Louis Folliet

“ Comme on le voit, les notions d'étiologie, de terrain, d'âge, permettent, en présence d'une arthrite au début, de prévoir son évolution et de porter un pronostic. Ce sont ces facteurs qui déterminent la localisation primitive du processus rhumatismal sur la synoviale, sur les os, etc., qui commandent l'évolution vers le type déformant ou ankylosant, le caractère progressif ou non des lésions articulaires qui, en un mot, dominent toute l'impotence. ”

“ Au genou, il n'en est pas de même, et l'impotence est due à l'hydarthrose, aux douleurs, à l'épaississement synovial, toutes ces lésions ayant abouti à la limitation des mouvements.
L' évolution de ce rhumatisme semble stationnaire. L'impotence n'augmente pas, mais ne s'améliore pas non plus. Le début de l'affection est encore trop récent pour permettre un pronostic sérieux à ce sujet. Il y a lieu de penser toutefois que les arthrites du genou, encore d'allure quelque peu « chaude », peuvent se modifier et changer la nature et le degré des troubles fonctionnels. ”

“ Dans les affections rhumatismales chroniques, les lésions articulaires sont au premier plan, tant comme fréquence que comme gravité. Qu'une infection quelconque ou une auto-intoxieation soit à l'origine de leur maladie, il est bien peu de rhumatisants qui ne présentent, à un certain moment, une détermination, si minime soit-elle, au niveau des jointures. C'est dire la place que tient l'impotence d'origine articulaire dans le rhumatisme chronique. ”

“ Pour bien examiner la part qui revient aux seuls phénomènes douloureux dans l'impotence du rhumatisme chronique, il faut choisir des cas où le symptôme douleur est la seule manifestation clinique. En réalité, il n'en est presque jamais ainsi : aux douleurs viennent s'ajouter des raideurs articulaires, des atrophies musculaires, etc., qui contribuent pour leur propre compte à l'impotence du malade, et il n'est pas toujours facile de faire la part exacte qui revient à chacun de ces facteurs de désordres fonctionnels. ”

“ Ankylose, laxité, lésions de l'appareil de glissement, luxations, tels sont les quatre grands types d'impotence par arthrite rhumatismale chronique. On pourrait schématiser en disant que le premier répond à l'arthrite plastique et les trois autres à l'arthrite déformante ; mais ce serait aller un peu loin et, en clinique, le problème est plus complexe. Le processus rhumatismal n'a pas toujours les mêmes effets : chez le même malade, il peut ici édifier et là détruire, provoquant dans deux articulations voisines des troubles fonctionnels différents. ”

“ Puisqu'on ne peut incriminer ni les os, ni les articulations, ni les muscles, il faut se tourner vers les tissus de revêtement du membre : aponévroses, tissu cellulaire et peau. Sont-ils atteints par le rhumatisme chronique ? La clinique permet de répondre affirmativement, et si les lésions cutanées, bien que fréquentes dans le rhumatisme chronique, n'occasionnent que peu d'impotence, il n'en est pas de même pour celles des aponévroses et du tissu cellulaire. ”

“ CEUX QUI LA RECONNAISSENT. — Pour Besnier, Jaccoud, P. Marie et surtout pour Teissier et Roque, l'étiologie de l'arthrite déformante influe et sur son évolution clinique et sur son pronostic.
Les formes primitives surviennent chez des gens relativement âgés, ont un début insidieux, une évolution lente. Leur pronostic est sombre ; elles peuvent s'amender, présenter des rémissions et même des rétrocessions, mais il est exceptionnel qu'elles guérissent et constituent une maladie incurable. ”

“ Valtat et d'autres, en déterminant des arthrites chez l'animal, ont provoqué des atrophies musculaires dans les membres correspondants.
Si les troubles musculaires peuvent exister dans toutes les arthrites en général, elles seront particulièrement fréquentes dans le rhumatisme chronique, où les déterminations articulaires occupent la place que l'on sait. Charcot n'a-t-il pas dit : « L'atrophie musculaire fait partie intégrale de l'histoire du rhumatisme articulaire subaigu ou chronique, de l'arthrite sèche, de la goutte. » ”

“ III. — MÉCANISME DE L'IMPOTENCE PAR TROUBLES MUSCULAIRES FONCTIONNELS
Les paralysies, l'atrophie, les contractures pourront réaliser chacune à leur façon l'impotence fonctionnelle des membres où de la colonne vertébrale.
1° Paralysies. — Elles provoquent dans le rhumatisme chronique l'impotence par le même mécanisme que dans une affection nerveuse quelconque, et il est inutile d'insister sur ce point. Les paralysies n'existent d'ailleurs guère, comme nous l'avons vu, en temps que phénomène isolé ; elles coexistent avec les atrophies et leur étude trouvera place plus loin. ”

“ Dans les arthrites en général (quelle que soit leur forme) les douleurs disparaissent toujours au bout d'un temps plus ou moins long. Il en est de même des contractures et des empâtements périarticulaires. L'ankylose fibreuse est largement améliorée dans la plupart des cas et peut même guérir.
Si l'on envisage maintenant la forme de l'arthrite, on peut conclure ainsi :
Dans les arthrites simples, on obtient une guérison en deux à cinq mois et même, dans les périodes subaiguës, l'effet peut être si rapide que, dans ce cas, le traitement est véritablement abortif. ”

“ Le facteur primordial des déviations articulaires du rhumatisme chronique reste donc pour Charcot les contractures musculaires; ce sont elles qui causent toutes les attitudes pathologiques. Teissier et Roque sont du même avis : « Les déviations du rhumatisme chronique sont des déviations d'ensemble qu'on retrouve toujours avec le même type que la jointure intermédiaire soit ou ne soit pas affectée, et dans ce dernier cas, quand il y a déviation totale de la main, alors qu'un ou plusieurs doigts gardent leurs articulations normales, on est bien forcé d'invoquer la contracture musculaire. » ”

“ Dans l'impotence du type articulaire, s'il s'agit d'arthrite simple, le traitement est efficace. Dans les arthrites plastiques, ses effets sont très variables, suivant les lésions anatomiques, l'ancienneté du cas, etc. Dans les arthrites déformantes du type fibreux, on peut avoir des améliorations anatomiques, et fonctionnelles; dans celles du type osseux, si parfois on peut améliorer l'impotence, le résultat est toujours incomplet et les déformations ne sont pas modifiées. ”

“ Le rhumatisme fibreux ne cause pas l'impotence par un mécanisme spécial ; si, de par sa localisation, il a une allure un peu particulière, son aboutissant ne le distingue en rien d'une arthrite ou d'un trouble musculaire : il provoquera des troubles fonctionnels analogues comme aspect et comme pathogénie. ”

“ On peut lui faire les objections suivantes : certains malades immobilisés, les hémiplégiques par exemple, ne font pas d'atrophie ; d'autre part, elle n'explique pas l'atrophie d'un seul muscle, du muscle sensible ; tous les muscles périarticulaires devraient être touchés. Souvent aussi dans les arthrites l'atrophie est extrêmement précoce et précède toute immobilisation. On peut donc conclure que l'immobilité contribue au développement des amyotrophies, mais d'une façon secondaire ; leur véritable cause est ailleurs. ”

“ On peut en conclure que le courant faradique aura surtout un effet sur la nutrition des muscles; c'est d'ailleurs ce qui se passe cliniquement et, dans le rhumatisme chronique, la faradisation sera avant tout indiquée pour combattre l'atrophie des muscles périarticulaires dans les arthrites. ”

“ Le rhumatisme musculaire vrai se manifeste par des douleurs et des contractures dont l'association s'observe constamment ; mais l'exemple le plus typique est celui des arthrites qui s'accompagnent toujours de troubles musculaires, au point que la combinaison de ces deux causes d'impotence est sans cesse présente à l'esprit. ”

“ Cette évolution de l'impotence peut, dans le rhumatisme déformant, se faire de diverses manières suivant la marche de l'affection. A ce point de vue, on peut distinguer deux cas :
1° L'affection s'aggrave, par suite de l'augmentation du nombre des jointures atteintes, de l'aggravation des lésions articulaires et des douleurs. On a alors affaire à un rhumatisme déformant progressif; l'impotence s'aggrave parallèlement. ”

“ Autrement dit, toutes peuvent réaliser des types d'impotence absolument identiques. Gela n'a rien de surprenant, puisque nous avons vu que les divers mécanismes, par lesquels est créée l'impotence, n'appartiennent pas en propre à telle ou telle cause, mais sont communs aux arthrites, aux lésions fibreuses, etc. Prenons un exemple : les deux mécanismes les plus fréquents de l'impotence par rhumatisme chronique sont la limitation des mouvements et les déviations segmentaires. ”

“ On comprend, dès lors, comment les synovites entraveront le jeu du tendon, et comme celui-ci ne fait qu'un avec le muscle, au point de vue fonctionnel, l'impotence causée trouve sa place ici.
Les synovites rhumatismales chroniques sont assez fréquentes, surtout dans les rhumatismes infectieux. Quelques-unes appartiennent au rhumatisme vrai, mais la plupart relèvent de la blennorragie ou de la tuberculose. Poncet et Leriche ont décrit la forme « polysynovites chroniques » dans le rhumatisme tuberculeux. ”

“ Les troubles musculaires, atrophies et contractures surtout, accompagnent constamment les arthrites (obs. V, VI, VI bis, IX, XI, etc.) ; ils accompagnent également les manifestations du rhumatisme fibreux : on connaît l'atrophie si rapide du deltoïde dans la périarthrite scapulo-humérale.
Restent les lésions articulaires et celles des tissus fibreux. Or, entre elles aussi la combinaison est possible et s'observe journellement : le processus rhumatismal ne frappe jamais une jointure à l'exclusion des tissus voisins ou vice versa. ”

“ Surtout aux déviations segmentaires et plutôt aux luxations. Ce sont, en effet, celles-ci qui dominent. Pas de déformations osseuses, pas d'atteinte des tissus fibreux ; les déformations sont dues aux luxations favorisées par une grosse laxité ligamenteuse et déterminées avant tout par les contractures musculaires intenses. L'atrophie et les douleurs contribuent à l'impotence.
L' évolution est progressive et l'impotence s'aggrave de jour en jour. ”

“ La blennorragie donne volontiers des ankyloses osseuses, qui sont, rares au contraire dans le rhumatisme tuberculeux. Cependant, il ne faut pas être trop absolu et comme le disent Poncet et Leriche : « Toute toxi-infection est susceptible d'engendrer n'importe quelle variété d'ankylose. Chez tel individu elle donnera une ankylose capsulo-ligamenteuse, chez tel autre, une synostose absolue. Tout dépendra du mode d'attaque et de la localisation prédominante. » ”

“ Nous arrivons maintenant aux procédés qui visent non plus le traitement immédiat de la lésion qui cause l'impotence, mais qui sont dirigés contre les facteurs étiologiques du rhumatisme et contre le terrain sur lequel il évolue. Nous diviserons ce chapitre en deux parties : traitement étiologique et traitement de l'état général. ”

“ Nos observations ne concernent que des adultes. Leur examen, au point de vue du rôle que peut exercer l'âge sur le pronostic de l'impotence, ne permet aucune conclusion ferme dans un sens ou dans l'autre. ”

“ Le rhumatisme chronique peut causer au niveau des muscles deux ordres de troubles : les uns sont passagers, congestifs et constituent le rhumatisme musculaire proprement dit ; les autres aboutissent à des lésions réelles de la fibre, ce sont les myosites rhumatismales. En réalité, ces deux groupes ne sont pas
toujours faciles à délimiter au point de vue anatomique ”

“ En outre, l'hypothèse d'une lésion nerveuse véritable n'est pas admise par tous ; Limasset attribue les atrophies musculaires blennorragiques à des troubles purement dynamiques du système nerveux central. C'est pour ces diverses raisons que nous avons décrit les troubles musculaires par lésion primitive du système nerveux parmi les causes d'impotence du rhumatisme chronique. ”

“ Une myalgie, une arthralgie sont d'un meilleur pronostic qu'une myosite ou une arthrite. De tout ceci ressort la nécessité, en présence d'une manifestation douloureuse quelconque, de rechercher soigneusement sa pathogénie.
2° Etiologie du rhumatisme. — Dans quelle mesure l'impotence par douleur dépend-elle de l'etiologie du rhumatisme chronique auquel on a affaire?
Dans les rhumatismes dyscrasiques ou autotoxiques, les douleurs sont parfois tenaces, mais sont en général modérées et, en somme, l'impotence est relativement peu considérable. ”

“ De telles douleurs articulaires s'observent dans toutes les formes du rhumatisme chronique ; dans les arthrites déformantes, les douleurs articulaires vraies sont, en réalité, peu accusées et les phénomènes douloureux se présentent surtout sous forme de crampes musculaires, de fourmillements à type névritique. Dans les rhumatismes infectieux, les douleurs articulaires sont plus marquées, sauf quand survient l'ankylose. ”