François Barjon

“ Si nous prenons par exemple comme type l'arthrite tabétique qui est la plus fréquente et la mieux connue, nous voyons qu'elle se révèle d'une façon bien particulière. Dans l'immense majorité des cas, le début est brusque, je ne dis pas aigu, mais brusque; l'arthrite et la déformation se révèlent en même temps à l'occasion d'un effort, d'un faux pas, d'une chute, d'un traumatisme et cela sans aucune douleur. ”

“ La symétrie du rhumatisme chronique pourrait tout aussi bien s'expliquer par ce fait que chez un malade, de par ses habitudes ou sa profession, ce sont ses articulations symétriques qui sont exposées aux mêmes traumatismes, au même surmenage, à la même humidité, aux mêmes coups de froid et qu'elles sont ainsi placées dans des conditions de moindre résistance qui favorisent sur elles les premières localisations de l'infection rhumatismale. ”

“ La raideur et l'impotence sont toujours moindres. Ce n'est pas une infirmité, mais une incommodité.
Voilà donc un rhumatisme qui évolue sur un terrain différent, le terrain arthritique, mais qui présente les mêmes causes occasionnelles, la même évolution, les mêmes lésions anatomiques que le rhumatisme chronique précédemment décrit. Seulement, c'est un rhumatisme bénin qui ne rend pas infirmes les malades qu'il frappe. ”

“ Il est bien certain également que tout n'est pas là, car un grand nombre de ceux qui ont eu des maladies infectieuses n'ont jamais eu de manifestations articulaires. Il faut faire intervenir les questions de terrain, de prédisposition, d'hérédo-prédisposition, très vraisemblablement enfin des questions banales de traumatisme, de froid, d'humidité, de surmenage articulaire pour expliquer la localisation sur tel ou tel article; la guérison, la persistance des lésions et leur passage à l'état chronique. ”

“ Faut-il continuer à scinder le rhumatisme chronique en trophonévrose avec lésions primitives des centres nerveux, arthrites secondaires ; et en maladie infectieuse à arthropathies primitives et troubles trophiques secondaires ? Deux formes évoluant de même, aboutissant aux mêmes résultats peuvent-elles reconnaître une physiologie pathologique aussi différente ? Nous ne le pensons pas.
En nous basant sur les faits observés, nous affirmons que les accidents articulaires sont toujours primitifs dans tous les cas. ”

“ L'idée d'arthitis entraîne celle de goutte et non celle de rhumatisme (Durand-Fardel) .
D'autres ont subdivisé l'arthritis en arthritisme et herpétisme : Pidoux et plus récemment Lancereaux. Pour ce dernier auteur, le rhumatisme articulaire aigu rentre dans l'arthritisme, et le rhumatisme chronique dans l'herpétisme ; ce qui faisait dire à Albert Robin que l'arthritis devenu méconnaissable semble craquer de toutes parts.
La goutte et le rhumatisme tendent en effet à se séparer de plus en plus et à devenir deux affections entièrement distinctes. ”

“ Marche générale du processus. - La marche générale du processus est toujours la même, quelle que soit l'articulation considérée.
Le début se fait par la synoviale et la bandelette articulaire. Parfois il y reste longtemps localisé, présente une marche lente ; d'autres fois l'extrémité osseuse est rapidement intéressée.
Il se produit une augmentation de volume de la tête articulaire qui se traduit par des soufflures latérales avec amincissement de l'os périostique au voisinage du point d'union de la diaphyse avec l'extrémité du cartilage d'encroûtement (fig. 2) . ”

“ Nous avons obtenu ainsi des images très fines de structure osseuse, qui montrent bien les modifications que subissent les extrémités articulaires dans le rhumatisme chronique.
Nous allons étudier successivement les radiographies prises sur le vivant; puis celles des pièces anatomiques. Sur le vivant, nous avons examiné, non seulement des goutteux et des rhumatisants, mais encore des malades atteints d'arthropathies nerveuses, tabétiques ou autres. Huit malades au moins, atteints de nodosités d'Heberden nous ont toujours donné les mêmes images. ”

“ Tant que les douleurs changent facilement de place, qu'elles sont accompagnées de quelques degrés de pyrexie, de gonflement et surtout de rougeur des jointures, on peut considérer la maladie comme participant encore à la nature du rhumatisme aigu. An contraire dans le rhumatisme chronique, il ne reste aucun degré de pyrexie, il n'y a pas de rougeur sur les articulations douloureuses. ”

“ Tels de nos malades (obs. XLIII, par exemple) qui nous étaient présentés par l'observation comme atteints de rhumatisme à début chronique d'emblée avaient eu cependant d'une façon absolument certaine du rhumatisme articulaire aigu. Il ne faut pas oublier que ces malades sont le plus souvent des vieillards; que leur mémoire leur fait un peu défaut ; qu'ils répondent difficilement aux questions qu'on leur pose ; qu'un interrogatoire prolongé les ennuie, et qu'ils répondent souvent par un oui ou par un non, uniquement pour se débarrasser. ”

“ Que dans celles qui succèdent aux poussées aiguës du rhumatisme les lésions restent localisées aux jointures primitivement atteintes, qu'elles ont moins de tendance à se généraliser, qu'elles évoluent par poussées successives jusqu'à déformation de l'article. Dans la forme primitive ou chronique d'emblée, au contraire, l'affection marcherait progressivement vers la généralisation lentement, d'une façon continue, sans poussées intermittentes, et aboutirait en définitive à l'infirmité. ”

“ II. Dans ces diverses manifestations chroniques polyarticulaires, il existe un syndrome clinique, toujours le même évoluant en trois périodes : articulaire, névrotrophique et myêlopathique, s'accompagnant toujours des mêmes lésions anatomiques essentielles au niveau des articulations et des extrémités osseuses et ayant constamment une courbe uroséméiographique identique.
Nous proposons le nom de : Syndrome rhumatismal chronique déformant. ”

“ Ils nous montrent aussi d'une façon indiscutable qu'il existe une polyarthrite déformante tuberculeuse du type rhumatismal chronique.
L'examen radiographique des articulations atteintes nous montre une image un peu différente dans les articles qui présentent le masque de la tumeur blanche : les têtes osseuses paraissent comme échancrées latéralement ; toujours on rencontre la même raréfaction osseuse.
Dans le cas d'arthrite sèche avec tendance à l'ankylose, l'image radiographique est pareille à celle du rhumatisme déformant ordinaire. ”

“ Le diagnostic différentiel d'une arthropathie déformante peut donc être utilement éclairé par la radiographie, grâce aux principaux caractères que nous venons d'assigner au rhumatisme et à sa forme spéciale dite nodosité d'Heberden, à la goutte et aux arthrites d'origine nerveuse. ”

“ Si l'arthropathie et l'atrophie musculaire dépendaient d'une même cause, l'altération des cellules motrices de la moelle, il n'y aurait aucune raison- pour que l'atrophie musculaire ne pût être la première en date. ”

“ On n'a pas observé de pseudo-rhumastisme d'emblée chronique, évoluant progressivement ou par poussées, tout comme le rhumatisme noueux, et dont l'étiologie puisse être rapportée à une blennorragie, à une scarlatine, à un érysipèle ou toute autre maladie infectieuse. ”

“ Ce que nous savons d'une façon sure, c'est que les accidents aigus de certains pseudo-rhumatismes infectieux peuvent devenir chroniques et donner lieu à un syndrome en tous points comparable au rhumatisme chronique progressif ou noueux. ”

“ En général, quand on examine un malade atteint de rhumatisme chronique déformant ; on s'inquiète de savoir quels sont ses antécédents nerveux ou rhumatismaux, sans attacher assez d'importance aux maladies infectieuses survenues dans le cours de sa vie pathologique, alors qu'on signale longuement l'influence de l'humidité, du froid, du surmenage et des privations. ”

“ En résumé, les arthropathies nerveuses diffèrent notablement de celles du rhumatisme : par leur début brusque qui n'est jamais aigu ni douloureux; leur évolution chronique progressive constamment indolore; leur localisation exclusive sur les grandes jointures, atteignant rarement plus de deux articulations; l'absence de symétrie,la dislocation précoce et totale de l'articulation avec déformation, mouvements anormaux très étendus sans aucune tendance à l'ankylose.
La symétrie des localisations articulaires dans le rhumatisme chronique est-elle un argument en faveur de leur origine nerveuse? ”

“ A vingt-deux ans, la malade était très impotente avec des lésions et des déformations dans toutes les articulations des doigts et des poignets ; des craquements dans les coudes et les deux genoux. Elle présentait de l'atrophie musculaire de ses deux avant-bras, de l'exagération des réflexes du poignet.
La maladie continue à évoluer par poussées subaiguës douloureuses. ”

“ Début. - A cinquante-quatre ans par des poussées aiguës multiples avec fièvre, rougeur, gonflement, douleur frappant successivement toutes les articulations du corps, puis passante l'état chronique et amenant des déformations soit des ankyloses, soit des subluxations avec une certaine laxité articulaire.
Etat actuel. - Depuis longtemps la malade n'a pas quitté son lit, elle y est recroquevillée sur elle-même dans l'immobilité absolue; les membres inférieurs occupant les positions les plus invraisemblables, sans douleur. ”

“ Nous concevons très bien que, par suite de circonstances spéciales, le rhumatisme soit appelé à évoluer sur un terrain arthritique qui ne semblait destiné à recevoir d'autre semence que celle de la goutte. Mais nous concevons très bien aussi que ce terrain, en somme peu favorable à une culture qui n'est pas sienne, imprime à la maladie une évolution particulière. ”

“ Cette forme, qui simule à l'examen superficiel un rhumatisme chronique ordinaire, se montre chez des tuberculeux ou des fils de tuberculeux.
La tuberculose paraît jusqu'à un certain point atténuée chez ces malades. Quand leurs poumons sont pris, ce qui n'est pas constant, les lésions tuberculeuses affectent de préférence la forme fibreuse à marche lente. ”

“ D'après lui, ces productions seraient transparentes aux rayons X comme les tophus des goutteux.
Nous pensons que la nodosité d'Héberden n'est qu'une réaction locale symptomatique d'une affection articulaire et que cette affection articulaire est le plus souvent un rhumatisme chronique. Elle peut être la goutte quelquefois. C'est du moins ce que nous a permis d'établir l'examen de nos malades.
Dans huit observations nous avons noté des nodosités d'Héberden : sept de ces malades étaient atteints de rhu - matisme chronique déformant polyarticulaire. ”

“ Le processus d'ossification commence alors, mais à l'inverse du précédent, il débute par les assises profondes pour remonter peu à peu d'une façon assez irrégulière.
Processus de régression. - Il consiste dans la raréfaction osseuse, l'infiltration graisseuse de l'os médullaire et enfin la décalcification progressive. Ces phénomènes sont plus tardifs que ceux déjà décrits. On les retrouve chez les vieillards souffrant de rhumatismes chroniques depuis de longues années.
C'est l'os médullaire qui est le premier atteint. Les travées de Havers deviennent plus rares et plus espacées. ”

“ Dans toutes ces formes, quelque soit le début, on retrouve invariablement la même marche par poussées successives; et, à une période quelque peu avancée, il devient dans bien des cas impossible d'établir une différence clinique sérieuse entre une forme chronique d'emblée ou une forme secondaire aux rhumatismes aigus. Les accidents valvulaires cardiaques, sans être très fréquents, sont loin d'être rares. ”

“ Il semblerait donc que la synoviale soit le primum movens des lésions articulaires et osseuses. Nous avons vu tout à l'heure comment elle influençait directement la bandelette articulaire, nous venons de voir maintenant comment elle précipite la marche des altérations de l'extrémité osseuse.
Cartilage. - C'est certainement le cartilage d'encroûtement qui présente les lésions les plus intéressantes et les plus variées. Elles intéressent les capsules cartilagineuses et la substance fondamentale ; elles marchent toujours de la surface vers la profondeur. ”

“ Nous verrons dans un autre chapitre comment on peut utiliser tous ces caractères pour faire le diagnostic radiographique entre le rhumatisme chronique et les arthropathies nervo-trophiques.
Les arthrites de la syringomyélie ressemblent énormément à celles du tabès. Elles ont le même début brusque, la même marche chronique et indolore ; la même laxité ligamenteuse avec tendance aux subluxations et mouvements très étendus. ”

“ Les deux genoux sont atteints, surtout le gauche, immobilisé en demi-flexion (ànkylose) .
Douleurs et craquements dans les articulations tibio-tarsiennes. Déviation en dehors des gros orteils.
; Prédominance des déformations au genou gauche, aux poignets et aux coudes. Mais tandis qu'aux poignets et au genou les saillies sont surtout dues au squelette (atrophie musculaire et déformation 'osseuse) . ; Aux deux coudes, l'augmentation de volume de l'articulation est surtout due à des parties molles. La palpation permet de sentir de la fluctuation analogue à celle que donnent les fongosités. ”

“ C'est là l'opinion de Strumpell; parlant des affections chroniques des articulations il dit : « Celles dont l'étiologie est la plus claire sont.celles qui se développent immédiatement à la suite d'une ou de plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu. Il est vraisemblable qu'un grand nombre d'arthropathies à allures primitivement chroniques ont la même origine étiologique que les arthrites aiguës, c'est-à-dire les mêmes ferments morbides. » ”