Joseph Légler

“ La veille, le malade qui, jusque-là, était en excellente santé, avait éprouvé un peu de céphalée, de courbature, quelques frissons et des douleurs articulaires erratiques et vagues.
Nous voyons le malade le 7 : les deux articulations tibio-tarsiennes sont très douloureuses, notablement tuméfîées; la peau est rosée et chaude à leur niveau. Le genou gauche est aussi un peu douloureux et tuméfié. La température est de
Ges phénomènes persistant et la température se main-tenant au même niveau, malgré le salicylate, le malade est envoyé à l’hôpital. ”

“ L’articulation de la troisième vertèbre cervicale présente des lésions identiques. Les cultures faites avec le liquide poussent très grêles d’abord, et seulement en bouillon. Le deuxième ensemencement est beaucoup plus fertile et montre un bacille très mobile ne prenant pas le Gram, ayant morphologiquement l’aspect du bacille d’Eberth. Ce bacille ne donne pas de culture apparente sur pomme de terre. ”

“ En effet, alors qu’on était en droit d’espérer une amélioration rapide, nous voyons la température s’élever, les phénomènes généraux s’aggraver, la cour-bature augmente, la céphalée apparaît, devient très pénible, violente. ”

“ Ges trois formes, rhumato'ide, pyohé-mique et monoarticulaire serviront de base à notre classification et nous distinguerons :
1° Une 'polyarthrite subaigue apparaissant dans la plupart des cas durant le deuxième ou le troisième septénaire et se manifestant par des douleurs très vives au niveau des articulations ; celles-ci sont le siège d’une tuméfaction variahle ; la peau est rouge, tendue ; la température locale est augmentée ; bref, on se trouve en présence de tous les symptômes d’un rhumatisme articulaire ”

“ III. — Le diagnostic est surtout difficile au début (arthrotyphus) , lorsque le rhumatisme constitue le symptôme initial, et sa véritable nature ne peut être décelée qu’au bout de quelques jours, d’une part, par la persistance des symptômes généraux, malgré le trai-tement salicylé, d’autre part, par l’apparition des signes positifs de la fièvre typhoïde (signes cliniques, hémoculture) .
IV. — Les examens bactériologiques de l’épanche-ment articulaire et l’expérimentation ont prouvé que le bacille d’Eberth pouvait créer, à lui seul, des arthrites séreuses, parfois même purulentes. ”

“ Pdlle représente l’expression la plus atténuée de la polyarthrite séreuse. Dans cette variété, Bazin faisait rentrer les cas assez nombreux où la fièvre typhoïde débute par des douleurs dans les membres et plus particulièrement au voisinage des articulations. Ces douleurs peuvent être très atténuées et passent souvent inaperçues, dissimulées qu’elles sont par l’état de prostration du malade et par d’autres symptômes typbiques qui concentrent sur eux toute l’attention. ”

“ Souvent la luxation est le phénomène de début appa-rent de l’affection articulaire, l’arthrite ne s’est ré-vélée par aûcun symptôme quand^ spontanément, se produit la luxation qui seulement alors attire l’atten-tïon du mëdecin.
Les sÿmptômes de l’arthrite, de même que ceux de la luxation, passent en efïet inaperçus ; il ne faut pas opblier, en effet, que ces accidents surviennent géné-ralement au déclin de la fièvre typhoïde, alors que le malade est très affaibli et que ses réactions sont très atténuèes, permettant ainsi à la luxation de s’établir insidieusement. ”

“ L’intelligence est obnubilée, le malade tombe dans une prostration souvent très accu-sée, parfois il a du subdélire, comme le madade de M. Lesieur. On pense immédiatement à un rhuma-tisme cérébral, on examine aussi le coeur avec soin, on y croit percevoir des phénomènes anormaux, mais bientôt l’attention est attirée ailleurs par l’apparition de symptômes plus nets d’une flèvre typhoïde,
Le malade présente de la diarrhée, son anorexie est complète, le ventre est douloüreux, ballonné ; on perçoit du gargouillement dans la fosse iliaque droite ”

“ Le rhumatisme agit de même, probablement en débilitant les orga-nismes qui en sont atteints, et ouvrant ainsi une porte d’entrée à une nouvelle infection plus grave, qui s’in-stalle alors en souveraine. ”

“ Longtemps çes arthrites séreuses furent méconnues et attribuées à un rhumatisme articulaire, alors même que déjà, après Bouillaud et Bouchard, on avait reconnu l’exis-tence de pseudo-rhumatismes infectieux, mais dans ce groupe on n’avait fait encore rentrer que les arthrites suppurées.
Nous envisagerons ces arthrites séreuses suivant leur date d’apparition. G’est ainsi qu’en premier lieu nous étudierons l’arthrotyphus, forme très spéciale apparaissant comme symptôme initial de la dothié-nenterie, puis les arthrites séreuses survenant au cours nu pendant la convalescence de la fièvre typhoïde. ”

“ Une polyarthrite ou une monoarthrite suppurée ou pyohémiquè, très grave ; elle n’est le plus souvent qu’une locaüsation de l’infection purulente dont le pronostic est fatal.
II. — La polyarthrite séreuse se présente à dihérents stades de la fièvre typhoïde. ”

“ On fit intervenir, de même, l’action des toxines microbiennes. L’épanchement que Gharrin obtint par rinjection debacilles pyocyaniques stérilisés au niveau d’une articulation, Breton ne put l’obtenir avec des bacilles typhiques. En supposant que Ton obtienne plus tard des résultats positifs, comment expliquerait-on l’action de ces toxines. Auraient-elles une actiôn élective sur la synoviale, ou agiraient-elles par des perturbations au niveau des centres nerveux trophiques ? ”

“ La mortalité n’est guère plùs élevée que celle de la fièvre typhoïde en général mais au point de vue fonctionnel du membre nous ne partagerons pas l’optimisme de Keen décla-rant que les articulations reprennent progressivement leur état anatomique et leur fonctionnementnormaux. Mettant à part les attitudes vicieuses et les atrophies
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musculaires très accusées, nous avons vu en effet que l’ankylose et la luxation ne sont pas rares et que la réduction n’est pas toujours possible. ”

“ Le malade est guéri de son rhumatisme et sur le point de partir en congé de convalescence, lorsqu il est pris de fîèvre. Fièvre typhoïde très grave à forme adynamique . le malade, très faible encore, part chez lui à la fm du mois de novembre et meurt quelques jours après être rentré dans sa famille. ”

“ Un jeune homme bien constitué, affecté d une fièvre typhoïde très intense,avec épistaxis abondantes, prostration, agitation, délire, ballonnement du ventre, hémorragies intestinales, fut piâs tout à coup d un frisson violent, au moment où son état s’était sensiblernent amélioré ”

“ Nombre de résultats ne peuvent être acceptés que sous certaines réserves et l’on ne doit pas oublier la
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confusion possible entre le bacille d’Eberth et le coli-bacille. « Gette cause d’erreur entache un grand nombre des examens anciens et même nouveaux » (Widal) .
Gette localisation du bacille d’Eberth au niveau des articulations ne doit pas nous étonner. II est définiti-vement admis aujourd’hui que toute fièvre typhoïde est une septicémie, si on entend par ce terme l’en-vahissement du sang par les bacilles. ”

“ Ge diagnostic, ave'c le fhumatisme articulaire aigu, se fera de lui—même, lorsque nous serons en présence d’une monoarthrite suppurée ou non, ou de polyar-thrites purulentes, car le rhumatisme est toujours polyarticulaire et séreux.
La difflculté est plus grande lor-squ’on a affaire à des polyarthrites séreuses, survenant au cours d une dothiénentérie, ou mieux encore à son début ; il nous faut avouer que bien souvent alors, et particulière-ment dans les cas d’arthrotyphus, nous sommes im-puissants et, seule, l’évolution ulterieure flxera notre diagnostic. ”

“ Les affections articulaires, disait-il, sont tantôt étendues à un plus ou moins grand nombre de join-tures et revêtent alors le caractère rhumatismal ou pyohémique, tantôt limitées à une seule jointure ; ces dernières sont les plus importantes : elles occupent les
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grandes articulations comme l’épaule, le cou-de-pied et surtout la lianche ; peu douloureuses en général, ces arthrites s’accompagnent d’un gonflement modéré ; la luxation spontanée en est la terminaison la plus fréquente. ”

“ Le malade estprostré et continue à se plaindre de céphalée.
Puis, les phénomènes articulaires diminuent rapidement et, le 17, les articulations malades ont repris leur volume normal et sont à peu près complètement indolores. Néan-moins, la température oscille invariablement autour de \o degrés.
En présence de ces phénomènes, après avoir éliminé la possibilité de complications cardiaques, rhumatismales et aussi celle de rhumatisme cérébral, 011 pense à une fièvre typhoïde : la langue est celle d’un typhique et, en outre, le malade a de la diarrhée depuis deux jours. ”

“ Le rhumatisme se réveille localisé aux poig-nets et àune épaule. Sous l’influence du salicylate, amélioration rapide; toutefois, le 22^ nouvelle poussée intéressant les genoux, avec 38 degrés le soir. Le souffle de la pointe du coeur persiste. On remplace le salicylate par Faspirine, qui, d’ailleurs, est supprimée le 29 mai. Depuis lors, plus d’in-cident; la malade sort complètement guérie le 19 juin.
Dans ces deux cas que nous avons rapportés comme exemple, nous assistons à une évolution parallèle, à une symbiose en quelque sorte du rhumatisme articu-laire aigu et de la fîèvre typhoïde. ”

“ En eflet, nous ne saurons trop le répéter, l’arthrotyphus ' se comporte comme une attaque de rhumatisme franc, c’est précisémentcette analogie qui luidonne son indi-
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vidualité nosologique et son intérêt clinique et thérapeu-tique. C’est en vain, en effet, que nous donnerons le salicylate de soude ou l’aspirine; nous pourrons voir parfois les douleurs diminuer d’intensité, mais la tumé-faction et la rougeur ne seront nullement influencées; nous pouvons déjà dire que ce fait nous serad’ungrand secours dans le diagnostic qui ne pourra s’imposer de lui-même que bien plus tard. ”

“ Le malade peut, en particulier, n’avoir jamais pré-sente antérieurement de rhumatisme et n’avoir pas été traité par les bains froids.
VI. — Dans les arthrites séreuses, le pronostic est en géhéral bénin ; il est au contraire grave dans les arthrites purulentes. La vie du malade peut le plus souvent ne pas ôtre en danger, mais les troubles fonc-tionnels sont importants. ”

“ Sjmptômes classiques dela maladie : fièvre, léger délire, prostration, bronchite, diarrhée fétide, taches rosées, séro-diagnostic positif au 5oe. Dix jours après son entrée, la température s’élève légèrement et le malade se plaint vivement de son poignet droit.
L’article est enflé; les mouvements spontanés et provo-qués sonttrèspénibles. La peau n’est pas rouge et lesgaînes tendineuses semblent respectées. ”

“ La localisation du bacille d’Eberth sur Earticulation peut parfois n'être pas primitive et, suivant quelques auteurs, elle serait secondaire à une ostêopèriostite, complication très fréquente dela dothiénentérie. L’in-flammation se propage facilement aux épiphyses, et c'est de celles-ci qu’elle gagne l’articulation. ”

“ Sur le cou, les épaules et la poitrine quelques taches rosées s’effaçant par la pression. La dyspnée persiste ; bronchite diffuse intense.
Pouls : 120, dicrote ; bruits du coeur de plus en plus sourds.
16 octobre. — Douleur dans les mouvements provoqués aux poignets, au cou-de-pied gauche, au genou droit. ”

“ ASPECT CLINIQUE. — Les phènomènes locàux se rapportent tous "directement à l’arthrite ; celle-ci est caractérisée par la rougeur, la tuméfaction avec épan-chement intraarticulaire, la chaleur et surtout la dou-leur.
La rougeur correspondauxlimites de la synoviale ; elle est d’unecoloration rosée, luisante, par suite de la distension de la peau ; ses contours sont diflus.
La tumèfaction est un phénomène important, l’ar-ticle devient globuleux et les méplats juxta-articu-laires disparaissent ”

“ Parfois le tableau clinique estdifférent, l’arthrite est très açcusée, les douleurs sont intenses, les mouve-ments impossibles, le mémbre se trouve en attitude vicieuse, mais, comme dans l’observation précédente de L'eclèrc, les douleurs cessent brusquement, la tem-péfature tombe ét c’est alors que nous constatons l’existence d’une luxation. ”

“ C’est cette théorie d’Ollier qui permit à de nombreux cliniciens d’incriminer les hains froids. Or, l’ohservation a prouvé que, depuis l’emploi systématique de la méthode de Brand, on n’a nullement constaté l’augmentation des cas de pseudo-rhumatisme mais de plus, que lorsque ceux-ciétaientpréalablement apparus, les bains froids avaient amené une sensible amélioration (BouveretetTripier) . Nous n’accorderons au froid qu’un rôle tout à fait minime sinon nul.
2° Uâge aparu de même jouer un rôle important. Keen le signala le premier et établit, sur une moyenne ”

“ Le salicylate de soude en effet est le médicament spéciflque du rhu-matisme articulaire aigu, aussi ne sommes-nous pas étonné de ne lui voir aucune action bien eflîcace sur les complications articulaires typhiques. Parfois, on a pu constater la sédation des douleurs ; jamais on n?a vu sous sa seule action la rougeur et la tuméfaction rétrocéder.
Notre attention, éveillée par l’échec du traitement salicylé sera attirée de même par la persistance inac-coutumèe des phènomènes gènèraux ; la fièvre per-siste, en eflet, dans toute son intensité. ”

“ Le 11 au matin, la défervescence commence : la chute de la température est en lysis.
Le 13, douleurs dans les petites articulations des doigts de pied, à droite surtout. Gonflement sans rougeur, impos-sibilité de mouvements. Gette mamfestation articulaire est apyrétique. Le gonflement s’opère lentement, en même temps que disparaissent les douleurs. ”

“ Les cas sont nombreux de manifestations articu-laires développées au cours de la dothiénentérie, mais toutes ne présentent pas le même tableau clinique et leur pathogénie est bien souvent différente.
Dans toutes les fièvres éruptives, il est de règle
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d’observer des inflammations et même des suppura-tions*articulaires. Le rhumatisme scarlatin, les grandes suppurations de la variole ont été le sujet de nom-breux travaux | les complications articulaires de la rougeole, plus rares cependant, ont éveillé elles aussi battention des cliniciens durant ces dernières an-nées. ”

“ Nous ne reviendrons pas sür les symptômes locaux ou généraux de ces arthrites, car nous nous expose-rions à des redites inévitables, étant donné leur ana-logie avec le rhumatismô articulaire aigu, Nous etudierons cependant quelqües phénomènes pouvant signaler leur apparition.
•Lorsqu’elles surviennentpendant le troisième septé-nâire, leur mode de début peut passer 'inaperçu. Le malade est encore très afFaiblij la fièvre est élevée, le sujet ne réagit que très légèrement, les'douleurs qui signalent habituellement Lapparition de là tuméfaction ”