque droite à travers une perforation spontanée. On enlève en même temps les fongosités.
Le 7 janvier 1893, on pratique la trépanation de l’extrémité inférieure de l’humérus gauche.
Le 10 janvier, incision d’un gros abcès fémoral. Drainage.
Le 30 janvier, incision d’un abcès de l’avant-bras gauche ; dans le pus de cet abcès, on tronve des staphylocoques dorés. ”

“ On sent la tête fémorale dans la fosse iliaque externe, il existe donc une luxation ou tout au moins une subluxation pathologique. D’ailleurs la mensuration des deux membres inférieurs, prise des épines iliaques antéro-supérieures aux malléoles externes adonné pour le côté droit, 73 millimètres et pour le côté gauche, 74 millimètres. ”

“ A son arrivée, température de 40°5, délire violent, douleurs très intenses, fluctuation manifeste dans la région de la hanche. Uneopération fut immédiatement décidée. On ouvrit l’articulation, au niveau du grand trochanter. 1 once de pus environ s’écoula, de couleur jaune, renfermant quelques gouttes de graisse. Le doigt introduit dans la plaie reconnut que le col était dénudé. On agrandit l’incision et on enleva la tête et le col en réséquant le fémur au-dessus du grand trochanter.
Après l’opération, la douleur diminua considérablement et les
autres symptômes s’améliorèrent de jour en jour. ”

“ Il était resté dans la tête du fémur un foyer latent d’ostéite infectieuse, survenu en même temps que l’ostéite du radius, mais qui, jusque-là, avait été toléré par l’organisme. Le traumatisme produit par la rupture de l’ankylose réveilla ce reliquat de l’inflammation primitive, amena la suppuration de la hanche et en même temps la pyohémie.
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FIG. 2. — a) Tête fémorale 'séparée du col. — b) Portion réséquée du col atteinte d'ostéite épiphysaire.
[texte manquant]
FIG. — 3. — Tête fémorale (a) . — Face convexe.
au cartilage de conjugaison. ”

“ La malade quitta l’hôpital le 14 mai, complètement guérie et sans qu’il y ait eu ankylosé de la hanche. Il est probable qu’avec une bottine spéciale, la malade pourra marcher d’une façon parfaite.
Une coupe de la tête et du col du fémur montra que les tissus voisins du cartilage épiphysaire étaient en pleine suppuration. Le col du fémur était complètement privé de ses tissus mous.
OBSERVATION XIV
Ostéomyélite aiguë du col du fémur. — Guérison, avec une articulation normale.— (Macnamara, Brit. mèd. journ. juillet 1888) . ”

“ Si, d’une manièregénérale, l’arthrotomie seule, suivant M. Poucet, doit être condamnée dans les arthrites suppu-rées, elle doit être proscrite absolument dans la coxalgie ostéomyélitique suppurée. En dehors, en effet, de son inefficacité, l’arthrotomie est dangereuse, parce qu’elle fait perdre un temps précieux. Plus tard, lorsqu’on se
1 Lannelongue. Ostéomyélite de croissance. ”