François Comte

“ A partir du moment où la reposition est faite, l’extension devient superflue, même nuisible et c'est, au contraire, la pression des muscles tendus et la pression du poids du corps, l’état debout, la marche du malade qui entrent en jeu dans le traitement. Gomme après l’opération sanglante, on s’efforcera de rendre ses mouvements à l’articulation, de fortifier les muscles, de prévenir les attitudes vicieuses. On recourra avec fruit au massage et à la gymnastique, comme après l’opération sanglante. ”

“ Le palper montre que la tête fémorale n’est pas à sa place sous les vaisseaux fémoraux; elle n’est pas perceptible non plus dans la fosse iliaque, et ne devient accessible au doigt dans cette région que lorsque la cuisse est placée en flexion légère et abduction ; on la sent alors très bien ainsi que le col qui paraît assez développé. ”

“ Chez les enfants âgés de plus de 4 ou 5 ans, il n’est pas rare de voir survivre au traitement une raideur plus ou moins marquée de l’articulation opérée. Cette raideur est quelquefois complète, supprimant tous les mouvements et ne cédant que sous l’anesthésie; d'autres fois, elle est seulement partielle ; les mouvements de rotation sont conservés, mais l’adduction et la flexion sont abolies ou limitées dans une proportion variable. ”

“ Dans la réduction vraie nous trouvons la tète dans le triangle de Scarpa, sous les vaisseaux fémoraux qui la croisent, passant à l’union de son tiers interne avet ses deux tiers externes.
Parfois elle sera plus saillante en avant qu’à l’état normal, mais les mouvements imprimés au fémur nous prouveront la stabilité de sa situation ; dans la rotation externe la tête sera mieux sentie en avant et deviendra plus superficielle, mais elle restera sous les vaisseaux et jamais ne les dépassera en dehors ”

“ Tout le monde connaît son utilité dans l’articulation de la hanche normale, et cette utilité est peut-être plus grande encore chez l’enfant où le cotyle osseux est proportionnellement moins profond que chez l’adulte. ”

“ Flexion de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin poussée jusqu a la limite physiologique; le relâchement des muscles, ainsi obtenu, permet l’abaissement de la tête ; une pression de haut en bas sur l’extrémité inférieure du fémur fléchi fait descendre la tête le plus bas possible et allonge les muscles-et ligaments qui s’insèrent au col et au trochanter. ”

“ La réduction vraie a généralement pour conséquence la disparition de la claudication, du raccourcissement, de l’ensellure et de tous les troubles fonctionnels. Rarement, et seulement chez les enfants âgés, il persiste un raccourcissement suffisant pour causer encore une claudication appréciable. ”

“ L’abaissement de la tête se fait, en général, sans la traction avec la vis. Certains auteurs surmontent l’obstacle des adducteurs par d’autres moyens : massage, pétrissage, etc.
Mais les manoeuvres prolongées de réduction, certaines manoeuvres nouvelles destinées à faciliter la réposition de la tête, manoeuvre de la pompe de Hoffa, le maintien du membre, le plus tôt possible après l’intervention, en rotation interne, ont pris dans le traitement une importance qu’on ne leur avait pas reconnue tout d’abord. ”

“ Les autres sont vraiment curatifs, ils ont en vue la restitution ad integrum de 1 articulation primitive, ils remettent en contact les surfaces articulaires et s’efforcent de rendre à la hanche sa fonction normale. Ces derniers surtout nous intéressent, ils ont permis
aux chirurgiens de bien connaître l’anatomie pathologique de la luxation congénitale, la nature des obstacles à vaincre pour arriver à la réduction et la meilleure façon de les surmonter. ”

“ Mais il est facile de se rendre compte que la claudication dépendant de la luxation congénitale a complètement disparu.
Septmois et demi après la fin du traitement la malade marche sans claudication, mais il se manifeste une certaine hésitation dans les mouvements des jambes. Elle écarte encore un peu l’un de l’autre les deux membres. Pas d’ensellure. Tous les mouvements sont libres, même l’adduction qui est normale. ”

“ Lorsqu’on a enlevé le dernier appareil on s’assure, par l’examen direct et par la radiographie, du maintien de la réduction. On éprouve, par de petits mouvements de flexion, de rotation interne ou externe d’abduction et d’adduction la stabilité, de la reposition on laisse alors l’enfant libre de ses mouvements. ”

“ La tête fémorale, portée en avant par les précédentes manoeuvres, vient prendre son point d’appui sur l’os iliaque et les muscles de la cuisse, notamment les antérieurs, jusqu’alors relâchés, s’allongent peu à peu jusqu’à se distendre au point de réclamer un effort soutenu du bras pour vaincre leur résistance. ”

“ C’est là, certainement, un des meilleurs signes de la réduction vraie. Lorsque nous sentons la tête au-dessous des vaisseaux, les débordant un peu en dedans par son bord interne, nous sommes en droit de l’estimer en bonne position. ”

“ On sent la tête immédiatement en dessous de l’E. I. A. S. A droite, la néarthrose présente une mobilité anormale assez giande; en tirant sur la jambe on abaisse sensiblement la tête qui remonte ensuite sous la traction des muscles. On a, par moment, une légère sensation de ressaut. A gauche, la fixité est meilleure. On n’arrive pas à produire le même écartement des surfaces. Cependant, on n’a pas l’impression d’une articulation très solide. En somme, transposition en haut et en avant, avec laxité de l’articulation dans le sens de la rotation externe. ”

“ LUXATION UNILATÉRALE DROITE DE LA VARIÉTÉ SUS-COTYLOÏ-DIENNE. —TRAITEMENT DU 28 MARS 1899 AU I5 AVRIL 1900. — RÉDUCTION VRAIE.
M. L. . ., 2 ans.
La malade entre dans le service le 16 mars 1899. L’enfant marche à peine et seulement si on la soutient; aussi est-il difficile de reconnaître la claudication caractéristique.
La seule attitude vicieuse du membre droit est une légère rotation en dehors. La tête fémorale possède tous ses mouvements qui sont d’amplitude normale, sauf l’abduction qui est limitée. On exagire très facilement l’adduction. ”

“ A l’entrée, la claudication est considérable, le raccourcissement est de trois centimètres et demi. Tous les mouvements sont libres, sauf l’abduction qui est empêchée par la pression de la tête sur le bassin; lorsque la cuisse est en flexion on sent la tête dans la fosse iliaque, à un centimètre au-dessous de la ligne de Nélaton. La fesse du côté malade est très aplatie. Pas d’attitude vicieuse. La radiographie montre la tête en position sus-cotyloïdienne, tournée en avant et un peu en dedans, assez éloignée de l’os iliaque. Le cotyle'est assez nettement marqué. ”

“ L’existence d’un cotyle osseux est, évidemment, la condition nécessaire d’une bonne réduction; mais compter uniquement sur ce facteur pour maintenir le tête, est évidemment exagéré. Nous avons vu sans doute, comme Loren\, des modifications de structure se faire dans le bassin après la réduction, le toit qui couvre le cotyle et qui retient la tête se compléter par un apport d'os nouveau, et il n'est pas douteux que cette transformation due, à la surcharge, doit contribuer, pour une bonne part, au résultat définitif. ”

“ Mais, si on ramène le membre dans une position analogue à celle où il se trouve lorsqu’il agit, on voit la tête, regardant en dedans et en haut, s’appuyer par son sommet contre le bassin au-dessus du cotyle.
Une pareille laxité est, toutefois, devenue très rare depuis que nous faisons systématiquement la rotation interne. Les articulations serrées et solides sont, au contraire la règle.
A mesure qu’elle se déplace en dehors, la tête tend à remonter. ”

“ Le bandage est placé de manière à laisser le genou libre quand la flexion du col fémoral ne rend pas nécessaire la conservation d’un certain degré de rotation. Les patients marchent avec le bandage plâtré. Les luxations unilatérales portent une chaussure élevée du côté sain. Après l’ablation du bandage plâtré, les luxations unilatérales peuvent porter le tuteur de Schede. Dans les luxations doubles, une cuirasse de cuir modelé est encore munie d’un appareil à vis pour exercer une pression sur le trochanter. ”

“ Résultat fonctionnel. — A la fin du traitement, la malade présentait une claudication encore très accentuée,
Sept mois et demi après la fin du traitement, on a eu, par les parents, des renseignements sur l’état fonctionnel.
Il ne semble pas y avoir d’amélioration sensible dans ce cas. La malade boite encore beaucoup ; les membree inférieurs sont en abduction et rotation externe. La résistance à la fatigue est plus grande, mais ne permet pas de faire une longue course. Depuis quelque temps, il paraît y avoir un peu moins de raideur des deux hanches ; la malade se baisse plus facilement. ”

“ Les transpositions peuvent être évitées, si la réduction est faite chez de jeunes sujets, avec des manoeuvres douces et lentes, suivie de l’immobilisation exacte des membres inférieurs en forte abduction et en rotation interne ou externe, suivant la variété de la luxation. ”

“ Il est rare de l’obtenir d’emblée ; cela n’arrive guère que chez les enfants âgés où, après des manoeuvres pénibles et longues, on est heureux d’obtenir ce demi-succès. Ordinairement il est possible, au cours de l’opération, de faire mieux et d’amener la tête en regard du cotyle de manière à pouvoir espérer une réduction vraie. ”

“ Les accidents peuvent être dus soit aux manoeuvres de réduction elles-mêmes, soit à l’application défectueuse de l’appareil de contention. Les accidents imputables aux manoeuvres de réduction sont les déchirures de la peau, les ecchymoses, les hématomes, les fractures, les troubles nerveux, généraux ou locaux. ”

“ Lorsque la raideur consécutive au traitement, a disparu, ce qui, en général, n’est un peu long que chez les enfants âgés, on constate que tous les mouvements de la hanche se font avec l’amplitude et la souplesse normales. ”

“ D’autre part, il est facile de comprendre que la position, qui maintient le mieux la tête en contact avec le cotyle est un degré assez prononcé de rotation interne.
La position à donner au membre est donc, théoriquement : l’abduction de degré variable, combinée à la rotation interne.
C’est la position à choisir toutes les fois que la réduction est assez stable pour le permettre. Le membre est alors placé en abduction, à So° environ, et en rotation interne légère et immobilisé par un bandage plâtré qui va jusqu’au bout du pied. ”

“ La luxation sus-cotyloïdienne et iliaque nous donnera et jusqu’à la limite d’âge maxima, les meilleurs résultats, surtout s’il s’agit de cas unilatéraux. Nous déconseillons, au contraire, la réduction non sanglante dès l’âge de 6 à 7 ans, dans les luxations unilatérales de forme sus-cotyloïdienne pure qui ne déterminent que peu de troubles fonctionnels. ”

“ On passe alors à la réduction proprement dite qui comprend plusieurs temps : flexion qui met en détente complète tous les muscles ; abduction qui achève de vaincre la résistance des adducteurs, abduction forcée même, qui tendra la partie inférieure de la capsule et achèvera rabaissement de la tête ; rotation interne qui met en tension lapartie postérieure de la capsule. Cette tension des segments inférieur et postérieur appuie la tête contre le bord du cotyle et permet de « la conduire dans la cavité ». ”

“ Réduction de l’abduction à 45°. On laisse l’enfant marcher.
10 juillet. — La tête s’est reluxée en haut et se trouve au-dessous de l'E. I. A. S., contiguë aux vaisseaux, mais en dehors. La tête est assez fixe, cependant laxité trop grande dans le sens de la rotation. Sous anesthésie on mobilise la tête et on l'abaisse au niveau du cotyle, puis on l’immobilise en abduction et rotation interne.
17 juillet. — On est obligé de refaire l’appareil qui était trop grand. Sous anesthésie on ramène la tête en dedans des vaisseaux et on obtient un ressaut net. ”

“ Dans les cas difficiles on peut utiliser d’autres manoeuvres qui sont : le mouvement d'abduction forcée et d'hyperextension fait en même temps que l’une des mains embrassant fortement le trochanter, le repousse fortement en avant, en haut et en dedans’, ou encore la traction sur la cuisse fléchie suivie d'un mouvement forcé d’abduction ”

“ Elle vient se cacher sous les muscles antéro- externes de la cuisse, si bien que l’on éprouve parfois une certaine difficulté à la trouver. Dans la position indifférente du membre, elle regarde presque directement en avant ; il est facile, en imprimant au membre un léger mouvement de rotation interne, de la ramener en dedans très près de sa position normale. La rotation en dehors est presque toujours un peu exagérée. La tête, pivotant autour du trochanter qui paraît être devenu le point le plus fixe, regarde alors plus ou moins en dehors. ”

“ Lange a obtenu, quelquefois d’une façon très satisfaisante, ces améliorations fonctionnelles, chez tous les malades soignés par la méthode de Loren{, même quand la tête ne se trouvait qu’au voisinage du cotyle.
Parfois des enfants qui ont une articulation solide avec une bonne position de la tête et qui marchent ordinairement, sans boiter, d’une façon normale, présentent de nouveau sous l’influence de la lassitude une boiterie caractéristique. ”

“ Elle compense son raccourcissement en abaissant un bassin du côté malade d’une façon très prononcée. La flexion, l’extension et l’abduction presque complètes sont possibles. Par contre, l’adduction et la rotation interne sont limitées, Au palper, on sent que la diaphyse fémorale se dirige vers le cotyle. En dehors et en arrière, on trouve une grosse masse qui est l’extrémité supérieure du fémur. ”

“ Le grand mérite de Lange est de mettre au premier plan 1 importance de la rotation interne dans le maintien en bonne position de la tête fémorale. Actuellement, la plupart des auteurs partagent la même opinion, et nous verrons que M. Nové-Josse-rand fait de la rotation interne une des règles fondamentales de sa technique. Pour ce qui est de l’abaissement de la tête, nous ne pouvons accepter la preference que donne l’auteur à la ténotomie ”

“ En faisant marcher le malade de bonne heure, alors que son membre est maintenu, par le bandage, en attitude réduite, il pense favoriser le résultat par la pression directe de la tête sur le fond du cotyle et par' les modifications d’architecture que ne manque pas de produire, sur ce point du squelette, la surcharge à laquelle il est soumis. ”

“ La transposition, primitive ou secondaire, laisse toujours persister un certain raccourcissement. Celui-ci est, naturellement, variable, suivant la position de la tête ; faible, lorsque celle-ci est voisine du cotyle dans la région inguinale, il devient assez considérable, atteignant 3 à 4 centimètres chez les enfants de 8 a 10 ans, lorsqu’elle est remontée jusqu’à l’épine iliaque, ou bien lorsque elle s’est tournée définitivement en dehors. ”

“ La tête est arrivée au niveau de la cavité coty-loïde ; on doit alors lui faire franchir ou le bord supérieur du cotyle (Schedè) et on y arrive en continuant l’extension en même temps qu’on fait l’abduction — Schede se sert, pour cette manoeuvre, d’un appareil très puissant — ou le bord postérieur, ce que préfère Loreii{, parce que, dans ce cas les phénomènes de reposition (ressaut et bruit) ne manquent jamais et qu’on est ainsi sûr de n’avoir pas manqué le but.
La reposition obtenue, l'extension cesse de jouer son rôle et ne peut, dans aucun cas, favoriser le maintien de la réduction. ”