Henri Bourgeon

“ Dans les inflammations aiguës ou chroniques, et en particulier dans la tuberculose, les difjèrentes pièces de cette région deviennent étroitement solidaires.
Que le point de départ de la lésion soit le tissu osseux, comme on le constate fréquemment chez les enfants, ou les culs-de-sac synoviaux, ce qui est la règle chez les sujets plusâgés (Ollier) ) la diffusion des lésions inflam-matoires est rapide, les fongosités se propageant dans toutes les directions où elles peuvent se développer. ”

“ Le nettoyage conduit jusque dans l’interligne astragalo-calcanéenne où les fongosités sont exubérantes. Après cela, l’hémostase est faite aussi soigneusement que possible, on a quelques difficultés à lier une artériole qui saigne au con-tact du long péronier.
Puis la cavité étant tamponnée on ferme les parties laté-rales de l’incision, de façon à ne garder qu’un couvercle dorsal : les tendons sont suturés au catgut n° 0, et la cavité est tamponnée et plombée avec le mélange de Mosetig. La peau est saturée au catgut. ”

“ Quant au résultat fonctionnel, il est on ne peut plus satisfaisant. La malade reste debout actuellement presque toute la journée. La marche sans chaussure est un peu douloureuse à cause des mouvements qu’elle provoque au niveau de la néarthrose. Mais avec une chaussure à semelle rigide, elle est complètement indo-lore. Aucun trouble de sensibilité dans le domaine du musculo-cutané, malgré la section des difïérents filets de ce nerf. Sur la radiographie enfin on voit très nettement qu’il s’est fait une double néarthrose. ”

“ L’auscultation est négative.
La radiographie du pied droit révèle une ostéo-arthrite du tarse antérieur, particulièrement marquée au niveau des cunéiformes.
Intervention le 27 février 1911 (M. Cotte, chef de clinique) .
Incision dorsale transverse au niveau de l’articulation de Lisfranc, avec deux incisions longitudinales externe et in-terne, remontant jusqu’au niveau de l’interligne de Chopart. Section des tendons extenseurs des orteils, relèvement en masse à la rugine d’un lambeau cutanéo-tendinéo-périosté. ”

“ Elle ne dépasse pas en bas le milieu du métatarse et n’atteint pas l’articulation tibio-tarsienne qu’est libre et dont les mouvements.se font bien. Cette tuméfaction est constituée par de l’oedème dur.
En dehors, en dedans et au milieu du dos, du pied se trouvent trois fistules à bords déchiquetés : à leur niveau la pression fait sourdre un peu de liquide purulent. Le décol-lement de la peau se poursuit loin et remonte jusqu’à la tête de l’astragale. II y a là un gros abcès du pied fusant sur le bord interne que la pression ne fait pas évacuer. ”

“ Le pied droit est le siège d’une tuméfaction difïuse de toute la .région médio-tarsienne : la palpation ne révèle aucun point ramolli, pas de fluctuation, même sur le côté interne où s’est ouvertl’abcès. II n’y a pas de points doulou-reux nets, et la mobilisation des diverses articulations du tarse ne provoque pas la soufïrance, on constate simplement une ankylose partielle, un peu de raideur. L’articulation sous-astragalienne fonctionne normalement. ”

“ L’incision dorsale transversale avec sections des ten-dons extenseurs permet au contraire de faire l’exérèse complète destissus tuberculeux avecextirpation franche des parties osseuses, sans ouvrir les principaux foyers caséifiés. Ce n’est pas à ce point de vue le seul avan-tage de cette méthode, car, après avoir reséqué en bloc le tarse antérieur, on peut alors constater des lésions de l’astragale par exemple; il est alors facile de réséquer cet os et au besoin de faire l’opération de Yallas et Des-gouttes (amputation du pied, en eonservant le calca-néum et les métatarsiens seulement) . ”

“ L’articulation médio tarsienne étant ouverte, on se porte ensuite en avant et on ouvre sur sa face dorsale l'interligne de Lisfranc : puis en fléchissant fortement l’avant pied, on arrive à dégager la face plantaire du tarseantérieuret onfait l’ablation de tout ce massif osseux,
Une foiscette brèche créée dans le pied il est facile de se rendre un compte trèsexact de l’étendue des lésions.Du côté de l’astragale on voit en particulier que l’os ne présente aucune trace d’envahissement. ”

“ On sectionne la plus grande partie de la gaîne du long péro nier latéral qui est envahie : toutefois on respecte le tendon.
Puis, on procède à l’hémostase défmitive du champ opé-ratoire.
Du côté des métatarsiens et aussi de la tête de l’astragale, il n’y a que des lésions secondaires (ostéomalacie) .
La mortaise du deuxième métatarsien est le siège de lésions que l’on résèque.
Assèchement de la plaie au thermo-cautëre, fermeture des deux parties latérales de l'incision.
Suturedes tendons et de leurs gaines au catgut.
Plombage au Mosetig. ”

“ Le pied a une attitude en varus léger qui lui permet de prendre sur son bord externe un appui solide dans la marche et la station debout. Les malléoles ont conservé ieurs rapports normaux, mais il semble cependant qu’il y ait un léger glissement en avant de l’astragale, analogue à celui qu’on observe après la désar-ticulation de Chopart. ”

“ Le scaphoïde est complètement nécrosé. Et il se présente comme un séquestre n’ayant conservé qu’une ressemblance très éloi-gnée avec un scaphoïde normal. A la face inférieure du cuboïde il existe une cavernequi a réduit l’os à une mince coque osseuse. Par contre, au niveau des cunéiformes et sur
rextrémité postérieure des métatarsiens, il n’existe g'uère que des lésions d’ostéite raréfiante, et en ce point la tuberculose semble s’être localisée surtout sur la syno\dale, donttous les prolongemente sont remplis de fongosités tout à fait carac-téristiques. ”

“ Son état général est excellent : les mouvements du pied et des orteils se font sans difïicultë et sans douleur. II existe cependant sous le prernier métatarsien et sous l’astragale nn petit foyer de fongosité qui rend l’appui du pied sur le sol douloureux. A la suite d’une injection de teinture d’iode, ce foyer se ramollit et trois jours après il s’écoule à ce niveau une certaine quantité de pus, nouvelle immobili-sation dans un appareil silicaté permettant la marche. ”

“ L’extirpation osseuse une fois faite, on se trouve en présence d’une vaste cavité donton peut faire facile-ment la toilette : après un nettoyage soigneux des « nids de fongosités », on peut s’attaquer auxlésions des gaines du long péronier latéral ou des fléchisseurs des orteils, ce qui est difficile parla méthode d Ollier. ”

“ Nous avons d’abord pour preuves les excellents résultats opératoires obtenus par Vuillet, Lericbe ct Cotte. Puis nous ferons remarquer, à la suite de M. Vignard, « qu’au pied, ce n’est pas comme à la main, où la reconstitution des mouvements est extrc-mement importante et peut être aléatoire ; meme en cas où les tendons ne se ressouderaient pas tous, la diminution de la fonction est peu préjudiciable. » On nc demande pas, en efîet, aux orteils la gymnas-tique délicate qu’on exige des doigts. La marche n’est pas gênée par une légère diminution des mouvements du pied. ”

“ Or, c’est à Fopération seulement qu’il est possible de se rendre compte exactement de l’étendue des lésions, et l’on trouve presque toujours plus de mal qu on en avait soupçonné : l’incision dorsale transversale avec section de toutes les parties molles permet d’opérer à ciel ouvert, de bien voir ce que 1 on fait, de se tiou\ei en somme dans d’excellentes conditions pour extiipei toutes les parties malades. ”

“ A l’examen, on voitque l'escarre a laissé sous le gros orteil une cicatrice adbérente qui commence actuellement a se mobiliser un peu, mafs qui détermine un léger degré de flexion du gros orteil, dont l’extension est très réduite. La malade se tient debout sans avoir besoin d’aucun appui, et elle peutmême se portér uniquement sur le pied opéré. ”

“ Dans les cas de tuberculose tarsienne avec envahissement large des gaines synoviales plantaires, surtout daiib les léci-dives après une première résection partielle, 1 mcision transversodorsale du pied de Bardenbeuer, donne un jour considérable sur toutes les lésions^ permet de les eaetirper en bloc et largemeni sans que les fonctions du pied soient idté-rieurement compromises, les tendons sectionnès au cours de l in-cision reprenant facilement leur continuité, si on a soin de les suturer enfermant la plctie. ”

“ Des différents moyens employés comme traite-ment de la tuberculose du tarse antérieur.
Les travaux d Ollier et de ses élèves (Chobaut, Audry, Mondan, etc., dôminent toute cette étude : c’est a eux que nous aurons souvent recours dans Texposé de ce chapitre : d’ailleurs, nous serons bref ; notre but en elfet n’est pas « d'établir une dkcussion théorique sur la valeur hypothétiqae de tel ou tel procédé » (Bérard) . Nous voulons proposer sirnplement une mèthode relative-ment nouvelle basée sur les résultats excellents quelle a donnés. ”

“ FIG. 3 — Résultat au bout de huit mois.
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tuméfaction très marquée s'étendant en avant jusque sur les métatarsiens. Ala palpation on note l'existence en dedans au niveau du scaphoïde d'un point très douloureux au-des-sous duquel il existe d'ailleurs un petit abces.L examen c e tout le reste du pied est négatif. On ne trouve aucun autre point douloureux. Par contre, au niveau de la planle, a deux centhnètres environ en arrière de la tête du premrer meta-tarsien, il existe un autre abcès en voie de flstuhsation. ”

“ Le 16 septembre, exactement trois mois après rinlerven-tion, elle rentre dans le service; le plâtre est enlevé; le pied est sec, indolore, la peau souple et normale; les mouve-ments des orteils encore paresseux se font bien. La défor-mation en patin existe toujours. ”

“ La principale critique tombanl donc devant les résultats obtenus et le raisonnement, nous concluons que dans certains cas de tuberculose grave du tarse antérieur, notre procédé opératoire paraît indique pour faire une bonnc résection dcs partics malades. ”

“ Au cours de cette manoeuvre, on examine les ten-dons extenseurs et leurs gaines qui, souveut, sont intîl-trées : si les tendons jouent librement, on aura intérèt àles repérer en vue dc leur suture consécutive. ”