Félix Pasteur

“ En passant ainsi sans transition de la méthode de force a la résection, nous éliminons de la thérapeutique chirurgicale des luxations du coude, les résections sous cutanées et l'arthrotomie. Nous avons déjà dit de l’une et de l'autre ce que nous en pensions. Les sections sous cutanées ne présentent aucun avantage réel et tout ce
qu’elles sont capables de donner peut être obtenu par la réduction forcée, même la séparation de l'olécrane du cubitus, ou rallongement du triceps par déchirure de quelques unes de ses fibres. ”

“ Les moindres tentatives de mobilisation sont, du reste, très douloureuses, dès qu’on veut modifier la posilion du coude en extension. L’olécrâne remonte en arrière de l’humérus de 2 centimètres environ. Le radius est egalement poité en arrière de l’épicondyle. Neanmoins, on peut, sans douleui intolérable, produire des mouvements de pronation et de supination.
La radiographie démontre qu’il y a un enroulement de l’extrémité inférieure de l’humérus, qui tend à devenir antérieure et horizontale. L’apophyse coromoïde est détachée de sa base. ”

“ Les individus bien portants, courageux qui continuent à se servir de leur liras, semblent prédestinés à une ankylosé précoce. De même si la luxation a déjà été soumise plusieurs fois à des manoeuvres de réduction. ”

“ Ces curiosités se rencontrent surtout chez les personnes qui ont eu leur luxation dans l’enfance. Au premier âge, où tout Lorganisme jouit d’une plasticité remarquable, une mobilisation méthodique persévérante et plus simplement l’usage comme à l’ordinaire du membre luxé fera recouvrer tous les mouvements d’un coude normal. ”

“ Après un séjour d’un mois à l’hôpital, la malade retourne dans son pays. Les mouvements du coude ne sont pas très étendus, mais l’avant-bras est fléchi à angle droit. La main peut être portée à la bouche et à la tête. \L le Dr Coudray qui avait fait venir la malade à Paris donne de ses nouvelles cinq mois après la réduction. La malade peut coudre et se livrer aux travaux des champs sans difficultés.
Dans toutes les observations que nous venons de parcourir on ne voit pas de fracture de l'olécrane. En voici où cette fracture permit la réduction. ”

“ Une luxation qui paraîtra rebelle, fixée irrémédiablement dans sa position, cédera tout à coup à un simple petit mouvement non tenté jusqu’alors. Donc, action énergique, limitée mais tenace sera la formule de ces premiers essais.
Les ligaments sont rompus, les surfaces articulaires
peuvent être remises en place. Si la mobilité est suffi-saute, la simple flexion de 1 avant bras opérera la réduction immédiate. ”

“ Trop contents de voir leur coude assez mobile, pour leur permettre de se servir de leur main dans les principaux usages de la vie, les malades fuient biçn vite l'hôpital vers le huitième ou dixième jour attestant de faire le nécessaire. Rentrés à la maison, soit crainte de ressentir quelques légères douleurs ou plutôt par négligence, ils laissent leur articulation se raidir. La faute peut-elle en être attribuée à la méthode ? Est-il possible de guérir un malade malgré lui ? Tout praticien sait combien de difficultés lui créent journellement les plus simples détails. ”

“ En rapportant les paroles autorisées de MM. Delore, Polosson, Ollier et Poucet, nous donnerons à l’opinion que nous allons soutenir, plus de valeur et de crédit.
Tous, d’un commun accord, rejettent l’emploi des moufles et autres appareils de force, comme trop dangereux, pour n'avoir recours qu'aux efforts manuels, car avec eux seuls on sait ce qu'on fait. M. Delore se montre
le plus zélé partisan de la méthode de force ainsi que nous l’avons comprise et exposée. ”

“ Il s'agit d'une luxation de six mois dont la réduction s’effectua après section des ligaments. Les surfaces articulaires avaient conservé leur coloration et leur poli. M. Sée de même, en 1872, dans le Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, parle d’une luxation très ancienne du coude recueillie à l'Ecole pratique sur un sujet de cinquante-quatre ans. Il y constata l'intégrité parfaite de toutes les parties molles sans aucune trace
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de lésions et à part le déplacement des surfaces articulaires, la pièce eut été considérée comme normale. ”

“ Chez l’adulte, M. Poucet croit aussi qu'il faut d’abord avoir recours à la réduction forcée et se résoudre à la résection comme à une opération de nécessité. Pendant quinze ans M, Ollier a suivi cette règle de conduite et a eu de bons résultats principalement chez les enfants et les vieillards. Il est d’avis d’être aussi conservateur que possible.
JNOUS résumerons en une phrase les conclusions qui semblent se dégager de tout ceci : la luxation du coude doit toujours être traitée, en premier lieu, par la méthode de force appliquée avec persévérance. ”

“ Sera-t-il nécessaire d'abord d intervenir dans toutes les luxations anciennes du coude? Lafaurie ne le croit pas. Pour lui, les mouvements de pronation et de supination persistent presque toujours et le simple exercice pourra donner au malade des mouvements assez étendus. Des exemples curieux viennent a 1 appui de cette opinion. On trouve relaté par Litle dans le New-York médical journal de 1887, le cas d'une jeune femme qui avait depuis vingt ans une luxation non réduite et pourtant conservait une mobilité assez grande du coude pour suffire aux usages pratiques de la vie. ”

“ Pourquoi construire des appareils dont nous reconnaissons toute l'ingéniosité mais, ajoutons aussi, la parfaite inutilité. Avec les mains un chirurgien de force moyenne peut se permettre de rompre toutes les adhérences fibreuses mieux que la machine la plus puissante et la plus per fcc ti onglée. Pour cela il dispose de l'avant-bras comme d'un levier, auquel il imprime des mouvements de bascule, de torsion et de latéralité. ”

“ Ils subissent la loi de Malgaigne « Atrophie et usure des portions osseuses soumises à une pression réciproque, hypertrophie et épaississement des parties osseuses ambiantes libres de toute pression ». Cette pression est effectuée par tous les tissus de la région et principalement par les muscles fléchisseurs du bras parmi lesquels, le brachial antérieur. Dans quelques cas on voit se former une néarthrose. Il se creuse une véritable cavité de réception dans laquelle peut glisser librement un nouveau condyle grâce à l’apparition d’un fibro-cartilage sur ces surfaces osseuses en contact. ”

“ Si l’on réussit, et ce sera fréquent, on aura la satisfaction de n'avoir fait courir au malade aucun danger avec l’espoir de lui voir recouvrer I usage de son coude par un moyen aussi simple qu efficace. Enfin, une suprême ressource restera toujours à la disposition du chirurgien qui pourra pratiquer la résection. ”

“ Dans le cas où nous nous plaçons, d ankylosé a la suite de luxation, sans réaction inflammatoire ultérieure, la résection est toujours minime, peut et ne doit pas atteindre le cartilage de conjugaison. Enfin, M. Ollier a démontre expérimentalement que 1 humérus croît surtout pai sa partie supérieure ; le cubitus et le radius par 1 extrémité inférieure. Les épiphyses du coude ne contribuent que pour un dixième à l'accroissement du membre. ”

“ La douleur provoque d'abord leur contracture, mais bientôt fatigués ils se relâchent, s'atrophient, se rétractent. Une sclérose assez rapide les envahit et ils s’infiltrent parfois de sels calcaires comme leurs tendons. Cette dégénérescence des muscles ne se limite pas toujours au bras et à l’épaule mais peut atteindre aussi les muscles de l’avant bras. ”

“ Une seule séance même prolongée quand elle n'a pas abouti, ne suffit pas à le décourager. Qu’on place un silicate, dit-il, pour maintenir la flexion obtenue seulement à angle obtus, quitte à recommencer deux ou trois fois jusqu’à ce qu’on ait obtenu une flexion à angle aigu. Peu importe l'an-cicnneté de la luxation, les tentatives de réduction doivent toujours être faites, il faut essayer. ”

“ Efforts d’abords inutiles puis, pendanl une tenlathe de flexion plus énergique, on sent un craquement en arrière cl on s’aperçoit que l'olécrane vient d’être arraché. La flexion dexienl alors facile, et à un certain moment, pendanl qu’un aide lire sur le bras et que le chirurgien lire d’autre part sur l'avant-bras lléchi pour tâcher de faire passer les surfaces radio-cubitales sous l’extrémité inférieure de l’humérus, on sent que les adhérences cèdent et la luxation se réduit. ”

“ La luxation réduite, on essaye les mouvements de flexion et d'extension jusqu'à ce qu'ils paraissent assez libres et étendus. On immobilise alors l'articulation à angle aigu à l’aide d'un bandage en huit de chiffre compre nant dans ses deux boucles d'une part le bras, d'autre part l'avant-bras. ”

“ D’une part, les accidents fréquents et très graves dont il est impossible de calculer à l'avance les conséquences ; d'autre part aucun résultat satisfaisant meme dans les cas les plus heureux puisque aucun malade n'a jamais repris la liberté de ses mouvements ”

“ La première observation concerne une femme de cinquante huit ans, âge auquel M. Ollier lui-même préfère la réduction. Un an après il note un bras un peu faible, flexion dépassant l’angle droit, extension à i4o", pronation incomplète, pas de supination, craquements articulaires. Dans d’autres il s’agit d’enfants de 8 et 9 ans chez qui l’on connaît les excellents résultats des simples manoeuvres d’assouplissement ou même de réduction. ”

“ Il prescrit des topiques résolutifs et recommande de mouvoir les os luxés, autant que possible, pour détruire, au moins en partie, les adhérences contractées, et enfin, on procède à la réduction au 7oiiie jour.
On emploie le procédé de Boyer. L’extension à l’aide de moufles pendant une demi heure permet la flexion, on ne peut réduire la luxation latérale malgré tous les elforts qui plus énergiques eussent provoqué quelques accidents. ”

“ Si le coude luxé possède encore une laxité relative, bon aura d’autant plus de chance de réussir que cette laxité elle-même sera plus grande. Pour M. Poucet, c'est l'absence d'ankvlose. La mobilité plus ou moins grande, plus ou moins facile des extrémités luxées fait le pronostic le plus certain
(*) Farabout. (Bulletin de la Soc. de cliir. de Paris, p. 037) .
des tentatives de réduction, quelle que soit Fancienneté de la luxation. Il reste encore un moyen de diagnostic par la radiographie. (Thèse de Mouchet, 1899) . ”

“ En résumé, ancien décollement épiphysaire de l’humérus avec fracture de l’apophyse coronoïdc ; luxation secondaire des os de l’avant-bras en arrière. Extension complète du membre. Mouvements impossibles.
Le 8 décembre 1899. Anesthésie. M. Delore mobilise le coude qu’il place en flexion forcée. La réduction ne peut être obtenue complètement à cause des déformation osseuses. L’avant-bras présente un angle externe avec le bras après les tentatives de réduction. ”

“ Il est alors possible de fléchir l’avant-bras sur le bras à angle droit et l’olécrâne fait alors une forte saillie en arrière. Le mouvement de fléau de M. Jaboulay permet d’abaisser de un centimètre environ l’olécrâne et la flexion à angle aigu est possible. Immobilisation pendant huit jours. Massage, mobilisation. ”

“ Elle devient non seulement plus facile sans dangers et à la portée de tous, mais elle prend un caractère scientifique et étend considérablement son champ d action. Dans ce travail nous n’ aurons en vue que les luxations en arrière avec leurs variétés en dehors et en dedans. ”

“ G est en quelque sorte la division de l’effort, moins pénible mais plus long, on perd en temps ce que Pou gagnerait en vitesse avec tous les dangers. Si généralement une seule séance suffit à rompre les adhérences, ne nous décourageons pas après une première tentative, car il sera parfois indispensable de recommencer deux et trois fois le mêmes manoeuvres séance tenante, ou à un et deux jours d intervalle. ”

“ On cherche à réduire la luxation on tiranl sur l’avant-bras pendant qu’un aide maintient le bras lixé, en cherchant en même temps avec les pouces à appuyer sur l'olécrane en arrière à repousser en avant Lexlrémité supérieure des os de l'avant-bras déplacés. ”

“ A gauche, le cubitus était reporté en arrière et en dedans, à droite, les deux os de Pavant-bras étaient déplacés derrière 1 épiphyse humérale. Les
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fonctions étaient conservées sauf pour le membre droit où la flexion se trouvait limitée à angle droit. Cet homme exerçait et exerce peut-être encore la profession pénible de mineur. La force musculaire au dynamomètre était de 5o à droite et de 4o à gauche.
Hamilton eut Loccasion d'examiner une femme ayant une luxation datant de 3o à 4o ans et chez laquelle il y avait liberté absolue de tous les mouvements du membre. ”

“ Quand une luxation, dit Malgaigne, résisté aux procédés ordinaires on peut presque à coup sur affirmer que l'obstacle ne vient pas des muscles ; quant aux ligaments, le rôle qu'ils jouent et la position qu ils aftectenl sont trop dilTiciles à déterminer soi le vivant pour avoir chance de les attaquer utilement pai les sections sous cutanées. ”

“ Au bout d'un temps plus ou moins long, ils se reconstituent sous forme de trousseaux fibreux, épais et solides, tendus
entre l'humérus et les deux os de 1 avant-bras qu ils maintiennent dans leur nouvelle position.
LE TISSU COXJONCTIF PÉRIARTIGULAIRE participe à tous ces phénomènes de réaction anatomique et de réparation. 11 forme ce que Malgaigne appelle le « tissu de remplissage » des anciennes cavités. articulaires. On la vu se raréfier, devenir lamellaire au point de reconstituer une nouvelle capsule. ”

“ L'ACE DU SUJET. — D'après \L Poucet (*) , jusqu’à i5 et iü ans la luxation devient irréductible de bonne heure. La cause en est attribuable aux fractures et arrachements ligamenteux très fréquents d’où des ossifications anormales, des déformations rapides par suite des Iran s formations cellulaires actives à cet âge. Mais, pour la même raison, les tissus ont une grande plasticité et subissent un modelage facile. Chez l’adulte et à mesure qu'on avance en âge, les chances de réductibilité augmentent. ”

“ « Il faut toujours avant de réduire, iamollir les articulations et les remuer en tous sens, la réduction en sera plus facile. » C'est le même conseil que donnait A. Paré quand il disait « d’agiter la jointure deçà, de là, non par violence et seulement afin de résoudre 1 humeur épanchée et de mieux étendre les fibres des muscles
muscles des ligaments. » Pas de tractions énergiques trop souven t sans effet malgré ces forces énormes allant jusqu'à deux cents kilogs. car alors on peut réellement craindre
les accidents mentionnés pins haut ”