Albert Cattan

“ Le pied est tenu en équilibre par la tonicité de ses muscles. Toutes les fois que cet équilibre est rompu par la paralysie ou la contracture d'un muscle ou d’un groupe musculaire, il en résulte une déformation du pied qui mérite le nom de pied bot paralytique. ”

“ Le pied peut exécuter sur la jambe, grâce à la multiplicité de ses articulations, les mouvements les plus divers : il peut se fléchir ou s’étendre, se mettre en adduction ou en abduction, se tordre de façon à ce que sa plante regarde en dedans ou en dehors. Pour faire ces différents mouvements, le pied possède six muscles principaux qui sont le triceps sural, le long péronier latéral, l’extenseur commun des
orteils, le jambier antérieur, le jambier postérieur et le court péronier latéral. ”

“ La transplantation tendineuse est une opération qui a pour but de faire travailler un muscle sain à la place d’un muscle paralysé. Pour arriver à ce but, on a employé des procédés divers qui tous, en dernière analyse, consistent à anastomoser le tendon paralysé avec un muscle sain. Actuellement on a élargi beaucoup le cadre de cette opération puisqu’on fait plus souvent que l’anastomose tendineuse proprement dite le raccourcissement des tendons des muscles paralysés. ”

“ La ténotomie peut donc être considérée, dans la majorité de ces cas, comme une intervention adjuvante complémentaire ou préliminaire utile à l’accomplissement d’une opération plus radicale. C’est l’opération qui est le plus employée dans le pied bot paralytique pour obtenir le redressement delà difformité.
Y a-t-il avantage à faire, au lieu de la vieille ténotomie, l’allongement du tendon d’Achille dans les cas de pied bot équin ou son raccourcissement dans le cas de pied talus ? ”

“ La rétraction est souvent entravée, au moins en partie, par l’action de certaines influences mécaniques, telle que la pesanteur, ou bien par l’action accessoire de certains muscles voisins qui produisent, de temps à autre, le retour du pied dans sa position normale et, par conséquent, l’allongement des muscles contractés. Mais, cependant, à la longue, la rétraction s’installe et peut même devenir tellement forte qu’elle est capable de surmonter des obstacles même considérables, tels que, par exemple, la pesanteur. ”

“ Mais il nous semble que les tarsectomies, excellentes pour les pieds bots congénitaux, n’auront dans les pieds bots paralytiques que des indications assez limitées. Dans le pied bot ballant, par exemple, où tous les muscles ont été frappés définitivement, lorsque la réaction de dégénérescence et le temps écoulé auront démontré que la paralysie est irrémédiable, il est évident qu’on n’amélioréra pas le sort du pied en lui retirant tout le tarse. ”

“ Toutes parviennent, à des degrés différents,à améliorer temporairement la statique du pied, mais, dans le pied bot paralytique, elles se heurtent toutes à ce fait que les muscles paralysés ne reprennent pas leur action et que, fatalement, si on n’intervient d’une autre façon les antagonistes contracturés, la pesanteur et la surcharge tendent invariablement à reproduire la déformation. Elles répondent à la première indication : redresser le pied, mais pour maintenir le résultat il faudra avoir recours à des moyens artificiels destinés à suppléer à l’insuffisance des muscles. ”

“ De même la persistance simultanée du long péronier latéral et du triceps sural réalisera le pied équin pur.
PARALYSIE DU LONG PÉRONIER LATÉRAL. —La paralysie du long péronier latéral amène l’affaissement de la voûte plantaire (pied plat) . L'extension directe du pied sur la jambe est impossible, lorsque cette extension doit être portée à son maximum. Le pied se place dans l’attitude du varus. C’est ici que l’action de la pesanteur et de la surcharge se font le plus sentir, comme l’a fait remarquer Duchenne, de Boulogne. ”

“ Ici, comme pour le varus-équin, on peut distinguer : le pied bot dû à une contracture sans paralysie, le pied bot avec paralysie simple et enfin
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le pied bot avec retraction ou contracture des antagonistes des muscles paralysés.
L’atrophie porte sur les muscles fléchisseurs, le talon est sensiblement plus élevé que le reste du pied. On sent, en arrière, le tendon d’Achille faisant une forte saillie et s’opposant à la réduction complète du pied bot. Le dos du pied regarde en avant. Le pied est sur le prolongement de la jambe. On ne constate ni adduction, ni abduction. ”

“ En effet, si l’arthrodèse est souvent incapable d’amener la fusion osseuse, il n’en est pas moins vrai que, quelquefois, dans les cas favorables, l’ankylose complète est obtenue. De plus, même dans les cas où l’on constate encore dans la tibio-tarsienne des mouvements même assez étendus, il existe cependant une limitation des mouvements, un certain degré de raideur, qu’il est souvent utile d’obtenir. ”

“ Dans d’autres cas plus marqués, l’excitation électrique indique l’existence de la paralysie des muscles fléchisseurs et des péroniers, mais il n’existe encore ni contracture ni rétraction des muscles postérieurs. Dans ce cas le pied est tombant, mais au repos, lorsque l’enfant est couché, il n’existe plus de déformation notable. Ce n’est que lorsqu’on lui dit de remuer le pied ou qu’on lui dit de marcher, que la déformation se manifeste. Il existe à ce moment une atrophie considérable de la jambe et du pied. ”

“ Au point de vue des mouvements volontaires, sans doute, au début, lorsque la soudure tendineuse aura été obtenue, l’on n’aura guère que des esquisses de mouvement et non des mouvements complets à cause de la faiblesse du nouveau muscle, mais, par une éducation soignée et complète du nouveau muscle, par une gymnastique intelligemment dirigée, on pourra obtenir beaucoup, on pourra développer la force musculaire au point d’avoir des mouvements normaux. ”

“ Il nous suffit d’avoir mis en relief le rôle prépondérant que joue la pesanteur et la surcharge, c’est-à-dire les causes purement mécaniques dans la pathogénie du pied bot, lorsque la paralysie est complète. ”

“ Lorsque la difformité est peu accentuée, lorsque les enfants sont jeunes, le massage quotidien tendant au modelage du pied, les appareils orthopédiques variés, les tractions élastiques, l’électricité, la méthode de Vend seront d’une utilité incontestable.
Lorsque la difformité est plus accentuée, qu’il existe de l’équinisme avec tension du tendon d’Achille, il semble qu'il n’y ait pas intérêt à pousser très loin le massage et on doit assez facilement se résigner à la section tendineuse. ”

“ Quelquefois, le problème est résolu quand la difformité a été redressée. Une section tendineuse suffit à rendre un pied utile, par exemple dans les cas où tous les muscles sont sains ou à peu près et où il n’y a qu'une certaine rétraction d’un tendon. L’allongement ou le raccourcissement d’un tendon répond très souvent à la double indication de redresser la difformité et de réduire au minimum les troubles paralytiques. ”

“ Il est évident qu’au moment où la paralysie infantile est encore récente, il faut s’efforcer de favoriser le plus possible le retour des muscles. Pour cela les frictions, le massage, l’électricité, les toniques généraux sont des agents d’une utilité qui n’est contestée par personne. ”

“ III. — Paralysie totale. — La paralysie infantile frappe souvent tous les muscles moteurs du pied sur la jambe. On a alors affaire au pied ballant.
PIED BALLANT. — Le pied ballant est constitué par le paralysie des six muscles moteurs principaux du pied. Tous les mouvements volontaires sont abolis. On peut imprimer au pied tous les mouvements que l’on veut sans éprouver aucune résistance. Le petit malade « couché en varus-équin, se traine en talus valgus » (Kirmisson) . La malléole interne sert quelquefois de point d’appui au corps dans la marche. La peau s’épaissit à son niveau. ”

“ La marche se fait sur tout le talon antérieur. Puis, plus tard, les orteils se fléchissent, l'aponévrose plantaire et les muscles de la plante se rétractent ; une flexion forcée de l’avant-pied sur l’arrière-pied se fait et le malade arrive à marcher sur le dos du pied sur lequel se forment des callosités. ”

“ Mais, toutes les fois que la dégénérescence musculaire et nerveuse est définitive, toute opération qui ne répondra pas à la double alternative ou de raviver les muscles ou de fixer le pied ne peut et ne doit être considérée dans le pied bot paralytique que comme une opération complémentaire utile à la réduction de la difformité. ”

“ Pour Vulpius, lorsque plusieurs muscles sont paralysés, la somme des forces musculaires subsistantes doit être considérée comme faisant un tout que l’on doit diviser de telle sorte que la force musculaire soit également répartie à tous les muscles. Pour lui, dans ces cas, le résultat opératoire est en raison directe de la complication du procédé employé.
La technique est plus difficile que dans les cas d'anastomose des muscles voisins. Voici comment a opéré Ghilini dans un cas où il a suturé le long péronier latéral au jambier antérieur. ”

“ Les muscles ne sont pas seuls à souffrir de la lésion médullaire : le squelette participe aussi à la dystrophie ; il est plus grêle et présente souvent un ralentissement dans sa croissance dont l’étendue n’est pas toujours proportionnelle à l’importance des lésions musculaires.Les gaines fibreuses, par exemple celles des péroniers, sont relâchées au point que les tendons se luxent assez souvent sur la malléole externe ”

“ Le pied est en position tout à fait normale, cependant l’avant-pied a toujours une légère tendance à s’abaisser. Il existe des mouvements dans la tibio-tarsienne. L’enfant peut faire exécuter à son avant-pied de très légers mouvements d’extension et de flexion ; il ne peut pas relever les orteils. La marche se fait en portant le pied devant lui, mais la pointe du pied ne frotte plus par terre. En somme, la position paraît bonne ; cependant on note une légère tendance au varus. ”

“ Le sujet, lorsqu’il veut fléchir son pied, fait contracter son extenseur propre du gros orteil dont Faction sur la flexion du pied est, comme Fa démontré Duchenne, presque nulle. Il en résulte que la flexion ne peut se faire sans abduction, de sorte que le pied reste toujours tourné plus en dehors qu’à Fétat normal. De plus F extenseur commun, ne pouvant contrebalancer à lui tout seul la force d’extension du triceps, le pied tend de plus en plus à se mettre en équin. ”

“ Au membre inférieur droit, atrophie de la cuisse de un centimètre ; atrophie de la jambe de deux centimètres. Le pied est en varus équin et est facilement réductible. Les orteils sont fléchis ; la voûte plantaire semble plus prononcée qu’à gauche.
L’enfant ne peut fléchir le pied par suite de l’atrophie des muscles antérieurs. La marche est défectueuse; l’enfant lance le pied en avant et marche sur le bord externe de son pied. L’électricité faradique décèle la présence de la paralysie des muscles antérieurs de la jambe droite et des péroniers. ”

“ Dans le talus pied droit, la face dorsale du pied est presque en contact avec la face antérieure de la jambe. Pendant la marche, il existe une tendance marquée au valgus. La plante est aplatie, les tendons antérieurs font saillie quand on veut étendre le pied.
Le talus pied creux est plus fréquent dans la paralysie infantile. La plante est creusée profondément, presque pliée en deux ; elle présente une voûte externe aussi bien qu’une voûte interne. Le pied est très raccourci, comme brisé au milieu ; les orteils
sont étendus ou repliés en griffe. ”

“ Si Ton fait marcher le malade, le talon se relève et ne pose plus à terre, l’enfant marche sur son talon antérieur. Si Ton veut faire fléchir le pied on est arrêté à l’angle droit par la résistance du tendon d’Achille. Pourtant à l’examen électrique, les muscles de la région antérieure de la jambe paraissent sains ; le triceps sural n’est pas contracturé, il est simplement trop court. ”

“ Peu à peu la contractilité reparaît dans certains muscles ou certaines parties des muscles ; elle augmente progressivement au point d’atteindre quelquefois son amplitude normale ; le plus souvent elle reste plus ou moins éloignée de sa perfection physiologique ; les muscles bien que capables d’agir sont, cependant, plus faibles et l’on peut ainsi trouver tous les intermédiaires entre l'état normal et la paralysie complète. ”

“ Ainsi un pied paralysé, dont la forme au repos est normale, prend souvent, pendant la station debout et la marche une attitude en valgus qui tend à s'accentuer de plus, à mesure que le poids du corps est plus lourd. ”

“ D'ailleurs, ce qui prouve jusqu’à un certain point le rôle considérable que joue le raccourcissement du tendon dans la transplantation tendineuse, c’est que l’anastomose passive donne, d’après Gocht, des résultats presque aussi bons que l’anastomose active. ”

“ Par leurs recherches anatomiques et expérimentales Adams, Duval, Bouvier, Jobert, Demarquay contribuèrent à vulgariser les ténotomies et à leur assigner leur véritable place. Dans la paralysie infantile, c’est au tendon d’Achille que nous aurons affaire le plus souvent. ”

“ On l’a traité pendant deux ans par le massage.
Actuellement, le pied est en valgus léger quand l’enfant est au repos ; cette déformation s’exagère lorsque l’enfant est debout. La marche se fait sur la plante et le bord interne du pied. La difformité est facilement réductible. Quand on porte le pied dans l’adduction, le tendon du péronier latéral fait une forte saillie. Les mouvementé actifs sont tous possibles à l’exception du mouvement d’adduction. ”

“ Ce n’est pas simplement le tonus musculaire qui est en jeu, mais bien plutôt les contractions volontaires des antagonistes. On peut admettre, en effet, que ceux-ci sont forcément, à un moment ou à l’autre, le siège d’une incitation motrice volontaire, qui se traduit par une contraction des muscles. Il est même à remarquer que tous les essais de mouvements volontaires de l’enfant, fussent-ils
même dirigés dans un sens directement opposé, se traduisent par une contraction des muscles ”

“ En effet, la présence des tendons des muscles paralysés est utile parce qu’ils empêchent jusqu’à un certain point l’avant-pied et les orteils de tomber. De plus, il existe parfois dans les muscles paralysés, des faisceaux de fibres, encore vivantes qui contribuent au maintien de la réduction. ”