René Berthod

“ On est oblig.é quelquefois pour faire le diagnostic entre la contusion de la hanche et la frac-ture du col, d’attendre que les museles et le poids du corps aient forcé les fragments à s’incliner l’un sur l’autre et à dévoiler ainsi la fracture. ”

“ La contusion de la hanche est souvent due à une contracture des muscles pelvi-trochantériens qui donne lieu à une déviation telle qu’on a souvent cru, en pareil cas, à une fractut-e du col du fémur, surtout chez les vieillards, ... les symptômes étant souvent les mêmes au début, l’avenir ne tarde pas à faire éva-nouir les doutes. ”

“ A l’exa-men, on troüve un membre en position normale, sans aucune ébauche de rotation intcrne ou externe. II n’y a pas cette attitude vicieuse décrite comme carac-téristique, de la fracture du grand trochanter qui con-siste en une adduction de la cuisse avec rotation interne accusée, la rotule du côté malade venant au contact de la face interne du genou sain, et en une flexion légère de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin. II n’existe également aucune inèlinai-son du bassin. L’impotence fonctionnelle est incom-plète : le talon peut être détaché'du plan du lit. ”

“ La pression ne fournit aucun signe de mobilité anor-^ male; il h’y a pas de crépitation perceptible au palper. L’exploration éveillè seulement une vivè douleur.
Le diagnostic de cette lésion était réellement assez délicat. S’il était facile de mettre hors de cause l’ar-ticulation coxo-fêmorale, en raison de l’intégrité des mouvements passifs de la hanche, et aussi la frac-ture du col, dont le raccourcissement et l’attitude vicieuse n’auraient point fait défaut, par contre, la confusion semblait inévitable avec la contusion de la hanche. ”

“ A rorigine, on retrouve les plus banals trau-matismes de la hanche, soit une chute d’un lieu peu élevé, survenue en marchant par exemple, soit un choc assez bénin portant sur le grand trochanter. On note des douleurs spontanées légères, constantes, erratiques, qu’on attribue le plus souvent à des lésions nerveuses du voisinage ou à une ïocalisation rhuma-tismale sur l’articie coxo-fémoral. On ne constate pas ces lancées douloureuses ni'tîes secousses musculai-des qui font penser à une fracture.
Au point de vüe impotence fonctionnelle, tous les degrés peuvent être observés. ”

“ L’impotence fonctionnelle n’est pas absolue; le talon peut être détaché du plan du lit.
Les'moùvements provoqués sont incomplèts et douloureux; l’abduction forcée de la cuisse , est notamment penible à réaliser.
Le tableau clinique est celui d’une contusion de la hanche. La radiographie montre une fracture de la branche ilio.-- pubienne de l’os coxal. Le trait est vertical. II n’y presque pas de déplacement.
Quelques jours après, apparaît une ecchymose qui vient signer le diagnostic de fracture. ”

“ Sans doute, la méconnaissance d’une fracturé incomplète peut ne pas entraîner de suites graves pour certains malades. Elle a cepen-dant Finconvénient d’exposer ces malades à la ren-dre complète par un traumatisme minime ; et chez les jeunes sujets, la fracture incomplète est suscepti-ble de créer une inflexion du col. Seule, la radiogra-phie peut en donner le diaghostic. On ne doit pas, dans un traumatisme de la région de la hanche, por-ter un diagnostic de contusion de la hanche, tant qu’une radiographie n’a pas été obtenue. ”

“ A l’exameri, le malade présente le membre inférieur gau-che amputé et une fracture de la clavicule droite. Malgré la violence du traumatisme, le sujet, qui est un homme vigou-reux, ayant repris déjà connaissance, dit ne plus souffrir que d’une petite douleur dans la région de la hanche droite et d’une gêne légère dans lés mouvements de cette arlicu-lation. ”

“ La eontusion de la hanche figure dans le diagnostic des fractures dè l’acétabulum. Au chapitre des frac-tures du bassin, dans le Traité de Ghirurgie de Le Dentu et Delbet, Tanton écrit : « Les fractures limi-tées du fond de l’acétabulum passent très souvënt inaperçues et sont prises pour de simples contusions de la hanche parce que le malade peut marcher dans les jours qui suivent le traumatisme. Ce n’est qu’en voyant persister Timpotence fonctionnelle qu’on est amené à rechercher plus attentivement les lésions. Elles soht moiris rares qu’on ne le suppose. » ”

“ Seule, l’abduction paraît plus fré-quemment limitée. La marche est difficile, impossible même dans les cas que nous rapportons. Par côntre, d’autres malades se rèfèvent et poursuivent leur mar-che longtemps : tel est rexemple du malade du Pro-fesseur Pollosson ; il vient à pied à l’hôpital, présen-tant des signes de contusion bénigne et on a quelque peine à le faire* aliter. Un autre sujet du Professeur Poncet vient demander des soins quinze jours après son accident.
A l’examen physique, on trouve un membre en abduetion, avec rotation en dehors ”

“ Le malade sort en marchant d’une façon normal.e.
Une seconde éventualité s’impose : la radiographie nous montre qüe le col est intact. Poursuivons l’exa-men méthodique de notre cliché. Reprenons une deu-xième image, s’il y a lieu. Examinons avec soin la forme et le contour de la tête fémorale et du eotyle, ainsi que les surfaces du grand trochanter et des segments osseux du bassin qui avoisinent l’articula-tion. Ce sera l’objet d’une étude d’autres variétés pos-sibles de contusion de la hanche. ”

“ Mais une autre éventualité dont Timpôrtance pratique est considérable, surtout en ma-tière d’accidents du travail, peut aussi être envisagée lorsqu’il s’agit d’un individu jeune, victime d’un trau-matisme de la hanche. Le diagnostic de fracture du col n’a pas été mis en question ; le malade est resté au lit une semaine ou deux, comme atteint dé simple
contusion et il a repris ensuite son travail. ”

“ La seule contusion de la hanche qui nous occupe est celle qui, d’après les classiques, entraîne de l’im-potence fonctionnelle, de la rotation externe et parfois m raccourcissement apparent; en un mot, qui pré-sente les signes plus ou moins marqués d’une lésion
de fracture du col du fémur. ”

“ L’élasticité des muscles iliaques formant coussinet est un obstacle déjà appréciable ; on doit encore tenir compte de çe fait que le déplacement des fragments est nul ou insignifiant dans les cas qui nous intéres-sent. ”

“ Or, les conditiohs étiologiques répondant à cette variété de lésions sont extrêmemerit restreintes ; en particulier, l’entorse de la hanche est rarissime pour ne pas dire quasi-inconnue. On ne peut pàs assimiler la contusion de la hanche à un arrachement ligamen-teux ; les faisceaux antériéurs de la capsule sont d’üne puissance extrême et on sait que dans les luxations, ils persistent le plus souvent, étaht donné la rapidité avec laquelle se rétablissent les fonctions du membre, sitôt la réintégration du cotyle par ïa tête fémorale. ”

“ On peut même dire qu’un traumatisme de la hanche avec douleur, épaississement du trochan-ter, ecchymose perceptible ou non, qui entraîne l’im-possibilité de détacher le talon du plan du lit, pen-dant plus de trois à quatre jours, après l’accident, a de grandes chances de ne pas être une simple con-tusion, mais bien une fracture de l’extrémité supé-rieure du fémur. ”

“ La possibilité de la marche suppose l’intégrité d’une partie de la tige osseuse indispensa-ble pour supporter le poids du corps. Le raccourcîs-sement qui résulte du chevauchement des fragments osseux fait naturellement défaut, puisqu’il n’y a qu’une solution de continuité incomplète du col du fémur. ”

“ Selon Rieffel, dans l’édition de 1896 du Traité de Chirurgie de Le Dentu et Delbet, la contusion sur-vient à tout âge ; l’impotence fonctionnelle diminue rapidement ; il parle même de l’absence du raccour-cissement secondaire ; nous noterons simplement que !.e raccourcissement secondaire ne peut pas plus accompagner la contusion de la hanche que le rac-courcissement primitif vrai. ”

“ Par conséquent, il ne saurait s’agir ici du tableau clinique des fractures classiques du bas-sin : il n’y a pas de déformation à la vue, ni de déni-vellation perceptible du pubis. L’impotence fonction-nelle n’est pas absolue : la malade peut détacher le talon du plan du lit. II n’existe évidemment pas ce raccourcissement apparent du membre inférieur qui révèle fascension du fragment intermédiaire de
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rilion sur le cotyle, dans les fractures doubles du bassin. ”

“ Aussi, dans un troisième chapitre, serait-il plus exact de présenter la question sous cette forme : çhez nn individu qui a fait une chute et dont la hanche a porté plus ou moins violemment sur le sol, un exa-men clinique approfondi a permis d’éliminer le diag-nostic de fracture du col du fémur. Cependant cet individu persiste à nous présenter un ensemble de si-gnes assez frustes, parmi lesquels dominent la douleur ct un certain degré d’impotence fonctionnelle. On a porté ou on aurait pu porter le diagnostic de contu-sion de la hanche. ”

“ Tanton indique Tabsence presque complète d impotence fonctionnelle, Tabsence du raccourcis-scment et de la rotation externe j ce qui équivaut à faire table rase de tous les eléments cardinaux^qui nous ont occupé jusqu’ici.
Hépétons le à dessein ; un individu chez lequel un iraumatisme n’a déterminé ni impotence, ni raccour-cissement, ni rotation, a de fortes chances de n’avoir aucune lésion osseuse ; le diagnostic de contusion de ia hanche n aurait par conséquent aucune raison d être discuté ”

“ Le Dictionnaire de Nysten, revu par Littré, et VEn-cuclopédie internationale de Chirurgie (Packardt, Ashurt et P. Andrews) se bornent à signalér la contu-sion pour ropposer à l’entorse, à propos de l’extrême ràreté de celle-ci à l’articulation coxo-fémorale : nous y notons égalerrienf quelques considérations sur la sensibilité profonde et persistante des os après le choc. ”

“ II est pos-sible à la rigueur que la progression ne soit pas empê-chëë et que le sujët guérisse, la maladie ayant^été méconnue et ne se révélant jamais, si le malade meurt plus tard et que l’autopsie n’en soit pas faite. ”

“ Cette technique exploratrice s’adresse plütôt aux fractures du cotyle avec déplace-ment appréciâble. II en est de même de la névralgie du nerf obturateur.
Quant à l’ecchymose nummulaire, unique, siégeant au point le plus déclive du scrotum, correspondant au côté fracturé, et signalée pour la première fois par Destot, il ne semble pas également que nous puis-sions Fobserver ici. Elle manque assez souvent, au dire des auteurs qui l’ont systématiquement recher-chée. Rappelons qu’elle acquiert une réelle valeur par son caractère d’indolence et d’apparition tardive et isolée. ”

“ Ces fractures incomplètes se rencontrent en général beaucoup plus fréquemment chez l’enfant que chez l’adulte et tous les auteurs ont insiste sur le peu d im-poterice fonctionnelle qu elles entrainent et sur lâ bénignité du traumatisme causal. ”