J. - Emile Reynard

“ On trouva une fracture du scaphoïde à deux fragments. Le scaphoïde est en grelot et paraît avoir abandonné ses connexions avec les autres os : ü’apèze, grand os.
On sent dans la tabatière anatomique une tuméfaction entre les tendons extenseurs du pouce.
Le malade présente à l’heure actuelle, plus d’un an après son accident, quelques douleurs à l'occasion de certains mouvements, mais comme il ne fait aucun travail de force, il se contente de son état. ”

“ L’entorse donne naissance à des phénomènes ana-logues; on y retrouve rempâtement de la région, douleur limitée, l’effacement de tabatière anatomique, augmentation d’épaisseur du bord externe du carpe.
L’excès opposé est plus fréquent ; soit par ignorance du médecin, soit par suite du peu de réaction, la frac-ture est souvent méçonnue ou prise pour une fracture d’extrémité inférieure du radius. ”

“ La guérison par ankylose qu’on observe dans quel-ques cas constitue une grosse intirmité, surtout si eLe s’accompagnede la perte des mouvements de pronation et de supination. L’ankylose simple d’articulation radio-carpienne qui ne s’accompagne pas de douleurs et qui laisse toute la mobilité de l’articulation niédio-carpienne est une solution assez bonne; elle permet encore au blessé de se livrer à certains travaux de force. Malheureusement, elle exige pour se produire untemps considérablependant lequel le malade chôme. C’est une solution que l’on n’est pas toujours sûr d ob-tenir ”

“ Main en extension, phalangettes fléchies, phalangines demi fléchies.
On constata sur l’avant-bras des traces d’ancienne plaie. L’exploration de la sensibilité montre des troubles dans le domaine du médian (hyperesthosie) . Les articulations du carpe, sont à peu près ankylosées. On peut, cependant, y déterminer quelques petits mouvements latéraux ; mais, il est impossible d’étendre lâ main ou de la fléchir.
La radiographie montre qu’il existe une fracture du scaphoïde qui a pénétré en faisant une encoche légère sur la lèvre posté-rieure du radius. II n’existe pas d’autres troubles osseux. ”

“ C’est par basard qu’en sentant sur le dos du poignet une très grosse saillie du volume d’une noisette, on tut amené à établir son histoire. La radiographie démontra que la fracture a porté très près de l’extrémité supérieure, laquelle est réduite à un petit novau soudé àla tace latérale du semi-lunaire, tandis que le fragment inférieur forme une tuméfaction qui occupe la tabatièie anatomique. Le radius s’est modelé et présenté une diminution dans sa hauteur apophysaire, et le rebord postérieur est légère-ment festonné. ”

“ Une lutte s’établira entre la resistanco tians-mise par le sol et la force de la pression du corps. Et, comme le scaphoïde, en raison de ses deux axes, tendia à fuir vers le dos du poignet, son extrémité supéiieuie cherchera à se dégager de la lèvre postérieure du radius, soit avec effraction, soit au contraire libie-ment, et l’on observera alors, soitla fractue de la lèvie postérieure du radius, soit la luxation sur le dos du poignet de l’extrémité supérieure du scaphoïde, soit enfin la fracture de cet os. ”

“ Dans ce cas de fracture en flexion, le rôle pathogénique important paraît revenir à 1 action du tendon du premier radial externe qui, doublé des ten-dons extenseurs propres d’index, empêche le scaphoïde de se subluxer sur le dos du poignet. Quoi qu il en soit, on peut voir par ce court exposé que la fractuie du scaphoïde, très fréquente en extension, est assez rare en flexion, puisque nous en avons obsei\é deux sur trente-deux cas. ”

“ En dehors de l’impotence et des troubles des mouvements actifs et passifs limités, en dehors des douieurs, on trouve au dessous de l’apophyse styloïde du radius G, une tuméfaction qui remplit la tabatière anatomique. Dans les mouve-ments d’abduction, cette tuméfaction se déplace et 1 on sent un véritable ressaut entraînant une vive douleur chez le malade. ”

“ Le cas seulqui nous occupe est celui où il existe une fraeture du scaphoïde. Ici, lafracture do cetos*reprend tous ses droits, car, en admettant même que 1 on puisse réduire la luxation du semi-lunaire, on aura toujours la fracture du scaphoide. Tandis que quand la dislocàtion est pure, on obtiendra une réduction parfaite et le pronostic sera extrêmement bénin. ”

“ II existe donc à l’état normal une dislocation légère entre le scaphoïde et le semi-lunaire. Ces points très précis empiriquement démontrés, fournissent la clef de la physiologie pathologique des fractures du scaphoïde. Si l’on considère, en eâet, des attitudes de chutes les plns fréquentes : extension moyenne ou forcée, on verra que l’éminence thénar arriyera la première au sol en raison de son volume plus considérable. Le scaphoïde sera ainsi fixé et gêné dans son mouvement inférieur. ”

“ Les Compagnies d’assurances, apres avoir payé trois mois le demi-salaire et les frais, demandent 3e règlement de la situation et prétèrent payer rindem-nité permanente partielle que d’entretenir des blessés qui peuvent toujours arguer des douleurs^ impotence, faiblesses, et chez lesquels la radiographie et 1 examen clinique démontrent la rèalité d’une lésion. 11 importe donc, en présence d’une fracture du scaphoïde, d aver-tir de suite la Compagnie des suites éloignées de la fracture et de l’engager à traiter avec le blessé. ”

“ La radiographie seule, permet de constater le facteur de gravité qui entretient l’alfection, et c’est pourquoi dans la pratique des accidents on doit toujours examiner aux rayons X les fractures ies plus banales du radius. ”

“ Le malade se présente en attitude spéciale, la main en griffe ; troubles tophiques facilement constatables, consistant en amyo-lopbie considérable, l’avant-bras G à 0m03 de moins que D ; l’éminence thénar et hypothène atrophiée, troubles vasomoteurs, couleur violacée de la peau. ”

“ C’est ainsi qu'on peut espérer que si la récupération de fonctions des mouvements n’a pas lieu d’ici quelques temps, amener cependant la guérison du malade par intervention portant sur le scaphoide seul au lieu de résection complète. Le malade inteliigent travaille tout le temps pour obtenir des mou-vements.
Cette observation est très remarquable en raison : 1° de la multiplicité des lésions; 2° de la possibité de réduction des luxations médio-carpiennes etleur faci-lité relative ; 3° II est évident que la fracture du sca-phoïde domine toot le pronostic. ”

“ Cette première rangée a la forme d’un fer à cheval dontles crampons incurvés en avantviennent constituer les deux piliers de la gouttiôre carpienne. Cette rangée est inégalement constituée par un os median mobile, le semi-lunaire.
Le grand os forme le centre des mouvements d’ex-tension, de fiexion, de latéralité qui se passent dansle poignet.
L’articulation médio-carpienne est la pîus mobile et la plus importante. La radio-carpienne ne sert quà compléter les mouvements qui se passent dans la pre-mière.
L’apophyse styloïde du radius descend plus bas que celle du cubitus. ”

“ Cependant le blessé, souffrant toujours, vmt revoir le chirurgien, et celui-ci, frappé de la persistance des douleurs et de rimpotence, l’adressa à M. Destot.
La radiographie démontra une fracture simple du scaphoïde, mais ü n'y a jnmais eu fracture du radius. Les mouvements sont très limités, douloureux, diminués de demi sur ceux de la mam saine. L'ouvrier ne peut continuer son métier qui consiste a grimper à la corde à noeuds et à travailler en l'air. ”

“ Unexpertest nommé prèsle Tribunal pour juger le cas. La radiographie, sur demande de M. Durand, est faite à ce moment, six mois après l’accident. On constate qu’il existe une ancienne fracture du radius avec ankylose de la première rangée, fracture du scaphoïde avec ostéophytes qui indiquent que la lésion remonte au delàdutemps indiqué par le blessé. Une enquête est ordonnée, et les temoins viennent affirmer que le malade se servait beaucoup moins de sa main què ses compagnons, qu'il dissimulait et que sa lésion était
antérieui'e à raccident. ”

“ Dans la troisiôme observation, les douleurs ont dis-paru à peu près complètement aprôs trois mois. C’est le seul cas un peu favorable.
Malgré cela, Kaufmann écrit que le pronostic doit être très favorable en général. Les fractures simples, sans dislocation, guèrissent.
Les douleurs et les troubles fonctionnels sont les suites lointaines les plus importantes, mais que, dans la plupart des casy ces troubles ne sont pas grands et disparaisseat avec le temps. ”

“ En résiimé, ankylose d’articulation radio-carpienne, lesion ancienne datant de six ans dont le malade voulait profiter a 1 occa-sion d’accident léger.
A côté de ces faits dontnous pourrions multiplier les exemples, il faut faire une place aux deux cas anor-maux suivants :
1° Chez un homme, mécanicien de quarante-trois ans, atteint de fracture double du radius, tracture remontant à l'àge de douze ans, il survint au mois de juillet 1903 un accident : chute du haut d’un mur de six mètres sur poig'iiet, qui dôtermina de nouveaux accidents. ”

“ Sa longue durée démontre la nécessité d’intervention dans des cas semblablés.
3° Un malade âgé de 48 ans, maçon, se fait une légère lésion du médius G avec plaie qui s’infecte. II se présente au médecin traitant en accusant des douleurs et de l’impotence du poignet. On constata, en etfet, que le carpe est immobilisé, que les mou-vements sont impossibles, qu’il existe des mouvements de flexion et extension très limités, et comme le malade dit souffrir beau-coup on fimmobilise dans un appareil plâtré. ”

“ Douleurs, gonflement, ecchymose, impotence absolue. Le diàgnostic fut fait cliniquement grâce à l’ensemble de ces
S1 Ta^^ligne bistyloïdienne n'est pas cbangée, pas de fracture
du radius. ., . .
La radiograpbie faite le lendemain de l’accident montra une
lUxation médio-carpienne avec fracture du scaphoïde et du pyra-midal. En présence de cettejésion, M. Destot insista pour qu on tentat une réduction. La réduction est opérée par MM. Durand et
Destot. ,
L’anestbésie, mardi 26 avril. L’avant-bras est bxe sur une
table pendant que l’extension forcée est pratiquee. ”

“ Ce qui commandera l’une ou l’autre de ces lésions, ce sera le degré d’inclinaison latérale des deux os de l’avant-bras par rapport au corps immobilisé. Si la main est dans 1 axe de 1 avant-
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bras, le scaplioïde entraînera la fracture et le dépla-cement du radius ; si la main est en adduction cubitale, le scaphoïde peu engainé tend à se luxer simplement. ”

“ On invoquait aussi, pour expÜquer ces cas, l’arthrite, le rhumatisme, les synovites, etc.
II en était de même de l’entorse du poignet, qui donnait les mêmes mécomptes.
II existait l’entorse aux suites très bénignes, et à côté on sigmalait de temps en temps l’entorse très grave dans ses suites éloignées. C’était cependant, cli-niquement, la même lésion.
Oès rapparition de la radiographie on se mit à étu-dier la physiologie du poignet. Destot et Briau, in Journal Rayons X (1896) montrent, avec la radiogra-phie, quels sont les mouvements propres à chacun des os du carpe. ”

“ L’adduction et surtout l’abduction, limitées : pro-nation et supination intactes.
Fonctions des doigts conservées. — Cependant, dans un cas de Hoefliger, l’abduction du pouce était dimi-nuée de moitié.
La force de la main, considérablement diminuée, limitation des mouvements antéro-postérieur plus marquée pour l’extension que pour la flexion.
2° Dans le deuxième degré^ il existe quelques signes seulement. Le malade jouit de la plus grande liberté dans les mouvements du poignet, à condition qu’il ne fasse aucun grand eflbrt, par exemple : un mouvement de torsion, soulèvement d’un poids, etc ”

“ Kaufraann a constaté, dans un cas d5ablation tofcale deTos, de bons résultats foncfcioimels, mais il j a eu cornme suite une légère adduction de la main, les deux trapèzes s’étanfc rapprochés du radius.
Comme incisions ; on peut faire rincision dorsale de la résection, ou bien l’incision dans la tabatière ana-tomique, celle-ci part de rapophyse stjloïde radiale et aboutit au premier métacarpien. Elle peut avoir 6 contimètres de long 1 et passe entre les tendons des extenseurs. ”