Muscle thénar

“ En dehors, à la tubérosité interne de l’extrémité supérieure de la première phalange du pouce (os sésamoïde interne) .
Ce muscle triangulaire, profondément situé, est recouvert par les tendons des muscles fléchisseurs accompagnés des lombricaux. Il ne devient superficiel que par son extrémité externe, où il forme la partie inférieure et surbaissée de l’éminence thénar. ”

“ Dans la ténotomie, la première idée qui se présente, c'est qu'en insérant le tendon plus en arrière, il se produit une diminution dans l'action du muscle, de la même manière qu'un élastique tendu diminue de force quand on en rapproche les extrémités. ”

“ Carion et Henle ont confirmé ce fait. Les muscles moteurs de l'œil et des paupières, ainsi que le muscle de Horner, sont tous formés de fibres musculaires striées ; ils ne différent en rien, non plus que leurs tendons, de ceux du tronc et des membres. La capsule de Ténon a été comparée par Linhart à une bourse muqueuse, attendu que, suivant cet auteur, elle présente des régions où elle n'est point fixée à la sclérotique, et présente une surface tout à fait lisse et un épithélium pavimenteux. ”

“ Cette remarque est surtout vrai pour le cléido-occipital, qui peut être très développé et qui, très superficiel, pourrait ne pas être intéressé dans la section sous-cutanée.
Toute anomalie à part, le redressement de la tête ne peut pas toujours s'opérer ; car, non seulement les fibres musculaires ont pris une consistance plus solide
et difficile à vaincre avec le ténotome, mais la gaine du muscle peut avoir subi une rétraction considérable. De Saint-Germain (1) avoue que ce peut être un obstacle sérieux à l'écartement des deux bouts du tendon. ”

“ Le tendon d'arrêt ne se porte pas aux parois de l'orbite comme celui des Muscles précédents ; parti de la gaine fibreuse du muscle, immédiatement en arrière de la capsule de Ténon, il se porte en avant et en haut, glisse entre le cul-de-sac supérieur de la conjonctive et le releveur de la paupière supérieure, pour se confondre avec
la moitié inférieure du tendon du releveur, et s'insérer comme lui au cartilage tarse. ”

“ Le tendon réfléchi donne attache à un très-petit faisceau musculaire, qui s'attache en dedans à la crête de l'os unguis, se bifurque en dehors, et va se terminer au niveau des points lacrymaux : c'est ce petit faisceau qu'on désigne sous le nom de muscle de Horner (ce petit muscle ne peut être vu qu'en détachant l'orbiculaire de dehors en dedans, et en le renversant vers la racine du nez) . ”

“ Ajoutons, pour compléter la démonstration, que la ténotomie sanctionne et vérifie ce système de liaison étiologique commune aux quatre ordres d'opérations ; la section du tendon, en rendant au muscle la longueur voulue, lui restitue aussi la texture musculaire qu'il avait perdue au profit de la texture tendineuse, corrélative à l'exagération de la traction. ”

“ « La ténotomie remédie à un trouble d'innervation, et elle agit en affaiblissant le muscle dont on recule l'insertion. » Selon lui, c'est à cette insuffisance, bien plus qu'à l'action mécanique, que la ténotomie doit son efficacité. Il ajoute : « Cet affaiblissement, cette insuffisance musculaire s'explique surtout par la diminution de l'étendue d'enroulement du muscle. Plus l'enroulement est considérable, c'est-à-dire plus l'insertion du muscle se rapproche du pôle antérieur, plus l'action musculaire, s'exerce efficacement dans le sens de la rotation du globe. » ”

“ De la face l'atrophie s'étend aux épaules et aux membres supérieurs; elle envahit les mêmes muscles que la forme scapulo-humérale : trapèze, rhomboïde, grand dentelé, grand et petit pectoraux, biceps, brachial antérieur, triceps, long supinateur, radiaux; rarement les muscles de l'éminence thénar se prennent presque en même temps que les muscles du bras (Landouzy et Dejerine) . ”

“ L'éminence thénar, constituée par quatre muscles que la dissection sépare difficilement, ne doit être considérée par nous que comme un seul corps charnu, dont les divers faisceaux auraient une disposition radiée, en forme d'éventail dont la poignée serait à l'articulation métacarpo-phalangienne ; les faisceaux les plus externes sont ascendants, ils se dirigent vers la saillie formée par le scaphoïde ”

“ Les insertions antérieures de ces muscles ne sont pas trèsdistinctes, puisque chaque tendon s'épanouit et va se confondre avec les tendons des muscles voisins. Il est à remarquer en outre que ces tendons ne s'insèrent pas exclusivement au globe oculaire, puisque nous avons vu chacun d'eux envoyer une expansion fibreuse à la partie osseuse de l'orbite la plus voisine (Richet) .
Les muscles droits ne sont égaux ni en volume ni en longueur; ainsi le muscle droit interne est le plus volumineux et le plus court, le droit externe est le plus long. ”

“ Le seul reproche adressé à la ténotomie en général, c'est qu'elle exposerait à une certaine insuffisance du muscle coupé, mais, en y regardant de plus près, on s'aperçoit qu'on a exagéré ce résultat, vu que, dans le strabisme interne, on ne fait jamais trop pour combattre l'excès de convergence et que, dans l'externe, l'insuffisance des muscles abducteurs coupés ne devient gênante que vers l'extrême limite de l'abduction, partie dont l'individu se sert rarement et dans laquelle il parvient facilement à se débarrasser de toute diplopie, en inclinant légèrement la tête du côté correspondant. ”

“ Le plus souvent, en effet, la ténotomie seule est incapable de donner un résultat définitif. La lutte n’ëst pas égale entre le tendon allongé, tiraillé, du muscle paralysé, qui ne présente qu’une résistance passive et purement mécanique et la rétraction constante et progressive des muscles sains. Mais si la ténotomie simple est le plus souvent incapable de maintenir la réduction de la difformité, elle n’en est pas moins une opération très utile, permettant au chirurgien de redresser le pied et d’intervenir plus efficacement par une autre opération. ”

“ Les régions thénar et hypothénar sont tellement excavées par l'atrophie de leurs muscles, que la paume de la main est devenne saillante. On y voit se dessiner, sous forme de cordons, les tendons fléchisseurs rétractés. Des rhagades profondes siègent sur les sillons de la main. La peau du dos des mains est sèche, amincie, ridée comme les raisins secs. La sensibilité dans tousses modes est partout annulée sur les membres thoraciques, jusqu'au-dessus du coude; mais, comme toujours, les régions de la saignée restent sensibles. ”

“ Toute tentative de redressement est douloureuse.
12. — La tête étant fortement redressée, de façon à faire saillir la corde formée par le sterno-mastoïdien, on fait à 3 centimètres du bord interne de ce muscle une ponction à la peau, par laquelle on introduit à plat un ténotome boutonné entre la peau, le peaucier et la face antérieure du sterno-mastoïdien. On fait de dedans en dehors la sectiun du tendon, qui s'effectue avec un fort craquement; mais au même moment jaillit un jet de sang assez fort. ”

“ Quant à l'insuffisance musculaire immédiate consécutive à une ténotomie, elle est en rapport direct avec l'étendue dans laquelle les prolongements de la capsule de Tenon, qui relient cette dernière à la sclérotique et au muscle, ont été détruits. Après la ténotomie complète d'un muscle droit interne, la mobilité de l'oeil comparée à celle antérieure à l'opération doit avoir diminué toujours de 1 à 5 millimètres, et l'insuffisance musculaire, comparativement à la puissance du même muscle de l'autre oeil, doit être de 2 ou 3 millimètres. ”

“ Il est curieux, en effet, de savoir comment se comportent les deux bouts d'un tendon sectionné complètement : le bout périphérique n'étant plus en rapport avec le muscle, reste au niveau de la plaie des téguments, mais le bout central, sous l'influence de la contraction musculaire, se rétracte dans la gaine tendineuse et se trouve entraîné souvent fort loin du bout périphérique ; quelquefois, l'écartement est de plusieurs centimètres. ”

“ On sait en mécanique qu'une force destinée à déplacer le pôle d'une sphère a d'autant moins d'effets sur la rotation de cette sphère, que son point d'application s'éloigne davantage du pôle qu'elle doit solliciter. Plus le tendon reculera de son insertion première, plus le pouvoir adducteur du muscle aura diminué. Il suit de ce que je viens de vous exposer :
202 MALADIES DES YEUX
1° Que le dosage des effets de la ténotomie n'est pas susceptible d'une précision absolue ”

“ REGION DE LA MAIN
suivent la direction des fibres charnues du court adducteur et des autres muscles de l'éminence thénar (triangle à sommet métacarpo-phalangien au pouce et à base métacarpienne au médius) ; à l'éminence hypothénar cette direction est parallèle
au tendon du long fléchisseur. Entre les deux éminences, les doigts qui massent suivent les espaces interosseux, agissant ainsi sur les interosseux palmaires. A la face dorsale, entre les espaces, la pulpe de l'index masse les corps charnus des muscles interosseux dorsaux. ”

“ On doit encore moins hésiter à donner la préférence à la ténotomie à ciel ouvert, si l'on se trouve en présence d'un torticolis d'origine traumatique, inflammatoire ou ancienne. Il y a bien des chances qu'il y ait dans ces conditions de nombreuses brides et même des adhérences très serrées entre le tendon du muscle sterno-cléido-mastoïdien et les parties sus et sous-jacentes. ”

“ Supérieurement, il s’enfonce dans l’angle formé par le couturier et le tenseur du fascia lata pour gagner son insertion à l’os des iles. Cette insertion faite par un double tendon permet au muscle d’agir aussi efficacement dans deux positions différentes. Dans l’extension du membre, par exemple, c’est le tendon direct qui est enjeu ; dans la flexion de la cuisse, au contraire, tout l’effort porte sur le tendon réfléchi. Inférieurement, son tendon se rend à la base de la rotule, et les fibres charnues l’abandonnent à un travers de main environ au-dessus de cet os. ”

“ Lorsque les muscles ont été traversés dans leurs masses charnues, le résultat est le plus souvent le même;.quelquefois cependant il en résulte des rétractions, des contractures sur lesquelles le traitement thermal a moins de prise. Si des tendons ont été complètement divisés et se sont rétractés dans leurs gaines, l'action du muscle dont ils dépendent est abolie sans retour. C'est ce qui s'observe souvent à la suite des coups de feu de la main et de l'avant-bras. ”

“ C'est auss; en agissant par le menton, que l'on peut appliquer à la section du muscle génio-glosse, tous les avan- tages de la méthode sous-cutanée, avec d'autant
plus de certitude que le ténotome traverse des parties plus épaisses, pour arriver à celles dont il doit faire la division ; car l'on est bien plus sûr d'éviter le contact de l'air dans une cavité qui est séparée par trois muscles de l'ouverture de la peau, que lorsque cette cavité, comme après la section du tendon d'achille par exemple, est immédiatement au dessous des téguments. ”

“ Au lieu d'introduire le ténotome en dedans du muscle, Guérin conseillait de ponctionner la peau en dehors et de pratiquer la section du sterno-mastoïdien de la face antérieure à la face postérieure du tendon. Voici, du reste, comment il opérait pour le faisceau sternal. Au côté externe du tendon, il faisait
un pli parallèlement à la direction de celui-ci. ”

“ Le tendon, au lieu de se diviser en deux plans comme celui des faisceaux précédents, passe en entier en avant du muscle grand droit antérieur de l'abdomen.
Ainsi le muscle droit n'a plus de gaine tendineuse à sa face postérieure, à partir du point où les fibres du petit oblique et celles du
transverse passent en avant de lui. ”

“ Détachez un muscle d'un corps mort, et suspendez-y un poids, en l'accrochant à son tendon, il ne faudra pas un poids bien lourd Pour que le muscle se déchire, et le tendon, resté intact, sera encore de force à supporter une traction bien plus considérable. Or, pendant la vie, c'est le contraire qui a lieu. On n'a pas d'exemple de muscle rompu par un effort si violent qu'il soit, et pendant que le muscle reste Intact, on voit des tendons qui se brisent, comme cela arrive quelquefois, par exemple, dans les sauts exagérés, à celui qui vient s'attacher derrière le pied à l'extrémité du calcanéum. ”

“ La tonicité d'un muscle, étant un fait d'élasticité, est un phénomène d'ordre physique ; mais elle dépend, quant à son existence et à sa grandeur, d'interventions physiologiques. Si, en effet, on sectionne le nerf moteur avant la désinsertion du tendon, le muscle ne se raccourcit pas quand on pratique ensuite la désinsertion : on dit que le musclé ne présente pas de tonicité (ou encore qu'il est en état de réso-lution totale) , quand son nerf moteur a été sectionné. ”

“ Avant de procéder à l'avancement du muscle le plus faible, on commencera par pratiquer, d'après les règles données précédemment, la ténotomie du muscle contracture ; on aura ainsi beaucoup plus de facilité pour déplacer le globe oculaire du côté où le muscle doit être avancé. Il est pourtant des cas exceptionnels où l'avancement d'un des muscles doit être pratiqué sans qu'il soit nécessaire de reculer l'autre. ”

“ D'abord, en le prenant avec des pinces, le blessé accusait dans les doigts un engourdissement douloureux que la pression d'un tendon ne saurait faire naître, et de plus, j'ai remarqué un petit tremblement fibrillaire des muscles de l'éminence thénar, lesquels sont, en effet, animés par le nerf médian; c'est ce qui se passe toujours lorsqu'on irrite mécaniquement un nerf; l'excitation produite par la pince fait contracter les fibres musculaires auxquelles le nerf touché donne le mouvement. ”