Jean Morel

“ Puisque nous nous trouvons en présence de lésions osseuses purement mécaniques dues à ce que le corps représente un poids trop lourd pour le col fémoral trop faible, le premier point sera d’éviter la fatigue physique et la station verticale trop prolongée chez les enfants à qui l’on vient de réduire une luxation congé-nitale de la hanche ”

“ II est vrai que nous n’avons pas le droit de rejeter complètement une théorie lorsque le seul argument que nous ayons à lui opposer, c’est qu’elle est en con-tradiction avec la majorité des faits observés, car les raisons qu’elle avance, manifestement inexactes si nous voulons leur faire expliquer un grand nombre de cas cliniques, peuvent s’appliquer parfaitement à l’observation en litige ”

“ Le col, dans certains cas, peut être très moditîé dans sa direction et implanté plus ou moins en avant sur le fémur, de sorte que le membre inférieur doit opérer un mouvement de rotation de dehors en dedans pour ramener la tête au contact de l’os iiiaque: c’est ce que Lorenz désigne sous le nom d’antéversion du col. Quânt à son abaissement, il peut être plus apparent que réel si le trochanter est plus saillant au-dessus de la tête quand le col est très court et la tête très atro-phiée ”

“ En ce qui eoncerne le pronostic, il se déduit de l’évolution, c’est-à-dire qu’il est excellent pendant les quelques années qui marquent le début de révolütion de la coxa vara, parce qu’à ce moment chez l’enfant guéri de sa luxation la déformation du col, non diag-nostiquable cliniquement, ne gêne nullement le fonc-tionnement du membre ”

“ Dans la Revue d'orthopédie Lepage et Grosse
rapportant l’autopsie d’un enfant atteint de la luxation congénitale de la hanchedroitemort quatorze jours après sa naissance, écrivent ce qui suit : « A droite, toute l’extrémité supérieure de l’os, tête fémorale, grand tro-chanter, col, est atrophiée. Le col fémoral existe à peine. La distance qui sépare la base du grand trochanter du sommet de la tête au niveau de la cupule du ligament rond est de 11 millimètres à droite, de 17 millimètres à gauche. » ”

“ II n’est pas invraisem-blable que, après immobilisation de la cuisse en hyper-abduction et extension pendant des mois entiers, le fait de mettre le membre en rotation interne produise un décollement épiphysaire avec coxa vara secondaire. Gar comment se réalise dans ce cas la rotation interne du col? Normalement, cette rotation interne a lieu dans des conditions telles que le grand trochanter décrit un arc autour du milieu de la tête comme point fixe et la partie médiane de la tête qui occupe le cotyle est reportée un peu à la partie postérieure de ce cotyle. ”

“ Anatomiquement la coxa vara est caractérisée par la modification des angles d’inclinaison et de déclinaison formés par le col et la diaphyse du fémur ;
Le premier, qui est l'angle que fait l’axe du col aveccelui de la diaphyse fémorale, mesure enmoyenne de 125 degrés (Mickulicz, Lauenstein) à i35 degrés (Schmidt) chez l’enfant normal ; il se transforme sou-vent dans la coxa vafa en angle droit et peut même se fermer davantage ; rinclinaison peut devenir telle que le bord inférieur du col peut neplus présenter qu’une
.... ”

“ Ge dernier s’oppose au déplacement du grand trochanter en avant et la partie postérieure de la capsule sclérosée s’oppose au glissement de la tête en arrière. Si l’on emploie la violence, c’estla partie la plus faible qui cède, c’est-à-dire l’angle épiphysaire. ”

“ L’examen d’une radiographie, faite le 10 avril 1904, montre que les têtes sont luxées à droite à 3 cent. 1 /a du cartilage en Y, à gauche à 2 centimètres. La tête et le col sont volumineux des deux côtés, les cavités sont bien marquées et profondes, à toit horizontal, surtout à gauche. La musculature de l’enfant est normale et bien développée.
Opération le 12 avril 1904 : chloroforme, réduction
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des deux côtés le même jour, la petite malade est im-mobilisée en abduction à 90 degrés. ”

“ Le palper et la radiographie montrent c|ue la tôte est complètement réduite. II persiste cependant toujours 1 centimètre de raccourcissement. La flexion de la cuisse sur le bassin se fait jusqu’à l’angle droit. Les mouvements de rotation du membre inférieur sont libres. L’enfant marche comme avec son plâtre.
aqjuillet. — L’enfant, revue, marche avec une lé-gère hésitation, mais sans claudication. La flexion de la cuisse sur le bassin dépasse l’angle droiL mais n’est pas encore tout à fait complète. On note toujours un raccourcissement d'un demi à 1 centimètre. ”

“ M. le Professeur Curtillet fut le champion de cette cause au Congrès d’Alger. « Quand la réduction est obtenue, la tête fémorale vient à chaque pas buter
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contre le toit formé par le néocotyle ; or, on sait que le col fémoral d’un membre congénitalement luxé pré-sente une certaine atrophie et par conséquent sa résis-tance est bien diminuée ; le poids du corps àura donc tendance à afPaisser ce col qui, peu à peu, pourra s’abaisser jusqu’à former avec la diaphyse fémorale un angle droit ». ”

“ Gette coexistence de la coxa vara et de la luxation congénitale a d ailleurs été signalée déjà, en parti-culier par Alsberg dans un article paru dans le tome VI du Zeitschrift für orthopedische Chirurgie, par Ludloff qui en apporta deux observations au Congrès allemand de chirurgie arthopédique de 1908, par Hoffa et Rauenbusch qui en publient une observation dans leur Atlas de chirurgie orthopédique en radio-graphie (iqoô) , enfin par Helbingqui en rapporte trois observations dans le tome XV du Zeitschrift für ortho-pedische Chirurgie. ”

“ Le col fait, pour ainsi dire, complètement défaut; la tète est appliquée contre la partie verticale du fémur ; une simple rainure sépare la tête du grand trochanter; cette rainure est tout ce qui représente le col. Par suite de la suppression du col, la tête du fémur qui, normalement s’élève bien au-dessus du niveau du grand trochanter, est ici très abaissée : son pôle supérieur se Lrouve sur le même plan horizontal que le grand trochanter. Quant à son pôle inférieur, qui est très aplati, il est appliqué direc-tement contre la face interne du fémur. ”

“ Gette dis-position, qui coexiste souvent avec la brièveté du col, a pour efFet d’écarter la tête du bassin, ce qui est un obstacle sérieux au maintien aprèsla réduction. Enfin, le col peut aussi modifier sa direction dans 1Q sens de la déclinaison; il se met alors en antéversion et fait avec 1 axe transversal passant par les condyles fémo-raux un angle qui peut, atteindre et même dépasser 90 degrés. ”

“ Une radiographie faite à la même date montre que les cavités cotyloïdes sont très bien formées à toits presque horizontaux, surtout à gauche ; les cavités sont aussi profondes ; la tête fémorale, à gauche, est à 3 centimètres du carti-lage en Y ; à droite, à 2 centimètres au-dessus ; le fémur droit est plus grêle que le gauche. L’angle d’inclinaison des deux côtés est de n5 degrés environ.
27 janvier iqoS. — Opération, réduction des deux côtés à la fois, plâtre les jambes en croix, l’enfant est excessivement agitée pendant trois jours. ”

“ Mais si la symptomatologie est idèntique dans la coxa vara et le traumatismé du col, Tépoque à laquelle apparaissent les symptômes est bèaucoup plus précoce dans le second cas que dans le premier. En effet, dans lé càs de fracture du col, l’enfant a à peine fait queR
ques marches, il est à peine débarrassé de son dernier appareil depuis quelque temps que la claudication et le raccourcissement frappent les parents qui ramènent aussitôt leur enfant au chirurgien. ”

“ Le col manque parfois^ la tête repose alors directement sur la diaphyse. En général il est peu développé, plus oblique. »
Dans son Fraité des maladies chirurqicales d'origine congénitale (1898) , Kirmisson expose les résultats de rexamen qu’il put pratiquer avec MM. Bar, Cautru, Lamotte et son élève Sainton, de deux pièces de luxa-tions congénitales de la hanche chez des enfants nou-veau-nés. Dans la première « le col existe à peine, il semble que la tête soit accolée directement à l’extré-mité supérieure de l’os, leurs axes formant entre eux un angle droit enyiron. » ”

“ En résumé, bien que l’étiologie traumatique (chute directe sur le trochantçr, fracture du col pendant la réduction) ne nous satisfasse que très imparfaitement, nous retiendrons les raisons invoquées par LudlofF, car son manuel opératoire fut celui employé pour la malade de notre première observation et nous n’avons en main aucun argument qui nous permette d’éliminer ses con-clusions. ”

“ La jeune L... a été opérée en 1898 par le procédé de Lorenz. Gomme dans l’observation précédente la radio-graphie faite avant le début du traitement montre un angle plus ouvertque dansle cas de N... Le traitement n’a été marqué par aucun incident, la réduction facile-
ment obtenue et la guérison rapide à tel point qu’en 1889 l’enfant était présentée à la Société de médecine d’Algeret qu’on ne constatait plus alors aucune claudi-cation. ”

“ Reste le traumatisme cbirurgical.
Au Congrès d’Alger, dès la lecture de la communi-cation de MM. Curtillet et Bullinger-Muller, le court exposé étiologique du professeur agrégé Froelich amenala déclaration suivante deM. Bullinger-Muller : « Je crois pouvoir affirmer à M. Froelich que, dans le cas que nous rapportons, il n’y a pas eu de traumatisme intéressant soit la tête fémorale, soit le col du fémur. Du reste, les radiographies le démontrent parfaitement. » ”

“ L’enfant est opéréele 3 septembre, la luxation est réduite facilement. Au momentoù la réduction s’effectue, ropérateur sent un
CHAPITRE II OBSERVATIONS
A •
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ressaut Lrès net, accompagné d’un brnit significatif. La récluction est très stable. La petite malade est mise dans un appareil plâtré, en rotation interne primitive (c’est-à-dire cuisse en abduction à 5o degrés et genou étendu, le bandage comprenant le pied) . L’enfant est revue le 5 novembre ; la tête est toujours en bonne position. On fait à cette date un appareil plâtré qui des-cend jusqu’au genou. ”

“ Revue d'Orthopédie, 1900) , de Stieda (parues dans les Archiv. f. klin. Chirurpie, 1901, et repro-duites la même année dans la Revue dOrthopédié) , de Whitmann (parues dans le tome XV de Transactions of the American orthopedic Association, et repro-
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duites dans la Revue d'Orthopédie, IQOS) , de Coville (Revue d'Orthopédie, 1903) , de Gaudier (Revue d'Or-thopédie, IQOS) , de Schwartz etSiegel (Revue d'Ortho-pédie, 1906) , à deux observations qui nous ont été obli-geammentcommuniquées par M. Froelich et qu’il inti-tule lui-même « Décollement épiphysaire probable ? » ”