Félix Pinard

“ Dans l’évidement, il s’agit de la conservation d’une coque osseuse, avec ou sans opérations complémentai-res, c’est-à-dire d’une opération dont la gravité opératoire est presque nulle, ainsi que le prouvent les statistiques d’Audry. La mutilation réduite à un minimum pourra être supportée par des vieillards, aussi bien, si ce n’est mieux, que toute autre opération plus radicale. ”

“ Jusqu’à 25 ans, la tarsectomie postérieure totale donne d’excellents résultats ; après 25 ou 30 ans, ce chirurgien pense que la désarticulation tibio-tarsienne sous-périos-tée à lambeau talonnier est préférable.
S’il est vrai que la tarsectomie postérieure, ou mieux, ' la désarticulation du Syme-Ollier, donne d’excellents résultats au point de vue güérison, au point de vue fonc-lionnel il n’en est pas ainsi, Certains malades marchent,
il est vrai, sans trop de fatigue, et ne prësentent aucune boiterie, cependant, ils gardent un membre plus court et ne peuvent faire de longues marches. ”

“ Cest en perforant les faces latérales, que les produits sont éliminés. La lésion reste exclusivement calcanôenne. Parce que le calcanéum pos-sède une épiphyse à soudure tardive, il présente une lésion typique, c’est une tuberculose centrale.
Mais souvent la maladie franchit les limites de los, et attaque rarticulation sous-astragalienne. M. le pro-fesseur Ollier, dans son Traité des résections, en parle à plusieurs reprises, indiquant à tout propos la tendance qu’ont certaines ostéites du càlcanéum à évoluer vers l’interligne sous-astragalien. ”

“ « C’est clair que révidement du calca-néum, par le moulé osséux qu’il conserve, offre des garanties plus grandes de régénération avec sa forme et ses dimensions. En somme, contmue-t-il, l’évidement est une bonne opération, toujours préférable, à mon sens, à la résection sous-périostée qui, cependant, ’est loin de mériter ra.nathèmÿ lanèé contre elle par Sédil-lot. »
On éprouve parfois des difficuftés à obtenir des repro-ductions osseusés à la suite de résections au delà de la
période moyenne de la vie ”

“ Chez le vieillard donc, bien qu’il semble au premier abord qu’on doive lui préférer ces interventions plus larges, nous pensons que, si l’oii considère les bons résultats immédiats et éloignés qu’a donnés révidement avec ou sans opérations/complémentaires chez les sujets âgés de nos observations on ne doit pas trancher aussi délibérément la qucstioh, et nous croyons sage de tenir un grand compte surtout des autres facteurs. ”

“ Dans ce cas, le plus favorable à la inétliode, on fera donc révidement. Peu importe que l’inci-sion de la peau siège sur la face externe ou interne du talon, cela dépendra évidemment des fistules ou des fongosités, qui pourront y être rencontrées. II est seulement de toute nécessité que cette incision soit large, très étendue, ct qu’elle fournisse, au doigt, au regard et aux instruments, une voie d’accès plutôt large que pas assez.
En un mot, il faut opérer à ciel ouvert, et on n’aura pas d’autres limites que les tendons, qui sont ici faciles à éviter. ”

“ Or, on ne peut établir de comparaison entre le traite-ment d’une ostéo-arthrite tibio-astragalienne, par exem-ple, et celui de la tuberculose du calcanéum. Outre l’as-pect si souvent original de cétte affection calcaneenne, les différences profondes -s’expliquent facilement, si l’on songe aux dimensions du calcanéum, à rimportance de l’insertion suralé, à la présence d’une épiphyse active, enûn, à la puissance ostéogénique du péi'ioste; à la réparatiôn relativement facile dont la cavité après évi-dement est le siège. ”

“ II est bien évident que si rorganisme ne peut pas faire les frais d’une guérison qui peut etre de longue durée, si l’on pense que dans ce cas le processüs réparateur est trop faible, si l’on a trouvé des lésions organiques, il est bien évident, disons-nous, dans ce cas, qu’on devra recou-rir à des opérations plus radicales,' comme la tarsectomie postérieure, si ce n’est l’amputation. ”

“ Dans d’autres cas, énfm, c’est la synoviale articu-laire qui est contagionnée au niveau de ses insertions sur le calcanéum. Un tubercule central ou sous-périostique s’ouvre au voisinage de cette insertion capsulaire ; les produits tuberculeux gagnent la synoviale et on assiste à l’évolution de la tumeur blanche.
Au point de vue anatomo-topographique la région sous-astragalienne peut être considérée comme une sur-iace synoviale, divisée en deux parties nettement sépa-rées par un canal osseux, le sinus antérieur du tarse. ”

“ Si, de plus,nous avons affaire à un sujet obligé, pour gagner sa vie, d’accomplir des travaux pénibles; ou si nous avons affaire à un malade d’une certaine classe, pouvant attendre son complet rétablissement, il faudra raisonner différemment suivant le cas. II faut que, plrysi-quement et pécuniairement, le malade puisse faire les frais d’un traitement qui peut être très long. ”

“ La surface d’appui étant 'considérablement diminuée, la statique en est très amoindrie, les muscles fléchisseurs et extenseurs
étant supprimés, réquilibre est diminué. II en résulte une boiterie dès plus nettes et le malade, pour progres-ser, marche comme avec un pilon.
En somme, révidement du calcanéum permet de con-server un membre d'aspect normal, et dont les rapports entre les différentes parlies composantes ne sont pas modifiés, ”

“ La cauté-risation ignée est, en effet, un modificateiir de premier
ordre qui favorise révolution.clans le sens de la sclérose de tout ce qui est susceptible de devenir fibreux. C’est, affirmait Ollier, le moyen de rendre ces opérations éco-noifiiques au maximum.
Nous rapporterons, pour terminer, quelques observa-tions concernant les cas que nous avons étudiés ici, d’ostéo-arthrite sous-astragaliënne à début calcanéen sans lésion de rastragale, et traités comme nous Favons rappelé.
Observations à l’appui des ostéites du calcaneum avec arthrite sous-astragalienne sans lésions de l’astragale. ”

“ Puisque nous sommes en train de rapporter les opi-nibns de Sédillot et d’Ollier, rapportons aussi celles de Tillaux et de M. Guérin.
Tillaux, dans le Bulletin des Hôpitaux, parlant aussi des indications de révidement : Lorsqu’un malade est atteint de carie du calcanéum, et que la carie est bien limitée à cet os, que ràrtîculation tibio-tarsienne est intacte, lorsque les traitements ordinaires ont été em-ployés sans succès, pendant un temps suffisamment pro-
longé, il faut pratiquer une opération. ”

“ Tout se réduit à une question d’indications.
1° Le traitement de toute tuberculose osseuse com-porte le traitement général du sujet et le traitement local des lésions elles-mêmes. L’un et Fautre ont une grande importance et ils doivént se compléter. ”

“ Le point capital, dans cette méthode, est donc de con-server la çharpente osseuse; de garder intactes les atta-ches musculaires, èt de permettre le jeu normal des muscles. Des malades ainsi opérés peuvent fournir de longues marches. D’autant qu’on peüt aller très loin dans révidement, pourvu que la ïorme générale soit conservée..
Plusieurs fois, Ollier a réduit la partie postérieure du calcanéum à une anse constituée en arrière par la lamelle, sur laquelle s insèfe le tendon d’Achille, et à la face inférieure de l’os par une bandelette plus ou moins large. ”

“ Chassaignac a appelé égrugement, la même opération que Sédillot désignait sous le nom d’évidement. II le signale justement à propos du calcanéum, il a creusé avec la gouge l’ihtérieur de cet os atteint de tubercu-lose. II rapporte, à ce propos, une observation recueil-lie par M. Parisol, son interne : Tuberculose clu calca-néum, égrugemerit.
En suivant les auteurs qui ont écrit en chirurgie,
depuis Celse jusqu’à nos jours, on trouve partdut le préoepte de creuser et de cautériser. ”

“ Le maladè ne marcbe pas encore aisément, cependant deux mois et demi après Fopération, il peut se tenir debout, tout le corps soulevé sur le talon droit, sans éprouver aucune douleur, et la région n’a rien perdu de sa forme normale. ”

“ Deux fistules donnant du pus séreux. Calcanéum épaissi dans toute sa partie postérieure; la sous-astraga-lienne paraît indemne.
Le 9 mars 1906 : l’exploration du trajet fistuleux con-duit sur une cavité creusée dans le calcanéum. Incision de la résection. On découvre un orifice étroit, qui conduit dans une grande caverne, de dimensions d’une noix, creusée dans l’apopbyse du talon. Nettoyage de la cavité. Drai-nage.
Le 26 mai : l’enfant part avec.une fistule, assez large, mais suppurant peu. ”

“ Aucun chirürgien ne saurait songer aujourd’hui à sacrifier lo piécl en tota-lité, il possède deux moyens cle traitement pour ce cas particulier : la résection et révidement.
Ces deux méthodes opératoires défendues par deux chirurgiens distingués, Ollier, de Lyon, Sédillot, de Stràsbourg, 'sont aujourd’hui rivales, et j’avoue ne pas trop comprendre cette rivalité, car elles s’appliquent à des cas différents.
La carie atteint l’os dans sa totalité, ou bien elle est partielle. Si elle est totale, ablation totale ”

“ Nous aurons alors une deuxième classe :
2° OSTÉITES DU CALCANÉUM AVEC ARTHRITE SO U S-AST RAG A LIENNE.
L’invasion de l’articulation ne se produit pas en géné-ral brusquement, elle est lé plus souvent précédée d’une arthrite de- voisinage, il se fait alors des cloisonnements qui opposent une barrière, malheureusement trop sou-vent temporaire, au processus tuberculeux, et 1 articula-tion n’est prise que lentement. ”

“ II est tout naturel que le sexe masculin soit plus exposé, tout au moins à partir de la puberté : l'influence du trauma-tisme se faisant sentir au moment ofi l’adolescent tra-vaille et mène une vie active. ”

“ Mais il est des cir-constances, comme nous le verrons, dans lesquelles la lésion tuberculeuse envahit la totalité de l’os. L’évide-ment devient impraticable, et il faut, si l’on veut appli-quer lé principe d’enlever toutes les partiès malades, recourir à la résection. ”

“ En résumé, pour lui, c’est l’os le plus mobile, partant le plus traumatisé physiolo-giquement, qui est le plus souvent atteint d ostéo-tubei*- culose. II ne faut pas s’étonner de la fréquence des lésions du calcanéum dans la tuberculose du tarse. En effet, sur 90 cas de tuberculose du pied, 18 fois la lésion siégeait sur rastragale, 37 $ois sur le calcanéum, 3 fois sur le scaphoïde, 26 fois sur les métatarsiens. ”

“ NouS allons eniîn rapporter les observations relatives aux cas correspondant à la troisième forme anatomique, dans lesquels on a fait fastragalectomie avec évidement du calcanéum.
Observations à l’appui du traitement conservateur dans les ostéo-arthrites sous-astragaliennes à point de départ calcanéen avec lésions de l’astragale.
OBSERVATION
(Tirée de KAPPELER. Deutsche Zeitschrift, 1880.)
Bertha B..., 26 ans. Toujours bien portante dans son enfance. Yers 20 ans, un gonflement rapide envaliit le pied droit, mais sans aucune douleur. ”

“ II semble qu’on puisse recoimaiire à la iuberculose primitive du calcanéum un aspect assez souveni origi-nal. C’esi un os qui possède une épiphyse importanie irès aciive, et on remarque qu’il oiïre, a\ec une fréquence manüeste, cles foyers complètemenl inclus dans sa masse, développés dans les çouches antérieures de l’épi-physe ou postérieures de la diaphyse. Grâce à ses dimen-sions, le calcanéum peut contenir ainsi de véritahles cavernes, quelquefois considérables, irrégulières, rem-plies de fongosités, de rnatières caséeuses, de petiis séquestres nécrosés ou encore vasculaires. ”

“ I Enfin, nous parlerons d’une troisième forme, où il y a ostéite du calcanéum avec arthrite sous-astragalienne ei lésions de Vastragale secondaires, mais non primitives.
Une fois développées sur toute la synoviale, les lésions peuvent continuer à s’étendre, c’est ainsi qu’elles appa-raîtront sur les ligaments, les cartilages d’encroûte-ment de rastragale. ”

“ Irailements économiques, révidemenl avec ou sans opé-rations complémentaires, sagement employé, est capa-blc, au point de vue de la survie de rindividu, et au point de vue d’une guérison locale persistante, de donner une proportion de succès dérmitifs élevée. ”

“ Une incision latérale de 6 centimètres, partant de la fistule interne, permet d’évider le calcanéum. Ceci, le 16 octobre 1877. Cette fois, malgré un érysipèle qui envahit toute la, jambe, la cicatrisation se fit rapidement. Tout peut être considéré comme guéri.
OBSERVATTON
(Tirée de DUPOND, Ihèse de Lyon, 1895.) .- Tumeur blanche sous-astragalienne. Astragale ëburnè. Astragalectomie avec évidement du calcanéum:
B... Jean, 27 ans, mineur. Les résultats immédiats sont bons, les résultats éloignés’ : tout laisse espérer que la gué-rison est radicale. ”

“ Cette dernière enlevée, on constata la présence d’un abcès au niveau de la partie dorsale et externe du tarse. Des douleurs ass>ez vives apparurent, l’impotence fdnctionnelle persiste. Trois semai-nes avant l’entrée, un ahcès s’ouvrit spontanément.
A l’entrée, on constate, au-dessous et un peu en avant de la malléole éxterne,, un ahcès fistuleux assez volumineitx. Lâ peau a une coloration rouge vineux. La. lésion a très mauvais aspect.
Le 5 février 1901, incision sur la face externe du cou-de-pied. Le calcanéum est altéré, on l’évide presque complète-ment. L’astragale est indemne. ”

“ Pendant la période de croissance active, les contrac-tions du triceps dans les mouvements violents, tels que le saut, peuvent être une cause d’entorse juxta-épiphy-saire et expliquer la fréquence des ostéites en ce point. ”

“ Ostéo-artbrite-sous-astragalienne, puis tibio-tarsienne, d’origine calcanéenne. Àblation de l’astragale. Evidexnent du tibia et dù calcaneum,' en novem-bre 1884. Eesùltàts im-mediats : bons. Resultats elorgnés • en février 1889, l’état général du malade reste très bon. ~l 1 fait jusqu’à 20 kilomètres. Le pied est mobile et solide. La forme et les fonctions en sont également satisfaisantes. E.,i mars, on refait un grattage d’un petit foyer calcanéen. Tou’ rentra dans l’ordre, et le malade fut guéri. ”