Louis Trénel

“ Quant à fixer cet âge où il est le plus avantageux de tenter le traitement, c’est chose délicate ; nombre de cas méritent d’être individualisés : certains patients à structure gracile ont une extensibilité très grande des parties molles, un état de souplesse des ligaments, la tête fémorale est très facilement mobilisable ; chez ceux-ci on peut tenter la réduction à un âge plus élevé. Pour d’autres au contraire à forte musculature, la tête fémorale étant bien fixée et peu mobile, la limite d’âge sera abaissée. ”

“ Ces particularités que présente lecotyle peuvent souvent, dit Lorenz, induire en erreur concernant le diagnostic de réduction vraie.
La partie supérieure du fémur ne trahira pas moins la luxation d’autrefois; la tête paraît plus petite, souvent un peu déformée, ses contours sont moins nets par suite du retard de la croissance ; elle est bien moins visible que du côté sain.
Au niveau du col du fémur, l’on note souvent un raccourcissement très notable, parfois son aplatissement. La diaphyse fémorale est plus grêle, le diamètre de la pénombre trahit l’atrophie musculaire actuelle. ”

“ Si Ton se trouve en présence d’une reluxation, on découpe le plâtre et l’on recommence les manoeuvres de réduction; s’il y a réduction, l’on comblera les encoches par des bandes plâtrées.
Dreesmann considère comme très important dans la luxation unilatérale de placer le membre sain, lui aussi, dans un plâtre, sans quoi l’enfant cédera au besoin naturel de diminuer l’abduction ; les tours de bande généralement étroits qui enserrent le bassin, c’est-à-dire le bas-ventre, remontent simplement du côté sain, delà sorte, une reluxation peut se produire par diminution de l’abduction. ”

“ La méthode viennoise utilise 1 extension toutes les fois qu’il existe un raccourcissement supérieur à 4 centimètres et au delà, comme temps préparatoire pour approcher la tête fémorale du cotyle.
Si nous étudions dans leur ensemble les manoeuvres de reposition telles que les applique Lorenz, nous voyons qu il n y a pas de règle lixe, pas de règle absolue ; la flexion est tantôt à angle droit, tantôt à angle aigu et manque même tout à fait dans la reposition par simple extension; les degrés d’abduction sont variables, ils peuvent même aller au delà des limites physiologiques. ”

“ Il n’en est pas moins vrai que la reposition vraie est l’idéal que l’on doit s’efforcer d’atteindre, car si la transposition est compatible avec un excellent fonctionnement de l’articulation, elle ne peut pas permettre de par le raccourcissement qu’elle entraîne, dans les luxations unilatérales, une marche absolument parfaite. ”

“ La déformation du corps liée à la luxation de la hanche, dit Lorenz, est guérie par le traitement non sanglant d une manière tellement parfaite que rarement un tel résultat est obtenu par l’orthopédie en présence d’autres difformités. ”

“ M. Brun considère comme Lorenz que la meilleure position est l’abduction avec rotation externe. « Au moindre mouvement ayant tendance à diminuer l’abduction et la rotation externe, on sent la tête filer en arrière et la luxation se reproduire. Force est donc d’immobiliser le membre dans la position, si incommode soit-elle, où la réduction se maintient, et d’attendre que cette immobilisation ait déterminé du côté des parties fibreuses péri-articulaires des modifications telles que le retour à une position plus voisine de la normale soit possible sans reluxation. » ”

“ RÉSULTAT DEUX ANS ET SEPT MOIS APRÈS LA FIN DU TRAITEMENT. — On trouve des deux côtés la tête dans la région inguinale, à 2 centimètres en dehors des vaisseaux, assez mobile dans le sens de la rotation externe qui peut être poussée jusqu’à l’éversion. L’enfant a conservé un balancement latéral assez marqué, mais, au dire de ses parents, il serait encore actuellement en voie de diminution appréciable. La résistance a la fatigue a beaucoup augmenté, l’enfant peut faire une marche d’une heure et quart. L’ensellure qui était considérable avant l'opération, est légère. ”

“ Au-dessus de cinq ans, la réduction est plus rare et le résultat fonctionnel est souvent compromis pendant longtemps par la raideur articulaire.
II. Dans les cas où la réduction n’est pas obtenue, on a constamment une amélioration fonctionnelle : diminution de la claudication qui peut aller dans quelques cas favorables jusqu’à sa suppression à peu près complète ; diminution du raccourcissement qui, à part de très rares exceptions, n’a plus de tendance à augmenter. ”

“ Kôlliker se montre satisfait des transpositions au point de vue fonctionnel « par la transposition, on obtient un allongement du membre, une amélioration de la marche, une diminution de la scoliose statique ; la disparition de 1 inclinaison du bassin, l’effacement de la lordose lombaire de compensation. Comme inconvénient de la transposition, on peut citer le défaut de mobilité de la hanche dans beaucoup de cas, en particulier pour l’abduction et la rotation interne. » ”

“ Sans doute, ainsique le dit Lorenz, si l’on exagère cette rotation interne, la tête sortira du cotyle en arrière ; mais sur le vivant, on n’a pas à craindre une telle reluxation, car la rotation interne exagère la tension des muscles et des parties molles, tension qui s’opposera d’une façon énergique à la sortie de la tête en arrière. ”

“ Les manoeuvres ont pour but de relâcher les ligaments et lés muscles par rapprochement de leur point d’insertion ; la rotation externe éloigne la tête de la tubérosité ischiatique et facilite la réduction par le segment inférieur du cotyle. Lelle-ci s’obtient en portant lentement la cuisse en abduction et en pratiquant des mouvements de circumduction ; dans les cas difficiles, un aide pousse la tête fémorale que Ton voit et que Ton sent à travers les muscles fessiers atrophiés. ”

“ En général la réduction sur le coin est un travail peu agréable,car à chaque instant peut survenir un accident. On interrompra souvent ces mouvements forcés pour relâcher les parties molles et se rendre compte du degré de mobilité de la tête. Si, en dépit de telles manoeuvres, la tête n’apparaît pas dans l’aine, on n’insiste pas davantage et l’on considère la réduction comme impossible. ”

“ Joachimstal opère les réductions non sanglantes de luxations congénitales suivant une technique se rapprochant très près de celle de Lorenz.
Il ne pratique l’extension préparatoire que chez des enfants âgés de plus de cinq ans ; au-dessous de cet âge, il commence de suite par l’abduction. Tandis qu’un aide tient le bassin solidement lixé, l’opérateur tout en pressant d’une main sur le grand trochanter met la cuisse en abduction à angle droit ; il fléchit alors la cuisse jusqu’à ce que par un bruit net et le ressaut on soit averti de la rentrée de la tête dans le cotyle. ”

“ Lorsque la radiographie montre que la tête est éloignée du cotyle, qu’elle a une situation élevée, bref, qu’elle a perdu ses rapports normaux avec le cotyle par rapport au cartilage en y, il ne faut pas hésiter, dit-il, à rendormir le malade et à faire une nouvelle réduction. ”

“ Le contrôle actinogra-phique lui à appris que,dans la plupart des cas de luxation congénitale de la hanche, il y avait torsion de l’extrémité supérieure du fémur autour de son axe, torsion qui souvent atteint 90 degrés. On a donc toujours plus ou moins d’antéversion de la tête; or, il est facile de comprendre qu’il est dès lors presque impossible de maintenir vraiment la tête dans le cotyle par la rotation externe. Schede attribue à l’ignorance du degré d’antéversion le fait que nombre de chirurgiens ont maintenu pendant longtemps en rotation externe le membre après réduction. ”

“ La réduction proprement dite est presque toujours obtenue par le mouvement forcé d’abduction de la cuisse tenue à angle droit sur le bassin, la jambe fléchie et en légère rotation interne. De cette façon, on a
presque toujours la réduction par-dessus le bord postérieur, quelquefois cependant on sent la tête glisser, soit au-dessus, soit au dessous du cotyle et rentrer par en haut ou par en bas. ”

“ On fait d’abord quelques tractions sur la jambe pour distendre les muscles longs; un bon moyen pour distendre les muscles postérieurs consiste, la cuisse étant fléchie au maximum, de mettre le genou en extension, le pied venant sous l’aisselle.Cette manoeuvre doit être faite avec prudence, ayant déterminé une fois une fracture du col du fémur. L’on distendra également les muscles antérieurs en faisant de l’hyperextension de la hanche, le genou étant fortement fléchi. Lorsqu’on jugera le degré de mobilisation satisfaisant, l’on tentera toujours un essai de réduction à main libre ”

“ Il ressort nettement de la statistique que nous publions que les résultats dépendent avant tout de l’âge des opérés. Plus ils sont jeunes, plus le traitement est facile, sans danger, et plus les résultats anatomiques et fonctionnels sont bons. Pour M. NOVÉ-JOSSERAND, l’indication de l'intervention se pose donc dès que le diagnostic est fait : il n’y a pas d’inconvénient à la pratiquer dès l’âge de seize à dix-sept mois si les enfants sont assez propres pour permettre l'entretien du bandage. ”

“ Maintien de la réduction. — M. Kirmisson place le membre réduit dans un appareil plâtré en abduction à angle droit ainsi que le conseille Lorenz.
Les bandes plâtrées embrassent le bassin et descendent jusqu’au dessus du genou. Pour renforcer l’appareil, on met au-devant de l’articulation une attelle en métal percée de trous qui est prise au milieu des bandes. De façon à éviter la contracture des muscles biceps, demi-tendineux, demi-membraneux, il est bon de faire tous les jours des mouvements doux et progressifs d’extension de la jambe. ”

“ Aussi appelle-t-il sa méthode « méthode de charge fonctionnelle » ou « méthode ambulatoire ». Cette faculté de pouvoir marcher est la condition sine qua non du traitement. En effet, la tête du fémur en appuyant contre la cavité cotyloïde à peine indiquée doit, pour ainsi dire, la creuser, l’approfondir elle-même. Le patient, en marchant continuellement avec son appareil se trouve, dans des conditions analogues à celles d’un homme atteint d’une luxation traumatique irréductible ou non réduite ”

“ La forme de la hanche ne conserve parfois aucun stigmate de la lésion première, presque toujours cependant il persiste un peu d’atrophie du membre plus visible au niveau de la fesse et la région de l’aine bombe un peu plus en avant par suite de la saillie de la tête fémorale. Il n’y a pas d’ensellure et la résistance à la fatigue est celle d’un enfant normal.
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Dans les transpositions la forme du corps est seulement améliorée : il persiste un étalement appréciable de la fesse, le trochanter est plus haut et plus saillant,
le membre est plus grêle ”

“ Dans le sens de l’abduction et de la rotation, surtout de la rotation en dehors, la mobilité est généralement presque normale, parfois même un peu exagérée, surtout dans les transpositions. Cette raideur tend à diminuer progressivement, les bains, les massages, les exercices d’assouplissement y contribuent puissamment. ”

“ L’enfant cpii a subi avec succès le traitement boite par habitude et négligence. Chez les jeunes filles qui sont plus coquettes et qui surveillent leur maintien, on obtient des résultats bien meilleurs que chez les petits garçons.
Lorenz n’a jamais eu à enregistrer un insuccès réel sous le rapport fonctionnel et esthétique dans les cas de réduction vraie. Il est rare que la boiterie disparaisse complètement chez les enfants ayant une transposition en avant et en haut, le plus souvent on note une légère oscillation quand il s’appuie sur le pied, mais toujours il y a amélioration notable. ”

“ Le palper n’apprend rien de précis sur la disparition du squelette. La radiographie montre qu aucun abaissement réel n’a été obtenu, mais que des deux côtés et surtout à gauche le fémur a subi un mouvement de rotation portant la tête en avant et en dehors, faisant appuyer le fémur contre le bassin par le trochanter. ”

“ Pour l’école italienne par exemple il n’y a pas d’âge limite ; Paci a tenté fréquemment la réduction chez des enfants de treize, quatorze, quinze ans, il a même opéré une patiente de vingt et un ans. Mais il suffît de passer en revue tous les résultats que nous publions pour se rendre compte très vite, qu’après une certaine limite d’âge, les succès se font moins nombreux. ”

“ Le bassin étant fixé solidement par un aide, l’opérateur saisit de sa main droite l’extrémi té inférieure du fémur fléchi à angle droit, tandis qu’il place sa main gauche sur le trochanter. Il exerce alors avec la main droite une forte traction dans la direction de la cuisse, c’est-à-dire perpendiculairement à l’axe longitudinal du corps, tandis qu’avec le pouce de sa main gauche il presse fortement sur le trochanter en le repoussant en dedans ; tout en pratiquant ces manoeuvres, il met le membre en forte abduction. ”

“ La stabilité est dite alors moyenne.
Parfois enfin, le moindre mouvement pour changer l’abduction à 90 degrés, fait déplacer à nouveau la tête : la stabilité est faible ou nulle.
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II. Le maintien de la réduction est obtenu par l’appareil plâtré. Mais la position primaire donnée au membre varie. Dans les cas de stabilité bonne, on fait la rotation interne primitive, c’est-à-dire que le membre est placé en extension, abduction à 5o ou 60 degrés et légère rotation interne, juste suffisante pour faire regarder la pointe du pied en avant. ”

“ A l’enlèvement du plâtre survient une petite rechute due à ce que les muscles non habitués au travail sont chargés du soutien et de la conduction du membre. La force musculaire une fois restituée par un entraînement constant au mouvement, les enfants opérés de luxation recouvrent la même capacité fonctionnelle que les autres enfants; dans leur joie du mouvement qui n est plus entravé, ils arrivent à fournir des marches aussi longues que beaucoup de leurs camarades et souvent même les dépassent. ”

“ TRAITEMENT DE MICKUL1CZ
Mickulicz a créé une méthode de réduction de luxation congénitale surtout applicable aux jeunes enfants. Il a imaginé un appareil à extension faisant, en même temps, l’abduction jusqu’à angle droit et la rotation en dehors de 5o à 90 degrés. L'extension se fait au moyen de poids de 5 à 10 livres. L’enfant reste couché seulement quelques heures dans l’appareil ; le reste du temps on le laisse marcher librement. Mickulicz a abandonné il y a quelques années sa rotation externe, la considérant comme inutile vu la position sagittale fréquente de la tête du fémur. ”