Jacques-Joseph-André Botte

“ Le siège de la tumeur est le même que dans notre observation I; il y a la même sensation d'arête vive, la même douleur provoquée par la pression; dans les deux cas, il y a mobilité anormale et crépitation et ceci s'explique fort bien puisque, dans un cas comme dans l'autre, il y a un fragment osseux déplacé.
Mais il est un symptôme, toujours très marqué dans le cas de lésion du grand os et qui manque complètement dans le cas d'arrachement de la styloïde, c'est la douleur
très vive que provoque la mobilisation des articulations du poignet. ”

“ L'impotence fonctionnelle, très grande dans la plupart des fractures, est ici nulle ou presque nulle. Le médius, comme les autres doigts, est un peu gêné dans son fonctionnement à cause du léger épanchement qui distend ses gaines tendineuses ; son tendon est gêné par le fragment osseux dans le cas de déplacement du fragment, mais c'est tout. Ceci s'explique bien, si on songe que l'apophyse styloïde seule a été arrachée, tandis que la base du troisième métacarpien reste encore au contact de la surface articulaire du grand os. ”

“ M. le médecin-major Jacob, dans sa publication sur la fracture par arrachement, en constate l'extrême rareté, mais tout en faisant des réserves. Pour lui, l'arrachement complet de l'apophyse styloïde, tel que nous le trouverons dans notre première observation, est très rare ; mais moins rares doivent être les fractures où le déplacement est nul ou presque nul. ”

“ Poignet vigoureux; aucune trace de maladie antérieure. Quand la main est étendue, on aperçoit au milieu de la région carpienne une tumeur arrondie, dure, fixe, ne déterminant aucune douleur par le toucher, du volume d'une petite bille. Les mouvements de flexion, d'extension, de latéralité sont tous possibles; le premier est limité et douloureux dès qu'on l'exagère un peu. Dans l'extension complète, la tumeur disparait; dans la flexion, au contraire, elle fait une saillie d'autant plus grande qu'on fléchit davantage la main. ”

“ S'il y a fracture avec déplacement, la palpation attentive montrera au-dessous de la tuméfaction formée par le gonflement des parties molles, une petite tumeur du volume d'une demi-noisette, très dure, à limites bien nettes, formée par le fragment osseux. ”

“ La chirurgie ne manque pas d'exemples analogues, d'arrachement par les tendons ou les ligaments de leurs insertions osseuses. Cet arrachement se produit surtout lorsque le tendon est épais et solide; les tendons pénètrent par les fibres de Sharpey dans l'intérieur de la substance des os et contractent une adhérence intime beaucoup plus étendue que leur surface d'insertion ; les recherches de Bertrand nous montrent que, dans les premiers temps de la vie intra-utérine, les cellules des ligaments et tendons embryonnaires se continuent directement avec celles qui, plus tard, formeront l'épiphyse. ”

“ Cette douleur est caractérisée par son siège précis au niveau du trait de la fracture, c'est-à-dire au niveau ou un peu au-dessous de l'interligne carpo-métacarpien sur la place du troisième métacarpien; pour la chercher, on doit suivre le trajet de l'os en remontant de bas en haut; lorsque le doigt explorateur arrive sur la solution de continuité, la souffrance est très vive. Si
on presse de bas en haut sur l'extrémité inférieure du métacarpien, la douleur excitée par ce mouvement sera ressentie dans le foyer de la fracture. ”

“ II existe une douleur très vive, due à l'arthrite de l'articulation médio-carpienne, très vaste et très mobile, et on constate un affaiblissement marqué du membre.
Le mécanisme, qui est la flexion forcée de la main, ressemble assez à celui de la fracture par arrachement; il y a aussi une certaine similitude de symptômes, mais dans la plupart des cas on doit arriver au diagnostic. La luxation totale du grand os est très rare ”

“ Les luxations du grand os se caractérisent par l'apparition brusque, au dos du poignet, d'une tumeur arrondie, dure, du volume d'une noisette, située à la partie moyenne de la face dorsale de la main, à peu près au niveau de la base du troisième métacarpien. ”

“ Luxation du grand os.
Un jeune matelot de 18 ans, syphilitique, fait un violent effort du poignet. Il ne s'aperçoit de rien sur le moment, et, quelques heures après, constate l'apparition d'une tumeur sur le dos de sa main droite. M. Courtaud, six jours après, constate, au niveau des os de la deuxième rangée du carpe, une saillie arrondie, à. peine marquée dans l'extension très marquée dans la flexion et d'assez petit volume ; à la palpation, on sent une dureté apparente surmontée d'une bosse rénitente. ”

“ Cette saillie est osseuse, régulière. Elle répond exactement à l'apophyse styloïde du troisième métacarpien. Elle représente en effet cette apophyse, mais une apophyse considérablement augmentée de volume. Elle est immobile et absolument indolore à la pression.
Tous les mouvements du poignet et de la main sont possibles et ont leur amplitude normale. Seul le mouvement de relèvement forcé du poignet que produisent les radiaux par leur contraction est moins étendu du côté malade que du côté sain; de plus, le blessé accuse à ce moment une gêne plutôt qu'une douleur au niveau du cal. ”

“ Les hommes, plus vigoureux que les femmes et plus exposés qu'elles, seront surtout atteints par cette lésion. L'âge n'a d'importance que dans le cas de fracture chez un adolescent, chez lequel on pourrait soupçonner un décollement épiphysaire de l'apophyse styloïde développée à l'état de pièce indépendante.
Quelles sont donc les causes de cette fracture? Un fait évident, que nous remarquerons dans toutes nos obser-
vations, c'est que la fracture se produit au moment où les muscles radiaux se contractent violemment et brusquement pour s'opposer à un mouvement forcé des métacarpiens. ”

“ Galien explique pourquoi Hippocrate ne se servait pas d'attelles dans les fractures, du pied et de la main; c'est qu'il croyait ne le pouvoir faire que pour les parties unies et régulières. Il dit en outre que les os de la main se fracturent facilement d'une manière comminutive « parce qu'ils sont durs, vides et sans moelle ». ”

“ La radiographie prise dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transversal confirme pleinement ce diagnostic.
Comme il est impossible de réduire ce fragment osseux, et comme la gêne et les douleurs accusées par le malade augmentent, nous pratiquons le 26 avril, après anesthésie locale à la cocaïne, l'extirpation de l'apophyse arrachée. Incision de 5 centimètres suivant l'axe du troisième métacarpien; les tendons extenseurs du médius et de l'index, qui sont soulevés par le bord tranchant du fragment
osseux, sont reconnus et écartés ”

“ Ce gonflement n'est pas très étendu et reste très nettement limité aux environs de la fracture. On ne constate aucune ecchymose, aucun épanchement sanguin, à moins bien entendu qu'une violence extérieure ne soit venue s'ajouter à la fracture par contraction musculaire.
La crépitation et la mobilité anormale que l'on recherchera ensemble, l'une résultant de l'autre, varieront suivant qu'il s'agira d'une fracture avec ou sans déplacement. S'il n'y a pas déplacement, on 'pourra très difficilement sentir
cette crépitation ou même ne pas la sentir du tout ”

“ Pour soulager le malade, il suffit de lui faire porter la main dans une écharpe, et de proscrire tout mouvement intempestif du poignet et des doigts; il faut éviter la synovite des gaines tendineuses. ”

“ Massage, puis compression ouatée et immobilisation sur une attelle palmaire.
1er décembre : Levée de l'appareil en vue de faire exécuter quelques mouvements à l'articulation. En exécutant ces mouvements, on cause au malade une douleur vive, et on perçoit nettement une crépitation osseuse : on constate alors que la douleur a disparu presque complètement au niveau des ligaments latéraux, mais qu'elle persiste en un point correspondant au milieu de la face dorsale du poignet, et un peu au-dessous d'une ligne transversale joignant les extrémités des deux apophyses styloïdes. ”

“ Notre sympathique camarade, le D' POll-trin, fait en ce moment des recherches qui montrent bien <.; l'existence de ces fractures parcellaires; il a prouvé que, dans tous les cas de lésions diagnostiquées contusion simple de l'épaule ou périarthrite scapulo-humérale, il existait une fracture partielle de la grosse tubérosité de l'humérus, soit par écrasement, soit surtout par contraction musculaire; or, c'est surtout la radiographie qui a permis d'arriver à cette constatation. ”