Pseudoarthrose

“ Ce sont les pseudarthroses des enfants qui ont le pronostic le plus sérieux et d’autant plus que l'âge est moins avancé, puisque les lésions consécutives à la pseudarthrose sont d’autant plus avancées et rapides que l’enfant est de plus bas âge. ”

“ Il y a toujours pseudarthrose quand après quelques examens minutieux et suivis, peu après l’époque où la consolidation d’une fracture doit être considérée comme achevée, nous avons constaté une interposition des parties molles, le plus souvent des muscles, comme* c’est la majorité des cas dans les pseudarthroses du fémur et de l’humérus. ”

“ Le professeur Ollier ne réserve actuellement l’amputation en cas de pseudarthrose que chez les tout petits enfants et pour les pseudarthroses congénitales. Entre les différentes variétés anatomiques de pseudarthroses, c’est la pseudarthrose flottante qui a le pronostic le plus sombre. Avec elle il n’y a pas d’hésitation, il faut opérer de suite et encore par le traitement radical c’est la plus rebelle à la guérison. ”

“ On trouve quelques exemples de pseudarthrose rapportés dans la science, qui ont été produits de la manière suivante : un individu, sans aucune cause extérieure, par action musculaire simple, ou en se tournant dans son lit, ou en exécutant un mouvement ordinaire se fait une fracture, qui est suivie d’une pseudarthrose. ”

“ L’étendue de l’interposition varie depuis simples débris musculaires, jusqu’à muscles entiers ou même un groupe de muscles. L’interposition musculaire mène fatalement à la pseudarthrose et spécialement à la pseudarthrose flottante (Tillaux) . Et il y a beaucoup de raisons pour que cela y mène. Tout d’abord l’interposition musculaire agit à l’instar d’un corps étranger, d’autre part, elle imprime par ses contractions des secousses incessantes aux fragments et les maintient écartés. ”

“ Ce qui domine, c’est l’atrophie consécutive des extrémités osseuses des fragments et des muscles avoisinant la fausse articulation et qui s’atrophient à raison directe du degré de mobilité de la pseudarthrose et d’impotence du membre. ”

“ Les pseudarthroses sont des cas malheureux où aboutissent certaines fractures osseuses,
■ heureusement ces cas ne sont pas bien fréquents, mais tant rares qu'ils soient sont assez redoutables pour qu'on se préoccupe sérieusement de leur traitement. Elles mettent les membres qu'elles atteignent dans une impotence le plus souvent complète. Elles sont de vraies infirmités. Ainsi un homme qui en est atteint à la cuisse est un infirme, qui est obligé de garder le lit et il lui vaudrait mieux mille fois une jambe de bois que cet appendice flottant et gênant qu'il traîne. ”

“ Tessier, de Lyon, a démontré que, lorsqu'une articulation était longtemps immobilisée, il se formait dès le second mois, dans la cavité synoviale, des épanchements de sérosité claire ou sanguinolente, et des fausses membranes d'aspect scorbutique qui envahissaient même les tissus environnants ; il était tout naturel d'attribuer à cette variété d'arthrite les fausses ankyloses qui succèdent trop souvent au traitement prolongé des fractures du fémur. Mais l'inflammation de l'articulation du genou apparaît dans ces cas avec une rapidité qui exclût l'influence de l'immobilisation prolongée. ”

“ La suppuration profuse et la fièvre rendaient le malade de plus en plus faible. Et j ai été obligé au commencement de septembre de faire une amputation au milieu de la cuisse. A l’autopsie du membre on a trouvé l'articulation du genou détruite, la bourse séreuse du quadriceps crural perforée, la musculature de la cuisse entourée de pus et le tissu conjonctif oedématié et dégénéré. Les deux parties sciées du péroné ont été réunies entre elles par du tissu conjonctif, il y avait très peu de périoste. ”

“ Pseudarthrose de la cuisse gauche. Le repos, lés appareils pour immobiliser la pseudarthrose, les lotions excitantes n'eurent aucun résultat. Le traitement, commencé en juillet, fut continué jusqu'au mois d'octobre, A ce moment, en changeant de lit la malade, l'autre fémur se fractura sous l'influence de la cause la plus légère. Quelques jours plus tard, les deux avant-bras se fracturent également sous l'action d'une cause tout aussi insignifiante. Les accidents généraux surviennent : état typhoïde pendant huit jours, mort. ”

“ La pseudarthrose a-t-elle été déterminée par une maladie générale? ostéomalacie, scrofule, tuberculose, syphilis? L’état du malade, ses anamnestiques nous feront souvent pressentir l’étiologie possible. Cependant ce point de diagnostic est d’une délicatesse extrême; un scrofuleux, un tuberculeux, un syphilitique peuvent être capables de régénération osseuse, le mécanisme de la fracture, son caractère de spontanéité, sa réalisation due à un choc disproportionné avec l’accident anatomo-pathologique et n’ayant joué que le
rôle de cause occasionnelle ferait rechercher la syphilis. ”

“ Les arthrites simples sont la conséquence d'une contusion directe, ou bien d'une fracture qui a eu lieu dans leur voisinage, d'une entorse, d'une luxation, d'un phlegmon, etc. ; elles sont surtout lentes à guérir aux membres inférieurs, où elles constituent des engorgements indolents, avec atonie des tissus et oedème péri-articulaire à la moindre fatigue.
L'arthrite traumatique se distingue de l'arthrite rhumatismale en ce qu'elle ne se déplace pas, qu'elle est peu douloureuse au toucher, sans coloration, ni chaleur à la peau, sans déformation, ni gonflement exagéré au repos. ”

“ A, - CAUSES PRÉDISPOSANTES
A (je. — La plus grande fréquence de pseudarthrose se rencontre tout naturellement dans la période de la vie où les fractures sont les plus fréquentes, c’est Fâge adulte. Malgaigne a trouvé sur 104 cas de pseudarthrose 83 chez lessujets âgésde vingtà cinquante ans. Apart celles du col du fémur, les fractures se réparent aussi bien chez les vieillards que chez les jeunes (Richard, dans le Traité de chirurgie de Reclus et Duplay) . Chez F enfant les pseudarthroses sont rares, mais très rebelles au traitement. ”

“ Avant d’entrer dans le vrai sujet de notre travail, il nous semble nécessaire d’étudier rapidement l’étiologie, l’anatomie pathologique, les symptômes, le diagnostic et le pronostic des pseudarthroses, en insistant un peu plus sur les causes productrices de ces lésions, ce qui aura une certaine utilité pour le traitement. ”

“ La pseudarthrose peut être considérée, jusqu'à un certain point, comme une complication. En effet, étant donnée l'absence des ligaments croisés,
croisés, est rare qu'elle persiste solide longtemps. Sous l'action des muscles fléchisseurs, la jambe finit par prendre une attitude vicieuse en flexion, abduction et rotation en dehors. Aussi faut-il rechercher toujours la transformation de la pseudarthrose en ankylose.
Fig. 80. — Résection du genou pour tumeur blanche ”

“ Il peut réussir dans certains cas de pseudarthrose fibreuse et même fibro-synoviale, il ne procure qu’une irritation du tissu fibreux qui réunifies deux fragments et pourrait le faire ossifier, mais comme le frottement des fragments ce procédé peut déterminer des accidents de suppuration et encore il n’est pas toujours facile d’introduire les aiguilles entre les fragments osseux. ”

“ Mais il peut arriver encore un autre cas plus malheureux : l’irritation au niveau de la pseudarthrose peut dépasser les limites de suractivité nutritive et une inflammation forte accompagnée d’une suppuration peut s’en suivre. Ainsi il nous semble que, si le procédé par frottement des fragments peut quelquefois donner des résultats qui sont du reste rares puisque Gurlt a eu 125 échecs sur 187 cas traités, il peut compliquer la pseudarthrose ou faire éclater des accidents souvent graves. ”

“ L’insuffisance du filtre rénal agira de même en ce sens que l’acide lactique, comme beaucoup d’autres substances, formé normalement dans l’organisme et incomplètement éliminé reste dans le sang; et ainsi, entravera ou dissoudra le dépôt de phosphates de l’ossification.
Tout cela qui à première vue nous semble n’avoir aucun rapport avec la pseudarthrose ne peut que servir pour la produire et l’entretenir et quoique nous fassions avec les moyens chirurgicaux, les résultats seront toujours nuis, tant que la vraie cause existera. ”

“ Nous serions plutôt partisans de l’intervention précoce, c’est-à-dire faite au moment où le délai clinique permet d’affirmer la pseudarthrose vraie. Cela semble plus rationnel, on se placera évidemment dans les conditions opératoires meilleures, attendre encore.- c'est s'exposer à voir les extrémités osseuses indolentes souvent en proie à la résorption osseuse, d'où raccourcissement inévitable, ankylosé" fréquente de la hanche, atrophie musculaire, déchirure de la capsule ou épaississement exagéré, ajoutez à cela
une immobilisation trop prolongée qui ne pourra qu'affaiblir le malade. ”

“ Dans le traitement par résection, l’immobilisation des fragments avivés et la faible irritation de tous les tissus qui environnent la pseudarthrose étant les conditions les plus importantes de la rapidité du travail ostéogénique, il s’agit (instituant un traitement rationnel) de trouver des moyens qui puissent réaliser ‘ces conditions. Ces moyens nous sont fournis par l’immobilisation des fragments osseux par la pince fixatrice des osargentée. ”

“ Le rhumatisme, à moins de complications, n'affecte jamais les os : dans l'arthrite noueuse les os sont presque constamment altérés.
Le rhumatisme résulte d'un mouvement fluxionnaire séreux, et, par conséquent, les tissus séreux et cellulo-séreux affectés exhalent un liquide séro-fibrineux plus ou moins abondant. Dans la polyarthrite noueuse, au contraire, bien loin qu'il se produise un mouvement fluxionnaire séreux, l'exhalation des tissus affectés est tellement diminuée que la sécheresse de la jointure caractérise cette arthrite à laquelle on a pu donner le nom d'arthrite sèche. ”

“ Dans ces divers cas, lorsque la polyarthrite noueuse et la tumeur blanche sont bien caractérisées, il ne saurait plus être question de rhumatisme et d'entorse. L'élément rhumatismal et l'arthrite simple provoquée par l'entorse ne jouent plus le moindre rôle dans ces maladies, de telle sorte qu'on n'a plus affaire qu'à une polyarthrite noueuse et à une tumeur blanche, maladies qui ne se seraient certainement pas développées sans la cause réelle qui leur a donné lieu, c'est-à-dire sans l'altération constitutionnelle particulière à chacune d'elles. ”

“ Les grands types d'arthrite ne tirent donc leur physionomie que de la localisation dominante des lésions et, pour bien connaître l'impotence qui en résulte, il faut savoir pourquoi le processus tend surtout vers l'ankylose dans tel cas, vers les déformations dans tel autre, etc.
Une autre raison pour laquelle l'anatomie pathologique seule est insuffisante pour connaître la gravité et le pronostic d'une arthrite, c'est que les lésions articulaires ne sont pas immuables : elles sont sans cesse en train d'évoluer vers l'amélioration ou l'aggravation. ”

“ Si l’on s’est opposé, dit-il, dès le début, à l’an-kylose osseuse par la mobilisation méthodique et persévérante de la pseudarthrose, on constate, même dans les luxations complètes, un assouplissement graduel des os déplacés; de nouvelles dépressions articulaires se modèlent à la longue et, grâce à l’intégrité des muscles, on voit, au bout de quelques années, que le coude a retrouvé à peu près ses mouvements. ”

“ Vieillesse, grossesse, allaitement, affections aiguës ou chroniques, syphilis, intoxications, etc., n'ont jamais à elles seules déterminé une pseudarthrose.
Il n'en est pas de même des causes locales. Nous savons déjà le rôle important qu'elles jouent dans les fractures articulaires où la synovie, l'épanchement sanguin, le défaut de nutrition des fragments, l'interposition capsulaire, le défaut de coaptation peuvent mettre obstacle à la formation d'un cal osseux. ”

“ De plus, même dans les cas de paralysie organique, les troubles trophiqués sont bien peu appréciables.
Les seuls troubles trophiques vraiment intenses sont ceux qui atteignent le squelette. Ils nous. sont révélés par la radiographie et existent surtout au niveau de la pseudarthrose. II s’agit, la plupart du iemps, d’une pseüdarthrose bien organisée, fibreuse, et c’est dans ce cas surtout que l’on rencontre la symptomatologie de la paralysie radiale.
Nous voyons donc que les troubles trophiques de la peau sont un élement assez infidèle de diagnostic positif. ”

“ Dans les cas d’arthrotyphus et de polyarthrites séreuses qui cliniquement se révèlent comme une poussée de rhumatisme articulaire aigu, il est de toute probabilité que les lésions sont analogues à celles des arthrites rhumatismales. ”

“ PRÉPARATION. Il suffit pour l'étude des surfaces articulaires d'inciser les parties molles qui les retiennent; cette étude peut d'ailleurs se faire sans préparation préalable, sur des os secs. L'articulation du fémur avec la cavité cotyloïde donnera un exemple d'une énarthrose; celle des os du tarse entre eux se fait par arthrodie; l'humérus s'articule par ginglyme angulaire avec le cubitus; ce dernier os s'articule par Ôillglynie latéral avec le radius. Les corps des vertèbres sont articulés par amphiarthrose. On trouve une synarthrose par harmonie entre les deux os propres du nez ”

“ Par contre les vieillards auront aussi une grande peine à retrouver le fonctionnement du membre fracturé et l'on pourra, surtout dans les cas d'atrophie musculaire très prononcée, leur accorder jusqu'à 50 et même 60 p. 100:
Les complications viendront aggraver encore l'incapacité. La principale et la plus fréquente est la pseudarthrose ; comme je l'ai dit plus haut, elle est équivalente et même supérieure à la perte matérielle du membre, un amputé pouvant marcher avec un appareil, tandis qu'un homme atteint de pseudarthrose est presque complètement impotent. ”