Emile Carlot

“ L’absence de réduction est généralement très pré-judiciable au fonctionnement de l’articulation. Ce préjudice tient à la fois au sens du déplacement et surtoutà l’exubérance des cals.
Tant que persiste un déplacement externe,. le résultat fonctionnel reste satisfaisant ; même si le cal est exubérant, il n’apporte aucune gêne aux mouve-ments de flexion et d’extension : il est, en effet, placé en dehors et au-dessous de Tarticulation. ”

“ L’importance des réductions dé-fectueuses peut expliquer un certain nombre de mauvais résultats, mais elle ne les explique pas tous, car, dans un certain nombre de cas aboutissant à une ankylose plus ou moins complète du coude, il y a lieu de faire intervenir un autre facteur de gravité. ”

“ Les fractures du condyle externe guérissent dans des conditions défectueuses, surtout lorsque persiste un déplacement antérieur du fragment, s’in-terposant entre le cubitus et le fragment supérieur
huméral. Dans tous les autres cas, la persistance d’un déplacement peut être compatible avec un résultat satisfaisant. ”

“ Leur fracture a été mal réduite ; la persistance du déplacement et souvent la proliféra-tion périostique exubérante autour de l’articulation sont des causes permanentes de limitation des mou-vements. Nous voulons cependant insister sur ce fait que toutes les fractures, même les fractures les plus mal guéries, ont, a la longue, des raisons de s’améliorer.
Au contact les unes des autres, les surfaces arti-culaires tendent a s’adapter. ”

“ Quelquefois un cal fibreux la rattache à la diaphyse, quelquefois, mais plus rarement f épitrochlée ne se soude pas et reste mobile. Dans tous ces cas le résultat fonction-nel n’en reste pas moins bon. La radiographie no 18 (Obs. LXXXI) en est un exemple. On peuty voir en effet la persistance d’un gros déplacement du noyau épitrochléen qui tend à se porter en avant et en dehors, et cela sans qu’il en résulte la moindre gêne fonctionnelle pour les mouvements du coude.
20 Fractures compliquées de luxction du coude. — Dans la fracture de cette catégorie, il s’agit tou-jours de traumatisme grave. ”

“ Le résultat fonctionnel est en rapport avec la plus ou moins bonne réduction de la fracture. Lorsque persiste un déplacement accentué, il se forme un épaississement de la région externe de l’épi-physe créant une déformation facile à reconnaître après guérison de la fracture. Nous rappelons, cepen-dant, qu’un certain nombre de fractures sus-condy-liennes consolidées avec persistance du déplacement latéral externe, présentent cette déformation et qu’il est souvent très difficile de faire, même avec la radio-graphie, un diagnostic rétrospectif entre ces deux variétés de fractures. ”

“ Les mouvements de pronation et de supination, sauf dans un cas,sont toujours revenus en totalité, et nous considérons que, dans la sus-condylienne, ce sont des mouvements très peu compromis.
Au défaut de réduction de la fracture, viennent souvent s’ajouter des cals exubérants ou des phéno-mènes d’arthrite qui contribuent,eux aussi,à créer un
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mauvais fonctionnement articulaire. Les fractures -qui guérissent avec ankylose complète ou presque .complète sont relativement rares, mais ce sont tou-jours des fractures avec ossification périostique exu-bérante. ”

“ Très différentes par leur anatomie pathologique et aussi par leur pronostic, les diverses variétés de fractures du coude chez l’enfant ont cependant quel-que resseniblance dans leur évolution. En considé-rant ces points de ressemblance, nous décrirons as-sez rapidement révolution générale des fractures du coude.
La consolidation des fractures chez fenfant est précoce et s’achève rapidement. Après cinq ou six jours le cal commence à se développer. II est d’abord fibreux. Peu à peu des travées d’ossification le pé-nètrent. ”

“ Par opposition aux mouvements de flexion et d’extension, qui sont souvent entravés, nous n’avons vu, parmi ces 17 malades, qu’une seule fois (Obser-vation XXXIII) , la pronation et la supination très légèrement diminuées, pas assez, cependant, pour
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devenir la cause d’un trouble fonctionnel grave.
En ce qui concerne les 14 fractures ayant donné un mauvais résultat, ce sont encore les mouvements de flexion et d'extension qui sont lesplus compromis. Et,surtout, la limitation de la flexion qui dépassait à peine l’angle droit, devenait, pour benfant, une gêne très réelie. ”

“ Fractures du condyle interne
Gette variété de fracture est très rare, nous n’avons que deux malades que nous ayons revus ; leur pronostic est sévère ; en effet, de même que les fractures obliques externes avec lesquelles elles ont des ressemblances anatomiques, elles s’accompa-gnent d’un gros gonflement articulaire et exposent à des arthrites graves, surtout en cas de non réduc-tion. ”

“ La majorité des fractures de répitrochlée gué-rissent dans de bonnes conditions. Seule, la conso-lidation au voisinage de rinterligne articulaire et au niveau du bec de l’apophyse coronoïde peut être une cause d’impotence fonctionnelle persistante, dans la fracture compliquëe de luxation de l’avant-bras. ”

“ La déformation qui accompagne la fracture obli-que externe non réduite peut exister sans aucune limitation des mouvements. II estpossible^ d’ailleurs, de voir persister l’absence de toute consolidation. Dans ce cas, il y a pseudarthose. vraie du condyle qu’on peut mobiliser en le saisissant avec rextrémité des doigts. Cette pseudarthrose est sans inconvé-nient pour le fonctionnement de rarticula.tion ; elle est, d'ailleurs, rare, car, habituellement, un . cal fibreux réunit. ”

“ Les sus-condyliennes guérissent avec limita-tion des mouvements de flexion dans les cas ou per-siste un déplacement postérieur. Le déplacement latéral, plus difficile à réduire, entraîne la consoli-dation défectueuse, avec persistance d’une déviation en cubitus valgus accentué ou en cubitus varus. ”

“ Depuis les recherches d’Ollier, on sait que, passant par un cartilage de conjugaison, un trait de fracture stérilise. ce cartilage. Rieffel (Revue d' Orthopédie, 1897) , Broca et Mouchet, ont attiré Tattention sur les troubles de développement dans les fractures de rextrémité de rhumérus,aboutissant à desdéfor-mations secondaires de ravant-bras en cubitus valgus ou varus.
Chez les malades compris dans notre statistique, ces déformations tardives ont été recherchées avec beaucoup de soin toutes les fois que 1a chose a été possible. ”

“ Même chez ces malades qui présentaient cette impotence fonction-nelle, nous n’avons pas vuquelapronationetsupina-tion soient compromises . Nous en concluons que les mouvements de pronation et de supination restent rarement limités à la suite des fractures du condyle externe. Quelquefois la supination est lente à revenir, mais au bout d’un temps plus ou moins long, elle redevient complète. ”

“ Dans tous ces cas, Texamen radiographique a montré nettement qu’il s’agissait de fractures non réduites où 1a persistance d’un déplacement rendait plus ou moins oblique l’interligne articulaire et expliquait ainsi la déviation de Tavant-bras. Nous rejetons complètement Texistence de troubles de développement et, en faisant ainsi, nous suivons fexemple de Muller, qui ne les a pas observés. Les sujets que nous avons revus avaient eu leur fracture au moment où leur cartilage de conjugaison était en
pteine activité. ”

“ Contrai-rementaux auteurs qui pensent qtril suffit d’atten-dre, pour voir guérir toutes les fractures du coude à une échéance plus ou moins lointaine, nous pensons que 1 adaptation peut être une cause d’améüoration, mais non de guérison parfaite. Toujours, même quand les mouvements reviennent de façon presque satisfaisante, ce qui demande un temps très long, ils se font au prix d’une grosse déformation et souvent leui direction est complètement modifiée. ”

“ Dans les observations, on ne trouve pas, la plupart du temps, les résultats définitifs envisagés au moment où tout travail de réparation s’était achevé dans la fracture.
Ce n’est pas, en eflfet, au bout de 3, 4, 5 môis qu’il faut revoirle malade. S’il est guéri à ce moment, de façon complète, le résultat peut incontestablement être considéré comme très bon. ”

“ Fractures sus-condyliennes
Les sus-condyliennes, qui sont la variété de frac-tures la plus fréquente chez l’enfant, ont un pronostic grave et guérissent souvent de façon défectueuse. Notre statistique de malades revus est la suivante : Sur 5o nous avons :
19 bons résultats fonctionnels,
17 résultats fonctionnels satisfaisants,
14 mauvais résultats fonctionnels. ”

“ II y a une grosse raison-pour laquelle les fractures sus-condyliennes guérissent de façon défectueuse^ c’est la persistance, souvent inévitable, d'undéplace-ment dans une fracture qu’on croit avoir bien réduite.
FRACTURES SUS-CONDYLIENNES MAL RÉDUITES
II est très rare de rencontrer des fractures sus-condyliennes récentes irréductibles. Nousen rappor-tons cependant deux cas dans notre statistique (Obs. XXXIII et XXXV) . ”

“ Mais, au bout de ce temps, il conserve souvent des mouvements encore limités ; le coude est globuleax, quelquefois doulou-reux dans la mobilisation forcée ; on ne peut rien affirmer alors du résultat fonctionnel et esthétique que le malade obtiendra plus tatd, car, surtout lorsqu’il est convenablement dirigé dans son traite-ment, il peut, à la longue. s’améliorer à mesure que s’adaptent les extrémités articulaires au contact les unes des autres.
Lorsqu’on parle des résultats des fractures du ”

“ Müller a bien insisté, dans sa thèse, sur les difficultés de la contention des fragments, et il a montré que cette reluxation secon-daire du fragment inférieur était souvent inévitable, quels que soient les soins apportés à la réduction et quelle que soit l’attitude donnée à l’avant bras, flexion ou extension.
2° Arthrite. — Le retentissement articulaire peut être la cause de très mauvais résultats. II s’agit alors de fractures intra-articulaires (fractures du condyle externe ou du condyle interne; fractures sus-condy-liennes avec irradiation dans l’articulation) . ”

“ Notre statistique comprend i3 fractures deTépi-trochlée qui ont donné :
6 bons résultats fonctionnels,
5 satisfaisants,
2 résultats mauvais.
II laut, de plus, tenir compte du fait suivant: Dans notre statistique générale, les fractures de l’épi-
trochlée entrent pour une petite proportion et, vrai-semblablement, un certain nombre de malades, qui n'ont présenté que des signes de contusion du coude, n'ont pas été radiographiés et ont guéri de façon très simple, en quelques jours. ”

“ L’irréductibilité complète est le fait de ces frac-tures heureusement rares, et les résultats ultérieurs sont franchement mauvais, si l’on n'a pas recours à rintervention chirurgicale. Une denosfractures (Obs. LXXXVIII) étaitdansce cas etcinq semainesaprès le traumatisme, on dut, l’enfant venant se montrer à ce moment,réséquer le fragment épitrochléen interposé entre les surfaces articulaires. Gette fracture aurait incontestablement donné un très mauvais résultat. ”

“ M. le Dr Destot a mis obligeamment à ma disposi-tion les clichés radiographiques qui m’étaient utiles pour cette étude. Nous ne saurions trop l’en remer-cier.
M. le Dr Barlatier, interne des Hôpitaux a bien voulu s’intéresser à mon travail et ses conseils éclai-rés ont été pour moi une aide précieuse. Je le prie de croire en ma vive reconnaissance. ”

“ Interligne articulaire très oblique de bas en haut et de dehors en dedans expliquant le cubitus varus. (F. radiogra-phie n° 14) .
OBS. 73. — Va. .. Joannes. Date de la fiacture, iqo6,
Résultat fonctionnel : Flexion limitee. Lenfant ne peut pas toucher son épaule, extension un peu limitée. Pronation et supinatîon totales.
Résultat esthétique : Pas de déformation.
Radiographie précoce : Fracture classique de Pépitrochlée et du condyle externe.
Radiographie tardive : Grosse ossification antérieure. Persistance du déplacement externe du condyle. ”