Jean-Martin Charcot

“ Un individu, depuis longtemps dyspeptique, éprouve subitement un accès de goutte; le voilà guéri de sa dyspepsie, du moins en apparence; mais, les accidents articulaires une fois calmés, l'estomac redevient malade comme autrefois. Voilà, messieurs, un cas incontestable de goutte viscérale, dans lequel l'estomac semble remplacer les articulations dans la série des manifestations morbides, et se trouve, en quelque sorte, appelé à souffrir à leur place. ”

“ Arrivée à son dernier terme, la goutte détermine une cachexie dont les principaux éléments sont une anémie profonde, une faiblesse musculaire extrême, surtout aux membres inférieurs, et une dépression intense du système nerveux ; les malades deviennent incapables de subir la plus légère fatigue, et ne peuvent supporter le moindre bruit.
Ici, messieurs, se termine l'histoire clinique de la goutte régulière. Cette forme de la maladie, ainsi que vous avez pu vous en convaincre, se caractérise surtout par une prédilection marquée et souvent exclusive, pour les articulations. ”

“ Remarquons ici, pour signaler une différence, que l'aphasie qui n'existe pas dans le rhumatisme (si nous faisons abstraction des affections du cœur et des embolies consécutives) se rencontre, au contraire, dans la goutte. Il faut ajouter que les troubles encéphaliques ont en général moins de gravité dans la goutte que dans le rhumatisme ; que leur alternance avec les phénomènes articulaires est plus marquée; que la rétrocession est plus évidente ; enfin que, s'il existe assez souvent une goutte cérébrale larvée, il en est bien rarement ainsi dans le rhumatisme. ”

“ Supposons qu'un premier accès de goutte aiguë soit sur le point d'éclater chez un sujet qui, jusqu'alors, n'avait jamais ressenti les atteintes de cette maladie. Dans la majorité des cas, des prodromes spéciaux viendront annoncer l'explosion prochaine de l'accès ; ce sera tantôt une exaspération extrême de tous les symptômes qui résultent de la diathèse urique, et qui viennent d'être décrits ; tantôt, au contraire, ce sera un bien-être anormal, une excitation particulière ; on voit enfin se produire quelquefois des phénomènes tout à fait insolites dans l'expérience du sujet ”

“ L'importance clinique de ce procédé est aisée à comprendre : c'est, dans bien des cas, un moyen de diagnostic exellent. Il permet aussi de constater dans quelles circonstances se produit un excès d'acide urique dans le sang. Ce phénomène existe d'une manière permanente dans les cas de goutte chronique; mais il augmente d'intensité avant les accès, pour retomber ensuite au-dessous du taux primitif. Dans la goutte aiguë, il s'efface dans l'intervalle des attaques, au moins à l'origine de la maladie (Garrod) (1) ; il se manifeste de nouveau quelque temps avant l'explosion de l'accès. ”

“ On sera moins étonné de trouver, chez ces deux grandes classes d'animaux, une affection qui présente quelque ressemblance avec la goutte, si l'on réfléchit que chez eux le travail de désassimilation, ainsi que l'ont prouvé Davy et d'autres chimistes, ne produit pas de l'urée, mais bien de l'urate d'ammoniaque. C'est donc ce dernier produit qui seul se trouve dans les urines.
Messieurs, les auteurs de divers traités sur l'ornithologie vous apprendront qu'il peut exister, chez divers oiseaux, des lésions fort analogues à celles de la goutte. ”

“ Le mode d'envahissement du rhumatisme noueux offre aussi des caractères particuliers. La symétrie est ici la règle, ainsi que l'a fait remarquer Budd ; cette observation a été confirmée par Romberg, et j'en ai moi-même vérifié l'exactitude. On sait que la goutte est loin de suivre rigoureusement une règle pareille. Remarquons toutefois que dans quelques cas exceptionnels, le rhumatisme chronique est asymétrique : et la rareté du fait nous engage à le signaler. On voit alors un seul côté du corps être frappé d'abord : puis, à une époque ultérieure, les lésions articulaires se généralisent. ”

“ Il est vrai, d'une manière générale, que les causes de la goutte se rattachent au bien-être, aux excès, à la bonne chère ; d'une manière générale, les causes du rhumatisme, et surtout du rhumatisme chronique, sont plutôt la misère, le froid humide, l'insuffisance de l'alimentation, et les influences débilitantes de toute nature. ”

“ Messieurs, il est sans doute des cas où les choses peuvent en rester là, et dans lesquels les prédispositions qui donnent naissance à la diathèse urique n'aboutissent jamais au dernier terme de cette progression morbide, de même que chez certains sujets la goutte se développe d'emblée ; mais, en général,
c'est sur ce fond pathologique que se développe la goutte proprement dite, dont nous allons maintenant étudier l'évolution. ”

“ Nous commencerons par le tube digestif, car c'est sur ce point que les affections de ce genre se développent de préférence ; et l'on a pu dire avec raison que « la goutte est à l'estomac ce que le rhumatisme est au cœur (1) . »
A. Nous ne dirons qu'un seul mot sur une affection assez rare de l'œsophage, signalée par Stoll et Garrod : il s'agit de la constriction spasmodique de ce conduit, qui s'oppose au passage du bol alimentaire. Un accès de goutte amène la résolution de cet état. ”

“ On peut rapporter à cet ordre de causes plusieurs accidents qui figurent assez souvent dans le cortège symptomatique de la goutte. Ainsi la dyspepsie est souvent aggravée, sinon créée de toutes pièces, par cet état pathologique du rein ; l'œdème en est souvent une conséquence. On peut observer chez les goutteux l'urémie à forme convulsive ou comateuse ; elle se rattache bien évidemment à l'état du rein. L'apoplexie cérébrale, l'hypertrophie du cœur, peuvent également passer pour des conséquences éloignées de la lésion rénale. ”

“ On peut les considérer comme l'un des traits caractéristiques de la maladie; leur fréquence, en pareil cas, est en effet si grande, que lorsqu'on voit coexister l'endocardite ou la péricardite aiguës avec une affection articulaire d'ailleurs mal définie, on est le plus souvent autorisé à rapporter au rhumatisme cet ensemble de phénomènes.
C'est donc sur ces lésions du cœur, dont la connaissance offre une si grande importance, que nous concentrerons principalement notre attention. ”

“ Adams, qui a spécialement étudié cette question, reconnaît ce mode de développement des phénomènes morbides. Il s'agit en pareille circonstance d'une des formes du rhumatisme mono-articulaire. Deux cas peuvent se présenter : tantôt le rhumatisme dégénère en tumeur blanche ; tantôt il prend les caractères de l'arthrite déformante. C'est là ce qui arrive le plus souvent ; et cette transition n'a rien qui doive nous étonner, car nous savons que le rhumatisme aigu présente, en germe, les lésions de la forme chronique. ”

“ A une époque plus rapprochée, Prout, qui paraît avoir entrevu toutes les questions de ce genre, signale les attaques de goutte et de rhumatisme parmi les causes les plus fréquentes du diabète. Rien n'est plus ordinaire, dit-il dans un autre endroit, que de rencontrer un peu de sucre dans l'urine des goutteux; ils ne s'en aperçoivent que lorsque les accidents habituels du diabète, la polyurie, la soif, l'amaigrissement, se sont ouvertement déclarés (2) . Un autre observateur anglais, Bence Jones, avait également constaté que la gravelle urique prédispose au diabète (3) . ”

“ C'est là, messieurs, ce que les anciens ont appelé la goutte irrégulière, par opposition à la goutte régulière, qui répond au type classique de la maladie. Cependant, même ici, nous rencontrons des affections viscérales ; tantôt elles se manifestent brusquement dans le cours des accès (goutte rétrocédée, remontée) , ou dans leur intervalle (goutte mal placée,) ; tantôt, au contraire, c'est par un développement lent, progressif, et pour ainsi dire latent, que se forment ces lésions organiques profondes, qu'on rencontre si souvent chez les goutteux (néphrite albumineuse, cœur graisseux) . ”

“ Cette brusque élévation de la température, au début des maladies, correspond assez exactement à ce que nous observons chez l'adulte, et, sous ce rapport du moins, le vieillard ne le cède en rien aux sujets d'un autre âge. Mais cette rapidité de l'invasion ne se rencontre que dans certaines maladies ; il en est d'autres où la chaleur fébrile s'accroît d'une manière lente et graduelle ; et, pour rester dans le domaine de la pathologie sénile, nous citerons comme exemples la broncho-pneumonie et la fièvre catarrhale. ”

“ « Les vieilles femmes, disent-ils, ne se plaignent même pas de malaise ; personne dans leurs dortoirs, ni surveillants, ni filles de service, ni voisines, n'aperçoivent de changement dans leur position. Elles se lèvent, font leur lit, se promènent, mangent comme a l'ordinaire, puis elles se sentent un peu fatiguées, se penchent sur leur lit, et expirent. C'est là une des morts dites subites, de vieillesse, à la Salpêtrière. On ouvre les cadavres et l'on trouve une grande partie du parenchyme pulmonaire en suppuration.» ”

“ Au bout de quarante-huit heures, la lithine a opéré une dissolution complète ; la potasse a exercé une action très légère ; la soude donne un résultat complétement nul.
L'urate de lithine est donc évidemment le plus soluble de tous les urates.
Quel sera le mode d'action des alcalins sur le sang dans la goutte ? Ils n'ont aucun pouvoir pour amoindrir la formation d'acide urique ; ils ne sauraient pas non plus le dissoudre, comme on l'a prétendu, car il existe à l'état d'urate de soude.
Mais, en rendant les tissus alcalins, ils peuvent s'opposer à la formation des dépôts ”

“ Combien de fois ces accidents n'ont-ils pas été rapportés au rhumatisme articulaire aigu !
Mais ce n'est pas seulement par rapport au siège de ses manifestations que la goutte aiguë peut offrir des variétés.
L'intensité des symptômes principaux, de la douleur, de la réaction générale, peut se trouver singulièrement amoindrie ; c'est ce qui se produit assez souvent chez les femmes et les sujets débilités. ”

“ Est-ce à dire cependant que les lois qui régissent chez l'adulte le rapport des symptômes aux lésions soient complètement interverties chez le vieillard ? Non, sans doute ; il y a lieu de faire remarquer tout d'abord que les faits de ce genre, s'il ne peuvent être révoqués en doute, doivent être considérés toutefois comme exceptionnels. Ils ne sont pas d'ailleurs complètement étrangers à la pathologie ordinaire. La pneumonie reste parfois latente chez l'adulte, dans certaines conditions particulières de l'organisme, et plus spécialement chez les ivrognes. ”

“ L'émaciation dont il s'agit est la conséquence d'un processus atrophique qui porte son action non seulement sur les muscles de la vie de relation et sur les diverses parties du squelette, mais encore sur la plupart des organes splanchniques : le cerveau, la moelle épinière, les troncs nerveux, les poumons, le foie, enfin tous les organes sanguificateurs, participent à ce mouvement rétrograde ; la rate et les ganglions lymphatiques subissent une remarquable diminution de poids et de volume, qui augmente avec les progrès de l'âge. ”

“ Mode de production de ces lésions. — Opinions diverses. — Contractions spasmodiques. — Causes accessoires.
Symptômes généraux. — Hématologie. — Réaction générale. — Évolution rapide. — Évolution lente.
Messieurs, Jusqu'ici nous n'avons guère envisagé le rhumatisme articulaire chronique que par un seul côté. L'anatomie pathologique de cette affection a été jusqu'à présent l'objet de nos études : mais il est temps d'aborder le point de vue clinique, et de
placer sous vos yeux l'appareil symptomatique qui révèle l'existence de cette maladie. ”

“ Si le rhumatisme et la goutte, envisagés d'une manière générale, se touchent par bien des côtés, et semblent offrir, à bien des égards, une profonde analogie, il faut convenir que c'est surtout dans la forme chronique de ces deux affections que la ressemblance devient frappante, et peut embarrasser l'observateur. ”

“ Il est certain que la fièvre peut souvent persister lorsque les arthropathies ont entièrement disparu; mais elle est presque toujours entretenue, en pareil cas, par quelque affection viscérale latente: une endocardite, une péricardite par exemple.
La fièvre peut aussi précéder les accidents qui se développent du côté des jointures ; mais ici encore elle est souvent (nous ne disons pas toujours) motivée par une de ces lésions viscérales qui précèdent quelquefois les manifestations articulaires du rhumatisme. ”

“ Il arrive parfois que, dans la même famille, les uns ont le rhumatisme d'Heberden, d'autres le rhumatisme chronique généralisé, d'autres enfin le rhumatisme partiel : preuve nouvelle de la parenté qui réunit ces trois formes d'une seule et même affection.
Le rhumatisme d'Heberden coexiste souvent avec l'asthme, la migraine, les névralgies, surtout la névralgie sciatique, et le rhumatisme musculaire. Ces manifestations peuvent alterner aussi avec les accès aigus de cette maladie. Il n'est pas rare de le rencontrer chez des sujets atteints d'un cancer du sein, ou de tout autre organe. ”

“ Lorsque cette élimination se fait sans travail phlegmasique, les concrétions crétacées se trouvent à nu ; on voit parfois, en Angleterre, des vieillards goutteux marquer leurs points au jeu avec les tophus qui leur garnissent les mains, et qui laissent sur le tapis vert une trace blanche, comme de la craie. D'autres fois, une inflammation plus ou moins vive se déclare ; il se produit du gonflement, de la rougeur, une coloration violacée, avec menace de gangrène ; enfin l'ouverture a lieu; il s'échappe du pus et de la matière tophacée, composée presque en entier d'urate de soude. ”

“ Une altération analogue des globules du sang ne peut-elle pas être au moins soupçonnée, dans certains états graves de l'organisme, où une dyspnée intense se montre, sans qu'il y ait lésion des poumons ou du cœur ? Chez les sujets qui ont succombé rapidement, dans le cours durhumatisme articulaire aigu, le sang, la sérosité contenue dans le péricarde et les synoviales offrent souvent une réaction acide. Chez les malheureux frappés par la foudre, l'anatomie ne révèle souvent aucune lésion appréciable ”

“ Ce serait là l'idéal du traitement ; mais comment le réaliser ? On ne peut guère agir dans ce sens qu'en combattant la dyspepsie, en prévenant les excès, en condamnant le malade à une diète appropriée.
Mais, une fois que l'acide urique est formé dans le sang, on peut combattre les effets qui résultent de sa présence en excès.
On doit favoriser l'excrétion de ce produit par les reins, et les remèdes ont ici une action puissante ; on doit empêcher les dépôts d'urate de soude de se former dans les tissus, et
lorsque ces dépôts existent déjà, on doit chercher à les dissoudre. ”

“ J'ai pu constater ces lésions chez les sujets frappés depuis longtemps d'hémiplégie ou de paraplégie, surtout aux parties qui restent découvertes, lorsqu'il existe une déformation articulaire.
Vous savez que certaines de ces altérations se trouvent combinées avec celles de l'arthrite déformante, dans les cas où les articulations sont condamnées à un repos absolu. Au reste, il faut reconnaître que c'est là une question importante, mais encore peu étudiée et qui réclame de nouvelles recherches. ”

“ Dans l'articulation malade, on constate de la rigidité, mais point de craquements.
En général, le début de cette affection est très obscur; cependant il y a, par accès, de la rougeur, de la chaleur et une tuméfaction temporaire des parties molles. Ce sont là de véritables accès que les malades regardent souvent comme des attaques de goutte.
Les lésions anatomiques de cette arthropathie en miniature n'ont pas encore été décrites. ”

“ Mais ici le contrôle de l'anatomie pathologique fait presque complètement défaut, en raison même de la facilité avec laquelle ces accidents se dissipent dans la majorité des cas.
Cependant les choses ne se passent pas toujours ainsi : la mort survient quelquefois, et l'on peut être appelé à pratiquer l'autopsie : souvent alors on a constaté des altérations organiques ; nous possédons à cet égard quelques observations dignes de foi. Certains de ces faits se rattachent aux accidents gastriques de la goutte; ils appartiennent à Dietrich, Perry et Budd. ”