Paul Chavernac

“ Le fait qui importe le plus est d'établir la relation de la pleurésie purulente et du traumatisme. Elle est évidente quand les accidents pleuraux ont eu un début grave peu de temps après le traumatisme; il n'en est pas de même quand le début a été insidieux, traînant et que de ce fait le blessé reste fort longtemps sans être ausculté. Il se peut, par exemple, qu'un traumatisme plus grave ait détourné l'attention du médecin traitant et qu'aient été méconnus et le traumatisme thoracique et la pleurésie purulente qu'il a déterminée. ”

“ Un choc violent dirigé sur une autre partie du corps, une chute d'un lieu un peu élevé, ou tout autre traumatisme portant sur n'importe quelle partie du corps peuvent déterminer des accidents cardiaques plus ou moins soudains et plus ou moins graves. L'effort est une seconde cause des plus communes de décompensation cardiaque : un effort continu, prolongé, insolite, peut aboutir à la dilatation aiguë du coeur, au coeur forcé. Les accidents peuvent constituer la première manifestation d'une débilité cardiaque liée à une lésion latente du muscle ou des orifices cardiaques. ”

“ En écoutant les doléances d'un neurasthénique, toujours si poussées au noir, et en ne constatant aucun signe objectif, on est toujours tenté, à tort souvent, de les taxer d'exagération. Mais, lorsqu'on se trouve en présence d'un ouvrier victime d'un accident de travail, hanté par l'espoir d'une forte indemnité, on est amené à douter de la véracité de ses dires et de croire à la simulation. C'est alors qu'il faut rechercher un à un les stigmates de la neurasthénie en interrogeant adroitement le blessé, sans lui fournir des indications trop précises sur les symptômes qu'il doit éprouver. ”

“ L'incapacité totale peut être inférieure au total d'incapacité partielle, ou égale, ou supérieure.
Elle est inférieure, par exemple, pour une paralysie de la main. Si vous admettez que la main est fonctionnellement perdue, vous n'allez pas évidemment ajouter une indemnité correspondant aux raideurs de chaque doigt, ou à l'atrophie musculaire.
Mais ordinairement une incapacité globale s'obtient en faisant le total des incapacités partielles : l'amputation de deux doigts s'évalue en totalisant la perle de chaque doigt; de même, la raideur d'un doigt et la perte d'un oeil s'additionnent. ”

“ Le mutisme hystérique peut survenir à la suite de traumatisme. Le diagnostic en est aisé et il ne sera pas confondu avec l'aphasie due à une lésion cérébrale traumatique, car ici le malade n'émet aucun son, aucune syllabe, et la mimique est parfaitement conservée; le malade peut lire, écrire, et comprend parfaitement tout ce qu'on dit devant lui. Apparition soudaine, état d'une durée indéterminée, puis disparition brusque à la suite d'une émotion ou d'une incitation cérébrale quelconque, telle est l'évolution du mutisme hystérique qui est à elle seule bien caractéristique. ”

“ L'attitude de la main dans la paralysie radiale est, en effet, caractéristique : les doigts sont fléchis dans la paume de la main, celle-ci est en flexion sur le poignet; il est impossible au blessé d'étendre ni les doigts ni la main; le pouce est en flexion et adduction, et ne peut ni s'étendre, ni se mettre en abduction. Lorsque la paralysie est haute, comme dans la forme qui est produite par les béquilles, l'impossibilité de l'extension atteint même le coude qui ne peut se mettre dans la rectitude que par l'action de la pesanteur. ”

“ La hernie de force est celle qui est produite chez un sujet sain et vigoureux, sans aucune prédisposition : l'accident l'a causée aussi sûrement qu'un autre accident a écrasé une jambe ou coupé un doigt; c'est à l'accident, c'est-à-dire au patron, à indemniser pleinement les conséquences de la lésion.
La hernie de faiblesse est celle qui résulte d'une prédisposition évidente : le traumatisme, l'effort, n'a été qu'un prétexte; si elle ne s'était produite aujourd'hui, elle aurait apparu demain; l'accident n'a qu'une responsabilité infiniment limitée sinon nulle ”

“ Chez les uns la radiographie indique une lésion, une déformation, difficile à préciser, mais dont l'existence paraît incontestable; c'est une vertèbre dont le corps paraît affaissé d'un côté, c'est une apophyse transverse déviée, c'est quelquefois une transparence anormale, indice d'ostéite. Lorsqu'il en est ainsi, il est assez facile, sinon de porter un diagnostic précis, tout au moins de rattacher le symptôme à l'accident. Mais, chez d'autres malades, l'accident ayant été lui-même très léger, la radiographie ne montre vraiment aucune lésion. C'est alors surtout que l'on parle de simulation. ”

“ Les muscles les plus atteints sont avant tout le biceps, organe de la flexion du coude, et après lui le deltoïde, le grand pectoral, certains muscles de l'avant-bras.
On ne confondra pas une rupture musculaire avec la hernie musculaire vraie.
Pour le biceps, comme pour tous les autres muscles susceptibles de se rupturer, le fait essentiel, au point de vue fonctionnel, est l'étendue de la lésion; une rupture complète comporte la rétraction des deux bouts et l'impotence absolue du muscle; une rupture incomplète permet, au contraire, un fonctionnement souvent satisfaisant. ”

“ Les abcès du foie sont rares dans nos pays; mais, quand on les observe, on ne leur trouve presque jamais une origine traumatique, sans que, du reste, il soit toujours possible d'en indiquer la pathogénie. Il paraît bien difficile, du reste, de rattacher un abcès donné à un traumatisme antérieur ; on ne pourrait le faire que si la collection purulente avait succédé directement à l'accident. On peut considérer, disent Ollive et Le Meignen, l'origine traumatique comme non démontrée lorsqu'il se sera écoulé plus de quinze jours entre l'accident et les phénomènes infectieux. ”

“ Les suites immédiates des traumatismes du rein relèvent uniquement de la pratique médicale : elles créent un état pathologique instable qui peut se terminer soit par la mort, soit par la guérison, soit enfin par l'établissement d'une lésion persistante et même définitive. Les deux premières éventualités ont peu d'intérêt pour nous; il n'en est pas de même de la dernière, qui méritera, au contraire, toute notre attention. ”

“ Une plaie peut guérir par première ou par deuxième intention, et la cicatrice consécutive se ressentira de cette évolution. Voici, par exemple, une plaie opératoire : à la fin de l'intervention, les deux lèvres en sont réunies par des sutures; la guérison se fait par première intention, c'est-à-dire sans suppuration; au bout de huit jours l'accolement est déjà suffisant pour que l'on puisse enlever les points de suture et la guérison est déjà établie. Une pareille cicatrice ne présente d'habitude aucun inconvénient; elle ne saurait à aucun titre justifier une incapacité de travail. ”

“ De cela il résulte que le rôle de l'expert-médecin, dans la majorité des cas d'accident du travail, est plus délicat et plus complexe que celui du chirurgien, qu'il devra mettre en oeuvre les qualités d'analyse, de finesse d'observation, d'appréciation judicieuse nécessaires à tout expert, mais plus indispensables encore pour lui que pour tout autre, puisque les lumières dont il dispose sont moins pénétrantes. Après tout c'est le métier du médecin qui, s'il a rarement à faire oeuvre de ses mains, n'en est tenu qu'à mieux observer et à penser davantage. ”

“ Les vieillards sont sujets à certaines fracturés, côtes, bras, etc ; celle du col du fémur est certainement chez eux la plus fréquente et elle présente, comme on le verra plus loin, une incontestable gravité; elle peut parfaitement, chez un sujet en forte déchéance sénile, entraîner la mort. On peut se demander, dans les cas où le traumatisme n'existe pas à proprement parler, lorsque la fracture succède à un effort parfois insignifiant, s'il s'agit vraiment d'un accident et si ses conséquences doivent être indemnisées par l'assurance. ”

“ Là où l'embolie s'est fixée, dit Mosny, se constitue une lésion dont l'avenir est variable : souvent elle progresse et se révèle cliniquement par les troubles fonctionnels inhérents à son siège; parfois, au contraire, la lésion, à peine éclose, s'arrête, rétrocède et guérit ; ou encore lorsqu'elle ne guérit pas complètement, elle demeure latente et méconnue jusqu'au jour où une cause imprévue, une lésion inflammatoire quelconque, un traumatisme, viendront en réveiller l'activité et en révéler l'existence. ”

“ Un ouvrier reçoit sur la face dorsale de la main un traumatisme quelconque, mais léger, en ce sens qu'il n'y a ni plaie, ni fracture : c'est une contusion avec ecchymose plus ou moins prononcée; on a signalé parfois une petite plaie, mais insignifiante et qui ne paraît pas intervenir dans l'évolution des symptômes; enfin on a aussi mentionné comme antécédent un simple effort de la main ou du poignet, sans choc.
A la suite de l'accident, on constate une tuméfaction molle, de l'oedème traumatique, une ecchymose, de la douleur, etc. ”

“ De toutes ces conditions la plus importante est la quatrième, car s'il est dûment constaté que le blessé pouvait se livrer à un travail de force sans éprouver aucune gêne et que les troubles cardiaques ont apparu immédiatement après un violent traumatisme, il n'importe guère qu'il y ait ou non des présomptions de lésion latente des orifices du coeur. Car c'est bien l'accident du travail qui est responsable des troubles cardiaques qui l'ont suivi, puisqu'il est évident que, sans cet accident, l'ouvrier aurait pu continuer l'exercice de sa profession pendant une durée indéterminée. ”

“ Un traumatisme peut en effet gêner l'évacuation du bassinet et conduire à la rétention rénale par divers procédés : un caillot du rein, engagé dans la partie supérieure de l'uretère, l'obstrue ; le cas doit être au moins rare ; ou bien l'accident n'a pas produit seulement une lésion rénale, il a fait aussi une déchirure de l'uretère qui, comme tous les viscères creux, ne se cicatrise qu'en se rétrécissant; ou encore un épanchement de sang ou d'urine se développe à côté de l'uretère, le courbe ou le comprime ”

“ Si l'on doit envisager l'incapacité de travail en fonction absolue de la profession exercée par le blessé, il faudrait en toute équité admettre alors que l'impossibilité de continuer le même métier équivaut à l'incapacité totale. ”

“ Si l'affection existait déjà antérieurement, il importe à l'expert d'établir exactement le degré d'évolution du processus : un tabétique fruste dont la valeur fonctionnelle était intacte et qui, à la suite d'un traumatisme évolue en quelques semaines vers l'ataxie et l'impotence, est plus gravement lésé qu'un paralytique général condamné à brève échéance à l'inaction et à la mort. Ici encore, comme dans bien d'autres questions similaires, nous ne voyons en dehors de la proportionnalité dans la responsabilité de l'accident et de l'état antérieur qu'arbitraire et discussions insolubles. ”

“ Mais il existe, au membre supérieur, une distinction qu'il n'est pas nécessaire d'établir au membre inférieur : les deux bras ne sont pas égaux ; d'ordinaire le bras droit fonctionne plus souvent, plus habilement, avec plus de force que le bras gauche; mais il est des ouvriers, dits gauchers, qui remplacent à ce point de vue le bras droit par le bras gauche dont ils se servent de préférence. Il n'est, du reste, pas toujours facile de savoir exactement quel est le bras actif et surtout quel est celui qui est le plus utile pour le travail. ”

“ Le mécanisme invoqué par Charcot était constitué par l'idée de l'impotence que produit le traumatisme chez le blessé qui, au moment de l'accident, se trouve dans un état psychique spécial favorable à la suggestion. Cette idée d'impotence se réalise en paralysie véritable, c'est la « paralysie on idea » des Anglais. On le voit, la notion de suggestion dominait, la pathogénie de l'hystéro-traumatisme dans l'enseignement de Charcot et, en faisant de cet élément, le substratum de l'hystérie, Babinski a été le continuateur des traditions de la Salpêtrière. ”

“ Il existe dans la grande majorité des cas, vis-à-vis d'une opération qui ne peut qu'améliorer ou guérir une infirmité, laquelle n'a pas d'influence sur la santé et ne peut d'ailleurs conduire à l'incapacité absolue;'une opération en effet comporte toujours un certain danger, ne serait-ce que celui de l'anesthésie contre lequel nous sommes parfois complètement désarmés. On ne peut pas plus garantir l'innocuité d'une anesthésie qu'une Compagnie des chemins de fer ne peut garantir l'absence d'accident en cours de route. ”

“ Celui-ci est-il responsable de la lésion?
Si l'on examine la question du point de vue médical pur, voici comment elle se pose.
Il est des ulcères, c'est la majorité, pour lesquels le traumatisme n'intervient d'aucune façon, réserve faite de la fatigue; mais cette dernière est une conséquence normale du travail; l'ulcère ne saurait donc être considéré comme un accident.
Il en est où les varices sont absentes et ne peuvent jouer par conséquent aucun rôle; l'ulcère est la conséquence directe d'un traumatisme, ainsi qu'il a été dit plus haut. ”