Jean Lassonnery

“ II est rare, en effet, que le fragment se luxe uniquement en dehors ou en dedans.
Lebourgeois considère cependantcomme des types distincts de fractures sus-condyliennes :
La fracture par abduction, avec luxation externe du fragment; trait de fracture oblique en bas et en dedans ; attitude de l’avant-bras en cubitus valgus*.
La fracture par adduction, exactement inverse,
avec luxation interne du fragment, trait de fracture oblique en bas et en dehors, attitude en varus plus ou moins accentuée. ”

“ Dans les deux premières observations de Kocher, la position du fragment était telle que sa surface cartilagineuse regardait en haut la diaphyse, tandis que sa surface fracturée était juxtaposée à rextrémité supérieure du radius. ”

“ II siège en pleine diaphyse et laisse au-dessous de lui toute la région épiphysaire de rhumérus qui comprend les noyaux épicondylien, condylien^ trochléen et épitrochléen. II détache donc un fragment inférieur diaphyso-épiphysaire.
En cela, la fracture sus-condylienne se distingue
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très nettement du décollement épiphysaire total de rextrémité inférieure de l’humerus, qui respecte la diaphyse et détache uniquement la partie cartilagi-neuse de l’épiphyse humérale. II sera question plus loin de cette lésion très rare chez le tout jeune enfant. ”

“ Le déplacement inférieur est, en effet, conforme au mécanisme même de la fracture. On sait, en effet, et Kocher insiste tout particulièrement sur ce point, quela fracture de répitrochlée de l’enfant doit être assimilée, comme mécanisme, à la luxation postéro-externe de Pavant-bras. En se luxant au dehors et en arrière dans un mouvement forcé d’abduction ; le cubitus tend le ligament latéral interne, et ce der-nier arrache le noyau épitrochléen encore non soudé. ”

“ Plus tard, tout l’espace libre entre rhumérus et le périoste est envahi par un tissu osseux néoformé, qui comble les saillies du fragment deplace, ainsique l’espace libre qui sur-monte ce fragment.
L importance de ce decollement est énorme au point de vue de 1 avenir de la fracture ; le tissu os-seux néoformé, d’origine périostique, va augmenter Fépaisseur de l’os dans le sens où s’est fait le dépla-ment, on aura ainsi un volumineux ostéome qui défoime 1 articulation et peut devenir la cause d’une impotence fonctionnelle définitive en limitant les mouvements articulaires. ”

“ D’autre part, le décollement épiphysaire total est une lésion quil est diffîcile d’apprécier par la radiographie.
Elle est spéciale au tout jeune âge, et Farabeuf a montré que des raisons anatomiques liées au déve-loppement (prolongement de la diaphyse dans Tépiphyse) s’opposent à sa production au-delà de la troisième année. Chez Fenfant tout jeune, avant deux ans 1/2 ou trois ans, l’épiphyse est encore entièrement cartilagineuse ou peu s'en faut. Elle est perméable aux rayons X, et les déplace-ments de hépiphyse ne peuvent être jugés par la radiographie ou bien le soni: de façon incomplète. ”

“ Lorsqu’au contraire répitrochlée tend à se porter en arrière, le déplacement secondaire peut entraîner de graves conséquences au point de vue de la réduc’ tion de la fracture. II peut arriver, en effet, si la luxation des os de l’avant-bras est complète, que le fragment épitrochléen appendu à l’extrémité du frag-ment latéral interne vienne s’interposer en pleine cavité articulaire, s’opposant complètement à la réduction. ”

“ II ne faut pas considérer, en effet fimportance du deplacement çomme un élément de pronostic ; ce n’est pas le de-gré du déplacement qui aggrave plus ou moins la fracture, c’est le degré d’obliquité du trait de fracture, Les sus-condyliennes très obliques se réduisent, en effet, souvent avec facilité, mais se maintiennent généralement très mal ; la luxation du fragment inférieur se reproduit presque inévitable-ment, quel que soit le soin apporté à la contention des fragments. ”

“ Ce qui caractérise, au contraire, le décollement du condyle externe, c’est Labsence de tout trait de frac-ture dans la diaphyse ; la fracture suit exactement la ligne du cartilage de conjugaison intéressé dans toute sa longueur. Le noyau condylien ainsi détaché se déplace en général très peu, et d'habitude on ne constate bien le décollement épiphysaire qu'en com-parant les radiographies du coude sain et du coude pathologique ; dans ce cas, Texistence d’un plus grand intervalle entre le noyau condylien et la dia-physe permet de porter le diagnostic de décol-lement. ”

“ Ce que nous venons de dire de la très grande rareté de la fracture sus-condylienne par flexion nous dispense de Parler du déplacement antérieur du fragment signalé dans les cas de ce genre. Nous n’aurons en vue que la fracture classique par extension.
II existe des sus-condyhennes sans déplacement, et onpeutdire que c’est la radiographie qui a per-mis de eonnaître leur existence. Les simples fîssures osseuses traversant la diaphyse humérale au foyer de la sus-condylienne sont très rares. ”

“ L’importance du déplacement permet de distinguerplusieurs varié-tés, la plus fréquente comportant un déplacement moyen sans luxation complète du fragment.
Le déplacement latéral, que nous avons fréquem-ment observé, et dont la radiographie montre bien rimportance, ne manque jamais dans la fracture à gros déplacement. ”

“ Pour bien traiter une fracture du coude, en effet, il importe de faire un diagnostic exact ; or, cette pré-cision du diagnostic, il est souvent fort difficile de l'obtenir à l’aide des seules ressources de la clinîque. En effet, on peut se trouver en présence d’un très petit trait de fracture ; d’autre part, on ne voit sou-vent le blessé que 24 ou 38 heures après le trauma-tisme, c’est-à-dire alors qufil existe un oedème consi-
dérable, une infiltration sanguine abondante gênant la palpation au niveau de la région ”

“ Dans ce cas on voit en effet, si le cliché est net, le début d’ossifîcation du noyau condylien, qu’on trouve alors plus ou moins luxé par la diaphyse soit en dedans soit en dehors.
Nous désirons montrer un exemple, le seul que nous ayons recueilli, de décollement épiphysaire to-tal. Mais, pour les raisons précédentes, à cause des difffcultés qu'il y a à affîrmer ce décollement épi-physaire sur le simple examen d’une radiographie, nous donnerons l’observâtion résumée de ce malade, sur laquelle nous nouS' appuierons, en même temps que nous montrerons le cliché. ”

“ Lesdeuxos de l’avant-bras ont commencé à se luxer en arrière et en dehors dans un mouvement d’abduction forcée, et par l’intermé-diaire du ligament latéral interne le cubitus a arra-ché l’épitrochlée ; mais après la fracture, les deux surfaces articulaires incomplètement déplacées ont repris leurs contacts. II ne persiste, comme suite du traumatisme, qu’un arrachement de l’épitrochlée; mais cet arrachement n’en restepas moins, ainsi que
le dit Kocher, « le premier terme d’une luxation ina-chevée ». ”

“ Le mécanisme clinique de la sus-condylienne (chûte sur la paume de la main, l’avant-bras étant en extension) , et l’ex-périmentation réalisée par un très g-rancl nombre d’auteurs, en particulier par Kocher, démontrent en effet nettement que c'est dans un mouvement d’hy-perextension forcée de Tavant-bras que se fracture rextrémité inférieure de rhumérus. Si la force trau-matisante est suffisante pour amener la fracture, elle crée en même temps un déplacement plus ou moins grand des fragments qui se luxent l’un sur Fautre, ou plus exactement l’un derrière rautre. ”

“ Hilgenreiner estime en effet que la fracture par flexion est plus fréquente chez le sujet âgé, « àcause de la raréfaction du tissu osseux, et à cause de la plus grande facilité chez le vieillard à se traumatiser djrectement lecoude,par ce fait qu’ilne peut pasparer les chutes comme les jeunes gens en étendant rapi-dement la main pour amortir les chocs ». ”

“ Sous anesthésie, Polécrâne et les saillies latérales du coude paraissent avoir conservé leurs rapports ; mais on peut affir-mer la fracture parce qu’en saisissant l’extrémité inférieure de l’hume'rus au niveau du condyle externe et de répitro-chlée, on peut mobiliser tout le fragment avec cre'pitation. — On pense à une sus-condyliennesans déplacement et c’est l’examen de la radiographie qui permet de constater le de'-
collement épiphysaire.— Plâtre en flexion, laissé i5 jours. ”

“ Plus fréquemment il est un peu irrégulier ; les deux fragments sont légèrement déchiquetés, den-telés, et souvent leur surface de séparation s’incline vers un des bords de hhumerus, prenant dans son ensemble une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans, ou inversement. C’est, d’ailleurs, dans ces cas que la fracture sus-condylienne peut intéresser le cartilage de conjugaison par une de ses extrémités, et mème pénétrer dans farticulation ”

“ II s’agit donc, dans l’observation précédente, d’un décoliement épiphysaire total : en montrant la mobi-lité latérale d’un fragment comprenant toute la pat-tie inférieure derépiphyse humérale, rexamen clini-que permettait de penser à une sus-condylienne ; la radiographie a fait faire le diagnostic exact en déce-lant l’absence de tout trait de fracture diaphy-saire. ”

“ La Faculté de médecine de Lyon déclare que les opinions émises dar.i les Disser-titions qui lui sont présentées doivent étre considérées comme propres à leurs auteurs et qu’elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation. ”

“ Muller rapporte qu’il a vu une fracture sus-con-dylienne par flexion parmi les très nombreux clichés qu il a examinés, mais, la radiographie n étant pas figurée, nous n’avons pu contrôler cette obser-vation.
Lebourgeois (thèse de Paris 1904) , cite une sta-tistique récente de Hilgenreiner 1908, tendant à démontrer la plus grande fréquence de la fracture par flexion de Kocher. Cet auteur aurait vu, sur 21 fractures sus-condyliennes, contrôlées par la radiographie, huit fois la fracture par flexion, c’est-à-dire dans un tiers des cas.
4 fois chez des gens âgés, 60, 61,65, 78 ans. ”

“ Chute sur le coude ; gonflement et ecchymose assez mar-qués ; signes classiques de la fracture du condyle externe, avec saillie sur la face externe du coude, légèrement mo-bile.
Sous anesthésie, les mouvements de flexion, très limités, n’atteignent pas Tangle droit ; la supination est presque impossible. Les manceuvres de réduction ne permettent pas de remettre en place le fragment.
Intervention le 12 juillet: on constate que la cause de la limitation des mouvements est le fragment condylien orienté de telle façon que la surface fracturée regarde sous la peau; le fragment a basculé de 900 ”

“ F'iactuie avec deplacement postéro-externe du fragment et luxation postéro-externe. des os de 1 avant-bras; la luxation postérieure est complète, la luxation externe est partielle ; Tavant-bras est en valgus. ”