Georges Toitot

“ Le temps important c’est la taille du greffon ; la peau de la jambe rasée, aseptisée, estplacée sur un coussin de sable, on l’incise au milieu de la face interne du tibia dont on découvre la partie interne, en ménageant le périoste- et la celluleuse. ”

“ WALTHER; Résection de rextrémité inférieure du radius pour ostéosarcome. Greffe de l’extrémité supérieure du péroné (Soc, de Chirurgie de Paris, séance du 24 mai 1911) .
— Résultats éloignés d’une greffe ostéo-articulaire ('Soc. de Chirurgie de Paris, séance du 16 octobre 1912) . ”

“ Ce sont les blessures de 'guerre qui causent pour le moment la majorité des brèches dans le squelette de l’avant-bras. Les fractures compliquées par balle ou par éclat d’obus s’accompagnent souvent d’impor-tantes lésions osseuses' ; tout un segment peut être détruit, rédüit en esquilles qui sont projetées dans les parties molles. ”

“ Lésions osseuses. — Perte de substance du cubitus de 3 à 4 centimètres, Entre les deux frag’ments, mouvements possibles. Motilité : mouvements du poignet normaux ainsi que ceux des trois derniers doigts. Lorsque le malade ferme la main les deux derniers doigts restent entr'ouverts, l’écartement des doigts est impossible.
Sensibilité très diminuée au-dessous de la plaie d’entrée du projectilè, complètement abolie dans le domaine du médian. Atrophie légère pour le bras, considérable pour l’avant-bras et réminerice thénar. ”

“ Une tumeur osseuse peut amener le chirurgien à réséquer une partie de la diaphyse d’un radius ou d’un cubitus malades. 1-1 s’agit presque toujours d’un ostéo-sarcome. Au lieu d’amputer comme autrefois au-dessus du coude on a recours, denosjours, au traite-ment conservateur. On résèque le néoplasme et l’on remplace par une greffe la portion de l’os manquant. ”

“ Le gretfon étant prélevé, on fait l’hémostase de la jambe, on suture les musoles au catgut et on ferme la. peau. On peut laisser un petit drain si l’on est pas 'certain d’avoir une hémostase parfaite, mais le drainage est le plus souvent inutile. On se reporte ensuite à l’avant-bras où l’on procède à la mise en place du grelfon et à sa fixation.
FIXATION DU GRErFON. — Quel que soit le procédé employé ce n’est pas lui qui doit assurêr la solidité de l’os reconstitué et les fonctions du membre. Mais çette fixation a son importance en attendant la soudure par un cal. ”

“ G’est un os vsuperfîciel très aisément àbordable. II est facile de prélever, à l’aide d’une simple scie de Gigli, un frag-ment de longueur voulue. G’est un os très solide, malgré son apparence grele ; il peut supporter un poids de 60 kilogrammes (Gangolphe) . Son volume moyen le rend apte à remplacer une partie du ràdius ou du cubitus. G’est un greffon complet avec tissu compact, moelle et périoste, et il est doué d’une vitalité parti-culière. Enfin la suppression d’une portion du péroné n’entraine aucune diminution de la solidité du membre et l’intégrité de la mortaise tibio-péronière. ”

“ II suffit de conserver l’extrémité inférieure pour éviter la laxité de l’articulation tibio-tarsienne.
Le péroné paraît être le greffon de clioix et c’est à lui qu’il faudra s’adresser chaquèi fois qu’on aura à combler une perte de substance importante du radius ou du cubitus.
Mode opératoire.
Quelles sont les précautions particulières à prendre pour faciliter la prise de la greffe?
II faut réaliser une asepsie aussi parfaite que pos-sible. Le greffpn, étant. un tissu vivant, peut tolérer une infection très atténuée, mais il sedéfendmal contre elle. ”

“ Si la nourriture du grefîbn est retàrdée pour une cause quelconque : une bémorragie ou une àttrition des tissus, les cellules meurent, et il sert de tuteur' à un tissù osseux émané de son propre périoste ou dés deux extrémités du récepteur, Si les tranches osseusès entre lesquelles ^ se trouve engagé le transplant n’ont pas une vitalité suffisante, si le segment osseux ou le squelette sônt soumis à une dystrophie générale, on pourra assister après des mois ou des années à sa résorption. ”

“ Après untravail laborieux, une plaque de Lambotte est fixée par quatre vis solides sur le radius. Ori va.ensuite réchercher les extrémités du cubitus que l’on trouve éloignées l’une de l’autre de 2 centimètres, sans qu’il soit possible de les fîxer par une plaque de Lambotte, même après avoii' réséqué 1 centimètre d’os pour tomber en tissu sain. On se coritente après avoir fixé solidement le radius de passer entre les deux fragments du cubitus un fil de bronze pour joindre les deux extrémités. On enfouit la plaque et les vis sous une couche musculaire. ”

“ On peut conservér au greffon un pédicule avec les tissus voisins ou ne lui garder aucune connexion avec se^ vaisseaüx et ses nerfs propres. G’est ce dernier procédé — greffe ï>ar transplantation lïbre — qui est le plus pratique et le plus èmployé.
En conservant au transplant sa vascularisation et son innervation^ on obtient un greffon particulière-mentvivace. A Favant-bras, il est possible de trans-planter un segment du cubitus dans une perte de sub-
stance du radius, en ménageant le ligament inter-osseux qili sert de pivot. ”

“ On s’adresse le plus sôuvent à la portion moyenne. Après hémostase préventive avec la bande d?Esmarch,, on met à nu les péroniers latéraux par une incision verticale sur la façe externe'dé la jambe. On les désinsère au bistouri en ménageant le périoste. On peut alors glisser derrière l’os la sonde à résection d’Ollier pour pro-téger les parties molles et sectionner le péroné à la scie de Gigli aux deux extrémités du transplant que l’on soulève ensuite en sectionnant le ligament inter-osseux. ”

“ Une cheville .d’ivoire, un peu plus longüe que la pêrte de substance, est entroduite dans les deux extrémités osseuses et le périoste est suturé autour d’elle. Üne cheville d’ivoire aseptique est tolérée par l’organisme et le périoste peut refaire de l’os autour d’elle. ”

“ La suppuration persiste encQre. Gn constate le long du bord postéro-externe du bras, dans sa moitié inférieure, trois petites cicatrices de plaies par éclats d’obus de petites dimensions ; à 2 centimètres au-dessous de la face dorsale d^ poig'net, une cicatrice/chirur-gicale toute r'écente d’extractiou d’un petit éclat-d’obus. Le coude présente une ankylose partielîe. Les mouvements d’extension sont limités à i45 degrés. La flexion est presque normale, à quelques degrés près. Les mouvements de pro-nation sont impossibles, la main reste en supination. ”

“ Bref, les pertes'de substance de la diaphyse radiale constituent une véritable infîrmité et il est néces-saire d’intervenir pour remédier aux désordres qu’elles entraînent quand elles ne se réparent pas spontanément.
Leurs traitements.
Si le périoste est conservé il peut, comme Pa démontré Ollier, reformer de Pos et combler la brè-che, en rendant âu squelette sa continuité et sa rigidité. ”

“ Gette méthode séduisanto a l’avantage d’être très rapide, mais il doit être plus facile et moins dangereux de prélever les greffons simplement avec le maillet èt un largq ciseau mince coupant bien. Avec de la patience,. on peut éviter l’éclatement ou la fracture de la baguette osseuse que l’on peut laisser pln^ large et pius épaisse à une extrémité qu’à l’autre. ce qüipeut avoir son utilité.
Mais il est moins difficultueux de s’adresser au péroné-, et on obtient de meilleurs résultats. ”

“ Localement on trouve à la partie infé-rieure de l’avant-bras droit une tuméfaction allongée qui semble n’êtr,e aùtre chose que rextrémité inférieure du cubitus àugmentée de volume. Getté tuméfaction est dure, régulière, indolore à la pression. Les téguments sus-jacents n’ônt aucune adhérence âvec elle. La radiographie faite par le D 1' Lallement^, montre que nous avons affaire à une sorte de boursoüflure de l’os, s’étendant sur une longueur de 7 centimètres, mais ne dépassant pas du côté du poignet le caftilage de conjugaison de l’épiphyse cubitale inférieure. ”

“ Le fragment de tibia grefïé en milieu suppurant n’a pas été toléré, mais sa fixation temporaire a excité les extrémités osseuses à proliférer et nous avons eu encore cëtte action favorisante de l’os sur l’ostéogé-nèse qu’Ollier avait appelée uctidn de prèsence, et qui iious semble à peu près constante dans les homo-grefies.
Autogreffes.
Les autôgrefies sont les plus constantes dans leur résultat ; si l’on opère dans de bonnes conditions une consolidation durable est la règle. ”

“ La-consolidation est générafement assez longue.
Cette méthode limite au minimum le traumatisme du tibia, dont la plaie se répare d’une façon parfaite, mais elle a rincçnvénient de mal immobiliser Fos greffé, dont il faut attendre longtemps la consolifiation.
Mais on peut prélever, aulieu de lames minces, des baguettes osseuses ayant une certaine épaisseur de tissu compact. S. Yoronofî a greffé, en 1915, dans une perte de substance du radius par blessure de guerre un prisme triangulairë de 9 centimètres delong et de 1 centimètre de large, comprenant la crête du
tibia. ”

“ A ce niveau, l’os est particulièrement compact. Et en explorant le trou d’une des vis qu’on vient a’enlever, on voit qu’il n’y a pas là de canal médullaire, mais un tissu spongieux quL.occupe toute l’épaisseur de l’os.
Même au niveau de l’extrémité proximale qui,. sur la ■ radiographie du i4 mars 19x7, semblait encore distincte du fragment supérieur du radius, il y a continuité du tissu osseux et le cal est solide, bien que, sous la plaque-enlevée, on co’nstate une zone d’ostéite raréfiante, épaisse de 2 à N 3 millimètreé. ”

“ On a eu soin de prélever un fragment plus long que la perte, de substance du radius, ce qui permet encore d’aft’ranchir les deux frag-ments et d’ajuster très convena-1 blement le greffon. Etant donné lâ qualité douteuse du tissu osseux au voisinage de la greffe et par conséquent de l’ancien foyer de fracture, on place des-vis aussi grosses que possible pour augmenter la solidité.
3° Intervention du 14 janvier 1916. — La persistance de la suppuration fait craindre que le greffon n’ait pas pris. ”

“ Ges homogreffes offrent l’avan-tage de ne nécessiter aucune mutilation du blessé que l’on doit greffer. Mais de nos jours, les amputations sont rares, le plus souvent, elles se font pour des lésions infectieuses ou néoplasiques, et on ne peut préle^mr des greffons sur les membres coupés. ”

“ Pendant une permission a fracturé le cal obtenu par l’ostéosynthèse de Lambotte. II a subsisté en outre une petite fîstule entretenue par le fil métalliqué jeté entre les deux extrémités du Cubitus. Incision sur l an-cienne cicatrice. On retire le fil gênant. On pense qu’ohi peut utiliser un fragment de tibia qui reste d üne interven-tion précédente. On le glisse au contact des fragments du cubitus. On le üxe à i’extrémité supérieure par une vis. Après l’opération^ suppuration abondante. Ablation dela vis autour du vingtième jour. On aperçoit au fond de la plaie la grelfe brillante et mobile. ”

“ Mais chez un sujet normal, si aucun incident ne survient, si les cellules sont nourriès d’une facon pré-coce, elles pourront vivre comme vivent les cellules des tissus des organes mêmes des memhres que l’on a réussi à grefîer de nos jours (Garrel) .
L’observation relatée ci-desSus semblê êtrè un câs de vie véritable du grefîbn. ”

“ On aura recours aux autogreffes. Le greffon sera
prélevé de préférence sur le _përoné qui fournit sans dégât pour rorganisme un transplant d’une vitalité particulière. ' -/ ^
IV- — Avéc.une asepsie rigoureuse et une honne hémostase il nous semble què le greffon ne joue pas simplement un rôle de conducteur, mais prend une part active à la consolidation et continue véritablement à Vivre*
IAE DOYEK, . ”

“ II grefïa l’extrémité supérieure du péroné de la même malade. II enfonça l’extrémité inférieure taillée en pointe dans le canal médullaire du radius et sutura au catgut les débris capsulaires sur l’extrémité articulaire. '
Les suites opératoires furent excellentes, on obtint une consolidation parfaite. La nouvelle articulation péronéo-carpienne, solide et mobile, permit les mouve-ments de l’avant-bras et de la main.
La résection de rextrémité. supérieure du péroné -
. i .1 •
n’enti’aîne aucun trouble sensible. ”

“ Application d’une petite plaque de Lambotte sur les deux fragments., Pour les amener au contact, on eSt obligé d’agir sur de cai du radius encorè mou, qui cède un peu;. suture cutanée avec un petit drain. ‘Radiographie (voirplus haut) .
Intervention du 17 février., — Incision sur le bord interne du cubitus où se projette la plaque. Âblatiop facile de celle-ci; Gicatrice dorsale de l’avant-bras droit
gênant rextension forc^e, Attitude de la main légère-ment bote quoique les apophyses styloïdes soient sUr la même horizontale* Récupératioq 'de la supination aux deux tiers. ”

“ A Ventrée. — Pseudarthrose*du radius gauche par perte de substance de 5 à 6 centimètres au tiers moyen. Cicatrice àdhérente à la face dorsale aVec vraisemblablement des dégâts importants du côté des extenseurs. Perte complète de la pronation et de la supination • main absolument impotente.
Opération 38 novembrc. — Avivement des extrémités osseuses que l’on taille en escalier pour y recevoir la greffe
du péroné taillée aussi cn escalier. ”

“ Dans çe càs, que nous devons au Dr Tisserand, aucun corps ét'ranger métallique nJa été employé, un catgut ayant suffi pour fixer le gTeffon et le récepteur qui, taillés en escalier, avaient nne large surface de eontact. Aucune' complication ne survint et on obtint un suceès complet.
Dans les obseryations qui suivent et que nous devons à Tobligeànce de M. le profesSeur 'Bérard, on s’est servi de plaques de Lambotte ppur fixer le greffon..
ÔBSERVATION II
Léon G..., vingt âns, blessé lè 2 mai iqiS à Flirey. Plaie par éclat d’obus de l’avant-bras gauche. Fracture comminutiye. du radius. ”