Auguste Broca

“ Si l'on veut comprendre la pathologie et le traitement des fistules osseuses consécutives aux fractures par armes à feu et aux amputations, il faut d'abord avoir présentes à l'esprit quelques notions générales sur l'anatomie pathologique des ostéites.
L'inflammation du tissu osseux a, selon des conditions qu'il n'est pas toujours aisé de préciser cliniquement, deux conséquences possibles et inverses : la production d'os nouveau; la raréfaction. ”

“ Et lorsque nous nous trouvons en présence de la lésion constituée, il importe d'en connaître exactement le mécanisme, pour ne pas soumettre le membre à une mécanothérapie inutile. Massez, mobilisez, baignez, électrisez : vous y perdez votre temps et, ce qui est plus grave, celui du blessé. L'articulation n'a rien, les muscles ne peuvent rien. Or, j'en ai vu plus qu'on ne le pense, de ces traitements, d'avance frappés
de stérilité, entrepris et prolongés faute d'un examen clinique et d'une interprétation radiographique judicieux. ”

“ A la palpation, en effet, on sent que sous la peau, on arrive directement sur l'os bosselé, inégal, présentant quelquefois des points saillants, celles des fragments mal réduits, qui la plupart du temps, toutefois, sont émoussées, enrobées dans le cal périostique. La masse, dans son ensemble, est de dureté osseuse; la peau est plus chaude que celle du côté opposé ; épaissie, infiltrée, se plissant mal, elle présente même quelquefois un œdème chronique dur, demi-phlegmoneux, une tension inflammatoire persistante. ”

“ Les plaies sans fracture des masses spongieuses — grosses épiphyses ou os courts — ne sont pas exceptionnelles, sous forme soit de sétons, soit de plaie à un seul orifice avec enclavement du corps étranger. Le projectile est tantôt une balle de fusil, tantôt un petit éclat d'obus ou une balle de shrapnell.
Un séton à orifices punctiformes souvent ne suppure pas : la guérison a lieu en quelques jours, après hémarthrose fréquente de l'articulation voisine, au genou surtout. ”

“ L'infection des deux épiphyses à la fois n'a guère lieu que
dans certains éclatements, peu compatibles avec la conservation du membre, qui réduisent pour ainsi dire toute la diaphyse en bouillie. Une fracture franchement diaphysaire, à mihauteur, se complique rarement d'ostéite épiphysaire. Celle-ci survient surtout pour les fractures qui atteignent le bout correspondant de la diaphyse, près du point où des travées osseuses, interrompant le canal central, font transition entre cette diaphyse et l'épiphyse proprement dite. ”

“ Elles subissent sûrement une inflammation subaiguë. C'est que même lorsqu'il n'y a pas fracture, même lorsque la plaie ne suppurera pas, on
est frappé, dans ces blessures, de l'intensité relative du gonflement immédiat, de l'infiltration sanguine, d'un œdème dur, au premier abord phlegmoneux. Cela est au maximum en cas de fracture infectée : et l'œdème est considérable, par exemple, à la jambe et au pied, à l'avant-bras et à la main, en cas de fracture du fémur ou de l'humérus. ”

“ Je ne m'occupe ici que des conséquences du décalage, sans tenir compte du chevauchement, du raccourcissement du radius, du bloquage de l'espace interosseux par un cal volumineux ou même par une synostose : la conclusion pratique est qu'il faut traiter les fractures de l'avant-bras par l'immobilisation en supination, et non, comme on l'a conseillé, en pronation, ni même en demi-pronation. Cela n'est pas toujours possible, au moins au début, en chirurgie de guerre, à cause des complications phlegmoneuses : c'est le but que nous devons viser. ”

“ Avec l'orientation typique que nous prenons pour base, elle ne permet que des mouvements de flexion et d'extension.
C'est le type du coude et du genou.
L'articulation la plus complexe, la noix, permet des mouvements en tous sens, y compris la rotation, capables de s'associer entre eux. C'est le type de la hanche, que nous étudierons en second lieu, en lui rapportant tout ce qui a trait aux mouvements de rotation et, par analogie, de pronation et de supination. ”

“ Je voulais seulement mettre ces faits en série avec les dégénérescences scléreuses que nous observons souvent dans les muscles après les plaies de guerre, qu'il y ait ou non fracture concomitante, que la suppuration ait été grave, légère ou même nulle.
Les articulations déviées par rupture d'équilibre musculaire ont coutume de rester saines, au moins fort longtemps : c'est-à- dire qu'elles se redressent sans peine après ténotomie. ”

“ Lorsque tous les clapiers nous paraissent mis à jour, lorsque l'os restant nous paraît partout compact, sans petits points d'ostéite raréfiante appréciables à l'œil nu, nous pouvons même tenter la réunion immédiate partielle ou totale de la peau qui, libérée comme il vient d'être dit, peut être affrontée; un gros drain sera placé soit jusque dans la cavité osseuse, soit entre la peau extroversée et les muscles introversés. ”

“ Au fur et à mesure que les événements se sont déroulés, la technique de la guerre s'est modifiée, les applications des sciences se sont enrichies, les appels aux industries nationales se sont multipliés, les rapports économiques des peuples se sont transformés, et les conditions géographiques, même, ont joué des rôles variés et imprévus. La Nature a tenu ses lecteurs au courant de toute cette intense vie guerrière, scientifique et industrielle. Mais ce qui constitue son originalité, c'est que jamais La Nature ne s'est départie de son caractère de journal technique. ”

“ Mais souvent, dans ces conditions, l'os nouveau sous-périosté est exubérant, en chou-fleur terminal, poreux, affouillé par des fongosités et par de petites cavités suppurantes; dans l'os ancien la moelle centrale est graisseuse, volumineuse, d'où élargissement de la cavité correspondante et amincissement du cylindre diaphysaire. Quelquefois réduit à une lame papyracée, le cylindre est, dans les cas extrêmes, volumineux, boursoufflé comme par un spina ventosa : et cela remonte souvent jusque dans l'épiphyse, ramollie, cariée, même lorsque l'amputation a porté sur la partie moyenne de l'os. ”

“ A la cuisse, au bras, un type fréquent est celui où, sur une hauteur de 3 à 4 centimètres, il n'y a que la peau autour de l'os, les muscles s'étant rétractés en un bourrelet circulaire au-dessus de cette pointe mal garnie. Souvent la peau, elle aussi, est trop courte et tendue, comme sur ces moignons de cuisse « en gueule de requin » pointus et à cicatrice postérieure trop haute.
Au bras, le moignon n'a pas a agir selon la verticale ; son unique rôle est d'imprimer à l'appareil des mouvements de levier. L'inconvénient d'une extrémité incapable de supporter les pressions est donc médiocre. ”

“ La température de liquéfaction est assez basse pour que le coulage dans une cavité osseuse soit sans danger. Et quand la solidification a lieu, à la température du corps humain, la plus petite des anfractuosités se trouve remplie, puisqu'on a versé un liquide qui pénètre partout et bouche tous les pores. La cavité est préparée par action successive de l'éther iodoformé, du chlorure de zinc, du thermocautère, et l'on compte sur le pouvoir antiseptique du salol iodoformé pour y détruire les derniers germes : d'où possibilité de la réunion immédiate sans suture. ”

“ On peut même favoriser cet affaissement des muscles par une section transversale au milieu de la plaie, lorsque les muscles, presque entièrement fibreux, commandent une articulation ankylosée et que dès lors leur utilité fonctionnelle est annulée.
Cela fait, au lieu de tamponner directement la cavité osseuse, nous pouvons, en tamponnant « entre cuir et chair » appliquer les muscles contre l'os par la pression de notre tamponnement, tout en luttant par le même moyen contre la tendance constante de la peau à l'introversion. ”

“ Au membre supérieur, je n'ai pas vu à l'épaule de position vicieuse ayant nécessité une rectification d'attitude ; la soudure a presque toujours lieu en légère abduction. C'est au coude, à peu près exclusivement, que l'intervention chirurgicale est à discuter, et je répète d'abord qu'à mon sens, sous réserve de certaines conditions professionnelles spéciales, la meilleure ankylose est à angle droit et en supination ou en demi-pronation. La pronation complète rend un coude à angle droit à peu près inutilisable, et elle obligera, tout au moins, à une ostéotomie du radius. ”

“ Après guérison opératoire, il ne faudrait pas croire que le blessé n'est plus exposé à aucun ennui. Dans les cas les plus fuvorables, les inconvénients d'une cicatrice étendue et largement adhérente à l'os sont réels. Surtout sur les os superficiels, cette cicatrice est mince, mal épidermisée, sujette à des réulcérations fréquentes, plus ou moins étendues. En outre, même après plusieurs mois, plusieurs années, de petits foyers restés dans la profondeur de l'os peuvent se rallumer, d'où nouvel abcès et nouvelle fistule, le plus souvent il est vrai en un foyer de petites dimensions. ”

“ Si elle est raidie en mauvaise position, il faut la soumettre au redressement brusque suivi d'immobilisation en bonne position pendant trois à quatre semaines. Pour en juger, ce n'est pas l'amplitude des mouvements conservés qui nous servira de guide, mais le sens dans lequel ils sont conservés : c'est-à-dire le sens de la flexion, qui doit atteindre l'angle droit, au coude et au cou-de-pied; celui de l'extension, qui doit être complète, au genou.
b. Le traitement propre à la raideur articulaire est la mobilisation, avec la balnéation et le massage comme moyens adjuvants. ”

“ Le seul vrai plombage est celui qui, comme en art dentaire, réalise l'oblitération d'une cavité avec un corps étranger malléable (en principe plomb, puis métaux divers, puis corps non métalliques) destiné
de tout espace mort, le corps étranger se collant contre la paroi sur laquelle il est appliqué pendant l'hémostase à la bande d'Esmarch. Les substances employées sont soit aseptiques, soit légèrement antiseptiques, de façon à combattre dans la mesure du possible l'infection initiale de l'os malade tout en ne compromettant pas la vitalité des éléments d'ostéogenèse. ”

“ Sur l'homme, on voit par la radiographie le fragment osseux entouré de cal ; sur les animaux, on constate par l'autopsie qu'il vit et qu'il se vascularise. Il ne faut pas, cependant, exagérer la fréquence de cette prise immédiate. Plus souvent qu'on ne l'espérait, elle est partielle : le fragment vit, mais il reste libre par une de ses extrémités, parfois même par les deux, et par conséquent la consolidation n'est pas obtenue. ”

“ Quelquefois, mais assez rarement, un îlot central se mortifie en masse et constitue un séquestre en grelot, poreux et léger. Le processus est le même dans les gros os courts, au tarse en particulier. Il est de règle que l'infection et la raréfaction se propagent à toute la masse spongieuse : et l'on donne le nom de carie à cette ostéite avec ramollissement du tissu- où le stylet et la curette pénètrent comme dans du beurre. ”

“ Une pseudarthrose vraie a pour caractères principaux la mobilité anormale considérable, l'indolence aux mouvements communiqués et à la pression localisée, la souplesse des parties molles plus ou moins adhérentes à l'os, mais où l'œdème a disparu. Si les os sont encore gros et les parties molles infiltrées, si les os sont peu écartés et la mobilité anormale
faible, si les mouvements communiqués à la pression sont douloureux ou même seulement sensibles, on conclura au retard de consolidation et on ne se hâtera pas d'opérer. ”

“ Je crois qu'ils ont tort, et j'ai coutume, après avoir coupé au bistouri, jusqu'à l'os, tout autour de la cicatrice adhérente, de libérer l'os à la rugine sur la hauteur convenable.
Cette hauteur sera calculée, comme pour une amputation typique, de façon que la peau et les muscles recouvrent sans tension la tranche osseuse; ce qui, dans le cas particulier, exige en outre une libération attentive de la peau. ”

“ Lorsque l'on extrait des séquestres et que l'on évide une cavité osseuse, si on trouve un nerf sectionné on est en droit de le suturer, car assez souvent on réussira à l'isoler assez bien du foyer de suppuration. Mais ce sera l'acte accessoire et non le principal : c'est-à-dire qu'on n'ira pas chercher le nerf si on ne juge pas que, par elle-même, la fracture ait besoin d'être opérée. ”

“ C'est alors surtout que l'on observe l'extension parfois fort lointaine de l'ostéomyélite et la formation de séquestres très longs, pouvant occuper, sur les deux bouts, presque toute la hauteur de la diaphyse, séquestres identiques, dans leur aspect et dans leur genèse, à ceux de l'ostéomyélite spontanée.
Et c'est alors aussi que le processus, abandonné à luimême, a tendance à l'extension progressive ; que la cavité bourgeonne de plus en plus et s'accroît peu à peu par ostéite raréfiante, si l'on ne met un terme à l'infection par un nettoyage complet. ”

“ Pour le raccourcissement selon l'axe, par perte de substance, notre unique ressource est dans la chaussure orthopédique à semelle élevée. Malgré l'entêtement des fabricants de « soulier pour coxalgie », notre but doit être de réaliser autant que possible la marche sur la plante du pied à plat : la bottine est moins digracieuse si on élève le talon seulement et si l'on fait marcher en équinisme, mais de la sorte les orteils appuient par la pointe dans le bout de la chaussure, s'y coincent et supportent mal la fatigue. ”

“ A la jambe, un des vices les plus fréquents provient d'une mauvaise coupe primitive des os : on n'a pas abattu en biseau la crète tibiale, qui offense constamment la mince peau interne ; on a scié le péroné au même niveau que le tibia ou même plus bas. S'il se joint à cela une cicatrice terminale adhérente, par amputation circulaire trop courte ou ayant suppuré, le moignon est incapable de supporter l'appui terminal direct.
L'inconvénient est modéré pour l'amputation haute, autrefois dite au lieu d'élection, avec l'ancienne prothèse où le sujet
marche sur le genou fléchi à angle droit ”

“ La résorption est plus rapide que celle de l'os greffé, et que celle de l'os mort. On a même dit qu'elle est trop rapide, en sorte que la cicatrice reste fibreuse, qu'elle n'a pas le temps de s'ossifier. On peut ralentir le processus de résorption par une décalcification incomplète, aisée à graduer par le temps initial d'immersion dans l'acide chlorhydrique. ”

“ Le tamponnement se définit de lui-même : il consiste à bourrer avec de la gaze la cavité osseuse, qui va bourgeonner.
Les bourgeons charnus s'ossifieront en partie par leur face profonde et de plus, par un lent travail de rétraction, attireront vers le fond de la plaie les bords de l'incision cutanée, doublée par les muscles et le périoste peu à peu ossifié. D'où finalement une cicatrice déprimée, mince, adhérente à l'os.
C'est un procédé lent, mais c'est souvent le meilleur, souvent même le seul possible. ”

“ Si l'on fixe l'omoplate et si l'on imprime à l'humérus un mouvement d'abduction pure, dans le plan frontal, on n'arrive pas tout à fait à l'horizontale ; mais qu'on làche l'omoplate, elle bascule, et l'humérus atteint la verticale, la dépasse même chez les sujets jeunes. Et comme rien ne fixe solidement l'omoplate, à laquelle la clavicule laisse à vrai dire toute liberté pour augmenter secondairement l'amplitude de ses mouvements, on conçoit que la perte de quelques degrés d'abduction ne soit pas pratiquement appréciable. ”

“ Amélie-les-Bains est le centre militaire principal de cette balnéation qui semble avoir quelque utilité pour exciter des plaies atones, mais dont l'impuissance est certaine s'il y a séquestres ou même cavité osseuse débarrassée des séquestres. Accordons que l'on peut essayer ce traitement lorsque persiste, granuleuse et difficile à épidermiser, une surface consécutive, par exemple, à un large évidement en gouttière du tibia; et encore dois-je ajouter que dans ma pratique personnelle, en chirurgie civile comme en chirurgie de guerre, je n'en ai pas trouvé l'indication. ”

“ Quelquefois, on ne voit sur un point de la cicatrice qu'une croùtelle brunâtre, assez adhérente, qu'on attribuerait volontiers, au premier coup d'oeil, à une simple excoriation superficielle, si fréquente en effet dans ces conditions : mais qu'avec le bout du stylet on arrache la croûte, et on pénétrera dans un trajet fistuleux.
Autour de l'orifice, même lorsqu'il suppure fort peu, la peau est quelquefois le siège d'éruptions eczémateuses, rouges, croùteuses, suintantes, prurigineuses, capables d'acquérir une grande étendue, d'entourer même le membre presque entier. ”