René Guinet

“ En résumé, la synovite tuberculeuse du cubital postérieur peut être consécutive à une lésion concomitante de l’articulation du poignet ou des os voisins ; elle peut aussi être la première manifestation d’une tuberculose latente, et alors se rencontrera chez n’importe quel sujet entaché de bacillose ; de plus, elle semble être, en quelque sorte, professionnelle et se trouvera de préférence dans ce cas chez la femme et dans l’âge adulte. ”

“ Les premières phases de l’affection sont des plus insidieuses ; de temps en temps, surtout à la suite de fatigues excessives, le malade s’aperçoit d’une certaine gêne dans les mouvements auxquels participe ou préside le cubital postérieur. Par exemple, après plusieurs heures de couture, le poignet de l’ouvrière devient raide ; elle ressent comme une crampe. ”

“ Le muscle cubital postérieur, dit Hénocque (1) , épi-condylo-sus-métacarpien de Chaussier, ulnaris eaeternus d’Albinus, est situé à la partie postérieure de l'avant-bras, le long du cubitus. C’est un muscle allongé, semi-penniforme, qui s’insère en haut à l’épicondyle de l’humérus, puis à la face postérieure du cubitus qui présente une légère excavation au tiers moyen de son bord postérieur ; en bas, il s’insère en arrière et en dedans de l’extrémité supérieure du cinquième métacarpien. ”

“ Au début l’absence de signes objectifs bien définis ne permettra qu’exceptionnellement un diagnostic ferme. On sera tenté de ne croire qu’à de simples douleurs rhumatismales ou même à une légère entorse du poignet, si le malade invoque, ainsi que le fait se présente souvent, un traumatisme plus ou moins violent. ”

“ Une synoviale tapisse la gaine fibreuse dans toute sa longueur (Cruveilher) ; pour Sappey, elle remonte à environ 6 centimètres au-dessus de l’apophyse styloïde.
Le trajet supérieur du muscle nous importe peu dans le cas présent : il n’en est point de même pour la portion du tendon qui est en rapport avec l’extrémité du cubitus et l’espace cubito-métacarpien. Aussi, avons-nous essayé, sur les conseils et sous la direction effective de notre ami Tixier, d’établir le plus exactement possible le trajet et les rapports du cubital postérieur dans la région du poignet. ”

“ Le lipome, lui, se présente avec des caractères presque identiques : c’est une tumeur à évolution lente, peu ou même pas douloureuse, offrant une série de petits lobules bien distincts qui glissent sous le doigt explorateur. Ce dernier caractère peut être aussi net dans le cas de synovite dont les fongosités s’échappent en paquets à travers les fibres dissociées du ligament annulaire postérieur du carpe. ”

“ De plus, il peut être donné de percevoir le bruit de chaînons, si caractéristique, de Dupuytren.
Pendant ce temps, les douleurs augmentent ; elles s’irradient dans le poignet et le bras, ayant leur siège principal sur le trajet du cubital postérieur; les mouvements deviennent de plus en plus difficiles ; le malade
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ne se sert plus de son bras qu'au prix de vives souffrances et, si l’on n’y prend garde, l’affection aboutira à la troisième période. ”

“ Deux points de cette tumeur sont fortement distendus et lui donnent l’apparence d’un sablier. Ces sortes de poches sont mollasses, lobulées et simulent un lipome ; en quelques endroits il semble que l’on perçoit la crépitation des grains riziformes. Nulle part on ne trouve de point osseux douloureux.
En présence de ces signes, M. le professeur Pollosson porte le diagnostic de synovite tuberculeuse de la gaîne du cubital postérieur et décide d’intervenir. ”

“ La peau, qui est fine et mobile, étant incisée parallèlement au cubital postérieur, nous trouvons un tissu cellulaire peu épais, peu abondant en graisse. Dans la partie supérieure de l’incision, au-dessus de l’apophyse styloïde, nous ne rencontrons que quelques rameaux veineux sans importance ”

“ Souvent aussi, dans la région du poignet, on observe des localisations osseuses. Le cubitus, sur une longueur de 4 cent. 1/2 à 5 cent, comptés à partir de son apophyse styloïde, la face postéro-interne du pyramidal, la face interne de Fos crochu même peuvent être envahis par la tuberculose et présenter des points d’ostéite. La gaine qui nous occupe affecte, nous bavons vu, des rapports intimes avec ces os : elle est donc bien exposée à participer à leur tuberculisation. ”

“ Au moment de franchir la dernière barrière qui nous sépare du but, nous voulons remercier de tout coeur ceux qui, de près ou de loin, se sont intéressés à nous et nous ont manifesté quelque sympathie. ”

“ D autres fois, la synovite est ancienne, fistuleuse même . le tissu conjonctif qui l’entoure est épais, lardacé, formant comme une gangue à la tumeur et rendant sa dissection impossible ou tout au moins aléatoire et laborieuse. Il faudra alors se contenter du curage.
La gaine étant incisée sur toute sa longueur, on la grattera soigneusement avec la curette tranchante ; on abrasera les fongosités jusqu’à ce qu’on arrive sur du tissu fibreux. Au besoin on fendra ce dernier à la poursuite d une fusée tuberculeuse.
De même on grattera le tendon, on le nettoiera ”

“ Dans ce cas, par conséquent, il importera essentiellement de faire le diagnostic au plus tôt et d’intervenir aussi radicalement que possible.
Dans la seconde éventualité le pronostic, grave sans doute, sera pourtant celui de la tuberculose atténuée (i) . Nous pouvons, en effet, empêcher les complications de l’ulcération, autrefois presque fatales; cependant songeons toujours à l’entrave possible au fonctionnement du poignet et à la récidive de l’affection. Sans doute, en présence d’une synovite à grains, nous conseillerons aussi un traitement radical ”

“ Mais la plupart du temps tous ces moyens échoueront et, comme le dit Nicaise, il vaut mieux opérer au plus vite : c’est, en effet, le seul moyen à peu près infaillible d’éviter les récidives et de conserver au tendon son intégrité et sa mobilité. ”

“ La maladie peut rester, pendant de longs jours, stationnaire : durant des mois, le patient s’aperçoit seulement de quelques légers troubles fonctionnels et, le plus souvent, n’y prête que peu d’attention .
Mais bientôt survient de la douleur : elle peut être sourde et se limiter au poignet, se localiser au voisinage de l’apophyse styloïde du cubitus, au niveau de l’espace cubit c-m êta car pim. Elle peut aussi s’irradier, affecter la forme lancinante et se propager exactement sur le trajet du muscle, remontant même jusqu’à son insertion épi-condylienne. ”

“ Bientôt, on constate une seconde tumeur, séparée de la première par le ligament annulaire postérieur du carpe : on peut constater, comme on le verra plus loin, qu’elles communiquent entre elles et qu’on est en face d’une tumeur en bissac, en snb/ier.
Cette double tuméfaction s’étend depuis 1 c. 1/2 ou 2 c. au-dessous de l’apophyse styloïde jusqu’à un niveau plus ou moins élevé le long du cubital postérieur, généralement 2 c. 1/2 à 3 c.
Au toucher, elle est douloureuse et même spontanément; au palper, on éprouve une résistance mollasse rappelant absolument celle des fongosités tuberculeuses ”

“ Déplus, quand il contrebalance par sa contraction l’action du premier radial externe qui, lui, est extenseur abducteur, il produit l’extension directe de la main sur l’avant-bras.
Somme toute, que ressort-il de cet aperçu rapide de la physiologie du cubital postérieur? C’est que, en qualité de muscle extenseur adducteur, il participe à la circum-duction ; qu’il entre en action dans plusieurs autres mouvements soit du poignet, soit des doigts ”

“ A sa sortie du canal ainsi formé par le ligament annulaire et les deux saillies terminales du cubitus, le cubital postérieur saute, en quelque sorte, par-dessus l’espace cubito-pyramidal. Ce n’est, en effet, qu’après distension, nous semble-t-il, que la synoviale du muscle vient au contact avec celle de l’articulation radio-carpienne : en tout autre cas, elles ne nous paraissent avoir qu’un rapport de voisinage.
Ayant atteint le pyramidal, le tendon que nous suivons est rejeté en dedans ; il se met en rapport immédiat avec Yespace médio-carpien, nous insistons absolument sur ce point ”

“ Dans ce cas, les bosselures s’accusent, on assiste k des poussées aiguës qui accroissent brusquement le volume de la tumeur et peuvent même déterminer sa suppuration et son ouverture spontanée. Ou bien la peau adhère à la tumeur, rougit et finit par devenir violacée : une ouverture se forme au fond de laquelle on aperçoit des bourgeons fongueux. U ulcération est alors constituée et vient ajouter l’infection septique à l’infection tuberculeuse. ”

“ F..., religieuse, est âgée de vingt ans. Elle est envoyée à l’hôpital par un médecin des environs de Lyon avec le diagnostic de lipome ou névrome du poignet.
Père vivant et bien portant ; mère morte à quarante ans d’une hernie étranglée ; deux soeurs et un frère en bonne santé.
(I) Daurand. — Th. de Lyon 189G. R. GUIMET
Par contre la malade n’a jamais été d’une forte constitution et a présenté des manifestations strumeuses à l’âge de quatorze ans, entre autres une adénite cervicale. ”

“ N. B. — Nous nous permettrons encore de faire remarquer un fait qui nous a frappé au cours de nos recherches : c'est l’existence d’une sorte d’expansion aponévrotiquc qui se détache du bord postéro-interne du tendon du cubital postérieur pour venir s'insérer sur une saîllie située à la base de l'apophyse styloïde. ”