Paul Couturier

“ Les orteils sont normaux, souples, sans ankylose; le pied est en varus équin et légèrement ballant.
Le 17 mars 1917, après allongement du tendon d’Achille, on pratique l’arthrodèse médio-tarsienne et sous-astraga-lienne, opération que l’on fait suivre d’un plâtre posé à angle aigu. ”

“ Le membresetient en l'otation externe et le pied se porte en valgus pied plat. Au repos, il est tom-bant et la flexion dorsale active ne peut se faire qu’en valgus et en pronation. Les muscles adducteurs ne sont cependant pas paralysés, mais seulement affaiblis. La flexion plantaire se fait bien. Les articulations ne sont pas relàchées. La radio du pied ne montre- rien d’anormal. Arthrodèse sous-astragalienne le 20 sepiembre 1920. ”

“ Eclats d’obus au pied gauche. L’attitude en varus direct apparaît lorsque le blessé essaie de marcher, 3 mois 1/2 après la blessure. On tente la correction de la déformation par des bains et le massage.
Eiat à Ventrèe. — Pied en varus direct par contracture très marquée des jambiers antérieur et postérieur, irrédue-tible spontanément, complètement réductible à la main. Cette attitude vicieuse semble due à une cicatrice plantaire, longue de 6 cent., douloureuse et adhérente, qui siège au niveau de la tête du 1er métatarsien. Le gros orteil est anky-losé en hallux valgus. ”

“ En réalité, la première déformation qui apparaît est le talus, le pied creux ne survient que plus tard (Ducroquet) . Quoi qu’il en soit, la forme est bientôt caractéristique : pied raccourci par effacement de la saillie postérieure du talon, exagération de la conca-vité plantaire, attitude en flexion permanente. Raré-ment la paralysie du triceps existe seuîe, les muscles latéraux y participent et, suivant la prédominence des péroniers ou du jambier postérieur, on a un talus valgus ou un talus varus. ”

“ Les articulations sous-astragaliennes et médio-tarsiennes, distinctes anatomiquement, ne doivent pas être sépar-ées quand on étudie la physiologie de leurs mouvements. Elles obéissent à des muscles communs. En dehors, deux muscles impriment au pied des mouvements de latéralité. ”

“ L’atrophie des muscles de tout le membre injcrieur est notable. Les mouvements de la hanche et du genou sont normaux. Quant à ceux de l’articulation tibio-tarsienne, ils sont très limités : le pied est en varus équin avec rétraction du tendon d’Achille. Le malade marche en steppant. ”

“ Ômbrédanne est d’avis que seul un tracé à lambeau peut donner un jour assez large et côm-mençant derrière et au-dessus de la malléole ex-terne, il mène son incision en l’incurvant, jusqu au niveau de la médio-tarsienne. ”

“ Le point d’appui ne se fait plus par toute la surfàce ; des frottements anormaux apparaissent, une arthrite
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s’installe rapidement, tenace, très douloureuse : arthrite sous-astragalienne, puisqu’une des surfaces articulaires est presque détruite, — arthrite médio-tarsienne créée et entretenue par le diastasis de cette jointure. Les blessés marchent très difficilement, ne pouvant adapter le pied âux inégalités du sol ”

“ La première est l’articulation qui joue dans l'équin et le talus, les autres jouent dans le varus et le valgus, en sorte que faire l’arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne sera remédier au varus et au valgus en supprimant l’articulation, siège de ces mouve-ments, —ce sera suppléer aussi à la déficience des musclesqui les commandent en anihilant l’action de leurs antagonistes, — ce serà faire disparaître l’ac-tion gênante des muscles contracturés dans ies pieds bots spàsmodiques. ”

“ En 1918, Bocca a réuni dans sa thèse huit obser-vations de pieds bots varus par contracture traités par l’artrodèse partielle de Ducroquet. Chaque fois on a réduit complètement la déformation sous anes-thésie. On joint à l’arthrodèse la ténotomie du ten-don d’Achille dans l’équin et on pratique l’allonge-ment du jambier antérieur dans un cas pour obtenir une réduction plus parfaite. Une fois, on dut faire secondairement la ténotomie du jambier antérieur, #le pied gardant une bonne attitude au repos, mais
ayant une tendance à se mettre en varus pendant la marche. ”

“ Un pre-mier point est atteint par l’allongement du tendon d’Achille. Quant au mouvement de torsion en dedans nous savons dans quelle articulation il se passe : l’arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne le supprime, fournissant en meme temps un solide point d’appui à la jambe sur ce bloc osseux detout letarse. Le muscle jambier postérieur innervé par lesciatique poplité interne ne pourra plus exer-cer son action en varus. ”

“ L’hémiplégie spasmodique des jeuiies enfants est un syndrome qui peut reconnaître pour cause l’hé-morragie cérébrale, le ramollissement, la porencé-phalie, etc., mais il correspond bien souvent à la sclérose hémisphérique cérébrale localisée à la zone rolandique, forme la plus fréquente’ de la sclérose atrophique primitive du cerveau. ”

“ Dueroquet ayant pratiqué la double arthrodèse dans un cas où la paralysie des muscles de la jambe était presque complète, ainsi que celle des muscles de la cuisse (observation n° IX de la thèse de Pujos) , avoue avoir bien sapprimé le varus, mais rester im-
puissantà rendre au malade la marche possible sans le secours d’un appareil, dont le port sera, il est vrai, facilité par l’absence de déformation latérale. ”

“ Même dans les cas où les muscles sont phjsiologi-quement capables de produire une flexion dorsale étendue, la marche reste défectueuse, parce qu’ils n’ont pas la force suffisante pour maintenir le pied releyé jusqu’à ce que la plante tout entière soit arrivée au contact du sol.
Enfin dans les pieds bots par contracture, on peut observer un relâchement secondaire de la tibio-tar-sienne consécutivement à Earthrodèse sous-astraga-lienne et médio-tarsienne, par suite de la persistance de la contracture après l’arthrodèse (observation P. femme de 43 ans) . ”

“ En somme, dans les pieds bots paralytiques de guerre par lésion du sciatique poplité externe, l’in-tervention sanglante est indiquée après le délai d’attente d’une annéeau moins que nous avons indi-qué, toutes les fois que par rétraction des muscies sains l’attitude vicieuse se fixe et que ie pied bot devient irréductible. On utilisera avec avantage la doubie arthrodèse du tarse de Ducroquet. ”

“ L’arthrodèse partielle du tarse le réalise et supprime les mouvè-ments do rotatiôn du pied sur son grand axe en même temps que ceux d’adduction. Les muscles contracturés dans les pieds bots varus purs sont les jambiers. Leur action se trouve annihilee par 1 ar-throdèse en temps que muscles adducteurs et éléva-teurs du bord interne du pied. Ils seront désormais, après ankylose de l’articulation de Chopart et de la sous-astragalienne : le jambier antérieur, fléchisseur, — le jambier postérieur, extenseur. ”

“ Gette gouge est munie d’un manche court que l’on tient bien et que l’on peut pousser avec le talon de la main (Pujos) . C’est pour Ombrédanne l’instrument de choix pour la* décortication des sur-faces articulaires. On yjoindrala rugine demi-courbe de Farabeuf, bien tranchante latéralement (1) .
L’opérateur se place au bout de la table pendant que l’aide fait bailler largement la médio-tarsienne en abaissant l’avant-pied. L’épaisseur du cartilage est de deux millimètres environ. ”

“ Les mouvements de la tibio-tarsienne arriventà se, rapprocher du régime normal et un pied déséquilibré, qui était devenu une gêne, voit revenir l’aptitude à ia marche.
Dans l’arthrodèse totale du tarse (triple arthro-dèse tibio-tarsienne, sousrastragaiienne et médio-tarsienne) , étant donné le rôie prépondérant de ia tibio-tarsienne dans la marche, ceile-ci est rendue très difficile sur un sol inciiné et même en terrain
plat se trouve considérablement gênée. ”

“ Enfin, si la chute du qfied est considérable et l’hypotonie déjà longue, « on cons-tate fréquemment la tumeur dorsale du tarse due le plus souvent à la tête de l’astragale et au scaphoïde » qui font saillie par distension des ligaments dorsaux et perte des véritables ligaments « actifs » que sont, pour la médio-tarsienne, les muscles du dosdu pied, l’extenseurdu gros orteil en particulier (Linard) .
Mais jusqu’icr ie pied est resté souple, la déforma-tion facilèment réductible, si saisissant la pointe du pied onessaie de le fléchir sur la jambe. ”

“ On arrive aux interlignes articulaires à travers les tendons des muscles de la jambe qui les croisent au-tour du cou de pied : en avant le jambier antérieur, les extenseurs, le péronier antérieur, le pédieux, latêralement les péroniers long et court en dehors, les fléchisseurs, le jambier postérieur en dedans. On s attache dans le procédé de Ducroquet à ménager ces tendons : on évite les incisions franchement
transversales et on utilise leur s interstices pour arnver sur le plan osseux. ”

“ Le corps musculaire, affaibli par la paralysie, n’étant pius tiraillé par l’action des mus-cles antagonistes non malades ou plus forts, reprend de la vigueur, et il est banal de noter après 1 inter-vèntion une augmentation de volume réelle de la masse musculaire de la jambe. ”

“ Les seuls muscJes conservant leur action restent : letriceps sural (agent de l’équinisme) , le jambier postérieur (agent du varus) , le fléchis-seur des orteils et les muscles plantaires qui ren-forcent 1 action du triceps et y ajoutent la flexion des orteils. Ghez de tels blessés la marche est rendue très difficile. Le pied abaisse sa pointe dès qu’il quitte le sol et dans 1 extension du genou au moment où le ”

“ Si l’on vient à enlever avec le cartilage un peu dç tissu osseux susceptible d’empêcher une bonne coaptation des surfaces ou de gêner le redressement du membre, — si, au lieu d’opérer sur une articulation saine comme le spéci-fiaient Schwartz et Rieffel, l’opération porte sur une jointure malade, ce sera quand même une arthrodèse. En somme, on pratique toujours une opération de résection, mais, comme raprécisé Roersch, c’est le but poursuivi et non la laçon dont elle est pratiquée quidoitou non faire donner à cette intervention le nom d’arthrodèse. ”

“ Ducroquet a préconisé l’incision unique dorsale externe, dite incision de Boeckel, légèrement courbe, à concavité supérieure. « Elle commence en avant du bord antérieur de la malléole externe, passe entre la têtede Tastragale et la grande apophyse du calcanéum et se termine environ au niveau de la tête du 4e métatarsien ». Broca donne sensiblement le même tracé partant à 1 cent. au-dessus de la pointe malléofaire externe, descendant en ligne droite vers le tubercule postérieur du 5° métatarsien, en lon-geant le tendon du court péronier latéral par consé-quent. ”

“ On enlève le plâtre. Le pied est en très bonne position et très légèrement^n valgus. Les mou-vements d’extension et de flexion se font facilement. L’an-kylose est solide dans les articulations astragalo-calca-néenne et médio-tarsienne. ”

“ C’ést l’incision utiiisée également par Mouchet et Toupet. Elie a 1 avantage de faciliter les interventions complémentaires de fixation (ténodèses en particulier) . Rocher faitremon-ter son incision le long du quart inférieur du péroné. Cela permet sans doutede mieux écarter Les muscles.
Quoi qu’il en soit, on pénètre à travers lapeau et le tissu cellulaire sous-cutané, jusqu’au plan aponé-
vrotique et on repère la gaine des péroniers laté-raux. ”

“ A ces troubles de la marche s’ajoute le danger de l’entorse sous-astragalienne externe, lâ torsion du pied en dedans entraînant bientôt de la laxité liga-menteuse quene peutcorrigerla tonicitédes muscles abducteurs privés de leur contractilité et eux aussi devenus trop longs. ”

“ A l’entrée, le blessé présente un pied-bot varus très ac-centué, avec tendance à la subluxatton de la tête astraga-lienneen dehors. La marche est très défectueuse. Le2 avril, sous anesthésie, la déformation se corrige complètement. Arthrodèse médio-tarsienne et sous-astragalienne après astragalectomie temporaire. Allongement du tendon du jambier antérieur et raccourcissement des péroniers laté-raux. ”

“ L’arthrodèse partielle du pied dé Duçroquet a trouvé récernmeiit son application dan§ uu grahd nombre de eas : ce sont toutes les variétés de pieds bots acquis d’étiologie diverses qu’il nous faut passer en revue. Nous envisagerons âuparavant une de ses indications peu fréquente, majs que npus ne saurions passer soys silence, malgré les critiques dont elle a pu être l’pbjet : le traitement de certaines fractures du calcanéum. ”

“ Paralysie infantile à 5 ans. Jambe droite.
Atrophie au moilet, 3 cent. Raccourcissement, Lcent. Aucun muscle n’est complètement paralysé, mais tous sont affaiblis partiellement. Légère déviation en valgus, qui existe même au. repos et s’exagère en station debout. ”