François Natalelli

“ L’atrophie frappe encore tous les muscles de la cuisse et de la jambe. C’est un fait constant et non une complication ou un accident. La marche ne joue aucun rôle dans cette atrophie, puisqu’on la constate chez des enfants qui n’ont pas marché, et qu’elle a, dans plusieurs cas, attiré l’attention de Lannelongue, du côté de la hanche. Il va sans dire que, pour apprécier l’atrophie musculaire, la malformation doit être unilatérale. ”

“ Nous ne voulons pas longuement insister sur l’étiologie, la pathogénie et l’anatomie pathologique de la luxation congénitale de la hanche. Tous les travaux parus sur cette affection se sont appesantis sur ces
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divers chapitres. Pour élucider l’étiologie et la pathogénie, des hypothèses nombreuses ont été émises ; aucune ne rend compte d’une façon parfaite de tous les cas. Nous jugeons inutile de reproduire ces hypothèses, d’autant mieux qu’elles seraient déplacées dans un travail qui, pour but principal, se propose l’étude du traitement. ”

“ Il est certain que chez le sujet jeune (jusqu’à 3 ans au moins) on peut facilement et toujours amener la tête au contact du cotyle, mais que celui-ci n’est pas en état de la maintenir. L’espérance qu’un contact prolongé amènerait la formation d’un rebord solide et durable a été souvent déçue. Nous ne pouvons donc conseiller aucune des méthodes qui, dans un but aléatoire, condamnent un enfant sain au décubitus pendant des années, au détriment de son développement physique et intellectuel. ”

“ La luxation congénitalede la hanche, affection disgracieuse entre toutes, constitue une infirmité qui, sans mettre dans l’obligation de garder le lit, rend toutefois la marche très pénible et empêche de vaquer sans inconvénients aux occupations de chaque jour. ”

“ En décembre 1896, au moment où M. le professeur agrégé Rochet, nous fit l’honneur de nous inspirer le sujet de notre thèse inaugurale, depuis déjà une dizaine de mois, il s’était produit dans le monde chirurgical une réaction violente contre le traitement sanglant des luxations congénitales de la hanche; conséquence fatale de la faveur trop grande accordée à la méthode d’Hoffa de Würtzbourg. ”

“ L’incision intéresse d’un trait toute l’épaisseur des parties molles, et va droit sur la tête du fémur, qu’un aide fait saillir fortement. Le chirurgien contourne ensuite la tête à l’aide de l’index, coupe le ligament rond et pratique la décapitation au ras du col, au moyen d’une scie cultellaire. Enfin, il place un drain assez gros dans la cavité articulaire, suture successivement les bords de la capsule, les muscles fessiers et la peau et applique l’extension continue. ”

“ L’antisepsie mise à part, nous ferons remarquer l’association fréquente de la tuberculose et de la luxation congénitale de la hanche, ainsi que l’a bien fait ressortir le Dr Pfender, dans sa thèse inaugurale, association malheureuse qui peut-être n’est pas étrangère à certains désastres post-opératoires.
La seconde objection importante, présentée par les non-interventionnistes, vise le raccourcissement consécutif à l’opération. Elle n’a point de valeur : le raccourcissement ne peut être mis sur le compte du chirurgien. ”

“ Or, en vertu de l’appareil inamovible, la pression s’exerçant constamment suivant le même axe et sur le même point, la tête fémorale s’imprime et s’enfonce dans le cotyle qu’elle façonne à son image. Loin d’interdire la marche, Lorenz la conseille donc. C’est pour elle qu’est fait son appareil
« Lorenz laisse son appareil en place pendant deux mois, puis il le change et en met un autre analogue, mais avec un degré d’abduction plus faible, pendant un mois, puis, pendant un mois encore un appareil plus court, allant du bassin au genou. » ”

“ Il suffit du reste de réfléchir aux résultats si défectueux des résections de la hanche en général, et tenant surtout au défaut de fixation contre le bassin de l’extrémité supérieure du fémur, pour comprendre le défaut capital de la méthode Margary. On veut avoir plus de fixité dans une hanche dont la tête est plus ou moins folle dans la fosse iliaque externe : or, que fait-on ? ”

“ Une seule observation se trouve qui permette de faire remonter l’origine de l’affection à une lésion du système nerveux central. Elle a été fournie à M. le professeur Lanne-longue, dont elle vint pleinement confirmer les idées, par l’autopsie d’une de ses jeunes malades. Il s’agissait d’une fillette de 9 ans, atteinte de luxation congénitale double (variété en haut et en arrière) qui n’a marché qu’à l’âge de deux ans et demi, et qui a succombé le 28 février 1896. ”

“ MÉTHODE LANNELONGUE.
Le bul qu’elle se propose n’est pas la réduction de la luxation, elle cherche simplement à arrêter l’ascension de plus en plus accentuée de la tête fémorale. A cet effet, l’auteur provoque la formation d’un buttoir scléreux, d’une sorte de mur au-dessus de la tête fémorale. Pendant la marche, la tête vient pousser contre lui. ”

“ Cela se comprend fort bien si l’on considère la durée de l’opération, qui est d’une heure environ, et la violence du choc opératoire qu’elle entraîne. Il faut que le jeune malade jouisse d’une bonne santé habituelle et qu’il ne présente aucune manifestation diâthésique actuelle, syphilitique ou tuberculeuse.
De plus son âge ne sera ni inférieur à deux ans, ni supérieur à dix. Hoffa, Reclus, Kirmisson, Denucé prennent dix ans comme limite maxima ; plus tard, les lésions augmentent, les déformations s’accentuent, les essais de réduction deviennent plus pénibles. ”

“ X..., âgée de 10 ans, atteinte de luxation congénitale du côté gauche, le membre est très grêle, très amaigri, la fesse est plate, atrophiée, la malade marche, avec un fort raccourcissement de ce côté, sur le bout du pied tenu en équin et, pendant cette marche, il y a un mouvement d’abaissement latéral qui s’exagère encore quand le poids du corps porte sur la jambe malade, parce que la tête paraît très peu fixée dans la fosse iliaque. ”

“ Le danger auquel on expose les malades qu’on opère est considérable pour les auteurs hostiles à l’intervention sanglante. Ils citent les observations nombreuses où une terminaison fatale n’a pas tardé à suivre l’opération et s’appuient, sur ce fait qu’il n’est point de chirurgien qui n’ait eu à enregistrer des cas aussi désastreux, pour proclamer la gravité du traitement chirurgical. ”

“ A partir de cinq ans, les tractions exercées permettront d’abaisser en partie la tête fémorale, mais il sera impossible d’obtenir la réduction, autrement dit d’amener la tête fémorale au niveau du cotyle rudimentaire. ”

“ Sans insister sur les transformations successives subies par le nouveau procédé Lorenz, nous nous contenterons ici de signaler la réaction violente opposée à l’intervention sanglante, réaction basée sur la considération des suites fâcheuses immédiates ou éloignées, d’une opération primitivement considérée comme le seul traitement rationnel d’une affection qui avait
résisté à tous les traitements orthopédiques dirigés contre elle. ”

“ L’appareil, une fois sec, lorsque l’enfant se lève, le bassin est naturellement beaucoup plus bas du côté luxé que de l’autre, si bien que, pour maintenir l’équilibre dans la station et dans la marche, il doit fléchir plus ou moins le membre sain. En réalisant même cette condition, la disproportion est très considérable et la surface où s’appuie le fémur regarde fortementen bas. ”

“ Au bout d’une quinzaine de jours Tapyrexie est complète, la jambe est maintenue dans l’extension et en légère abduction. La cicatrisation est entièrement opérée, 45 jours environ après l’intervention.
A ce moment on pratique le massage de la région supérieure de la cuisse qui fait disparaître une légère infiltration diffuse en voie d’augmentation, et on esquisse les mpuvements de l’articulation de la hanche, sans interronipre le massage musculaire que l’on continuée appliquer pendant 3 mois. ”

“ Nombreux furent leschirurgiens qui s’empressèrent de mettre en pratique une opération dont les résultats semblaient devoir être merveilleux, à ne considérer que les observations fournies par l’auteur de la méthode. Bien mieux, un opérateur éminent, Lorenz de Vienne, apportait des modifications à la méthode Hoffa, modifications que lui suggérait,une conception nouvelle des obstacles qui s’opposaient à la. réduction de la luxation, età la contention consécutive de la tête fémorale dans la cavité cotyloïde. ”

“ On creuse cette cavité en ayant soin de ménager le rebord osseux qui la limite en haut et en arrière. Enfin, grâce à une légère extension, on fait descendre la tête du fémur et on la place dans la cavité. La suture de la plaie (la partie moyenne restant ouverte) , et l’application d’un appareil maintenant la cuisse dans une légère abduction, terminent l’opération. ”

“ Que nos camarades de promotion, et principalement nos intimes, reçoivent un nouveau témoignage de cette franche et solide amitié qui nous permit d’arriver au terme de notre longue scolarité, sans voir s'altérer la gaîté naturelle de notre caractère. ”

“ « Cette malformation est due à l’atrophie osseuse, non seulement de la cavité cotyloïde, dont le développement ne marche plus parallèlement à celui de la tête fémorale, mais aussi de la moitié de l’os iliaque du même côté. Les altérations osseuses initiales com-
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prennent donc autre chose que l'articulation, puisqu’elles la dépassent pour s’étendre à une partie de l’os iliaque. » Dans un cas cité par Delanglade, élève du professeur Lannelongue, l’atrophie osseuse intéressait le tibia lui-même, qui présentait un raccourcissement de 1 centimètre. ”

“ Je fais faire l’extension et la contre-extension du membre et pratique la myotomie sous-cutanée des adducteurs. A la faveur de la même ouverture, et encore par la méthode sous-cutanée, je détache de la tubérosité de l’ischion, les muscles qui s’y insèrent. Je trace alors une incision de 6 à 7 centimètres, qui part de Tépinô iliaque antéro-supérieure et se dirige^direc-tement en bas. Cette incision me permet de diviser transversalement le fascia lata, le tenseur du fascia, le bord antérieur du moyen fessier et le couturier. ”

“ Il ajoute que la « méthode de Hoffa a le grand désavantage d’occa-« sionner un délabrement trop considérable en privant « plus de dix muscles de leur point d’insertion, ce qui « n’est pas sans compromettre le fonctionnement ulté-« rieur de l’articulation. »
Les affirmations de l’opérateur de Vienne nous sem-blent un peu exagérées, et nous dirons avec M. Kir-misson « que dans nombre de cas, il a eu soit des récidives, soit des résultats imparfaits : malades guéris avec des attitudes vicieuses, un raccourcisse ment notable, de la claudication, etc. » ”

“ Il s’agissait d’une enfant de 4 ans et 1/2, présentant une luxation congénitale double. En juin 1891, je pratiquai l’opération du côté droit, m’en rapportant aux indications d’Hoffa. Après avoir désinséré les muscles trochantériens et mis à nu la cavité coty-loïde, j’essayai sans succès de placer la tête du fémur dans la cavité cotyloïde et je dus me contenter de ter-
miner l’opération en enlevant la tête fémorale. ”