Pierre Lagleyze

“ Quelle que soit l'hypothèse pathogénique du strabisme, que l'on invoque une perturbation des centres de la vision binoculaire, ou un manque d'harmonie entre l'accommodation et la convergence, jamais l'innervation ne pourra être modifiée en agissant sur les muscles. La quantité de force nerveuse sera égale après comme avant la ténotomie ou l'avancement.
Il est clair que l'action d'un muscle dépend de ses dimensions, de ses lieux d'insertion et de l'innervation qu'il reçoit. ”

“ Tout le monde comprendra la difficulté, et même l'impossibilité clinique, de trouver le point anatomique de repos absolu ; mais, de même que nous sommes convenu d'appeler position primaire celle où les axes se trouvent en parallélisme, en la considérant comme un équilibre physiologique à l'état normal, de même dans le strabisme nous considérons que la déviation du parallélisme est une position physiologique, ou, plus proprement physio-pathologique, d'équilibre musculaire. ”

“ Nous savons tous que le strabisme convergent, par exemple, débute chez les enfants au moment où ils commencent à faire plus usage de la vision proche. Or, selon la théorie de Stilling, le strabisme convergent, pour être logique avec la théorie, devrait se produire chez les sujets qui n'emploient pas la vision à courte distance, mais qui, au contraire, regardent au loin ; chez ces derniers, les droits externes travailleraient, et obligés de vaincre la convergence de repos ils se fatigueraient, et leur relâchement donnerait lieu au strabisme convergent. ”

“ Comme conclusion de ce chapitre, nous répéterons, en les synthétisant, les faits les plus culminants :
1° Le champ d'excursion, tant dans les strabismes convergents que dans les divergents, a une égale amplitude aux deux yeux ; mais, les limites nasales ainsi que les temporales, ne sont pas pareilles : dans le strabisme convergent le champ se déplace en dedans, et dans le divergent en dehors. Règle générale, le déplacement garde une certaine relation avec le degré de la déviation strabique ; communément il est environ six ou sept fois moindre. ”

“ Le procédé de Stilling a l'avantage de ne pas inciter à la fusion binoculaire des images ; c'est un procédé très subjectif, et qui vise, comme le second procédé de Graefe, à surprendre la position des yeux par la manifestation de la diplopie. Il consiste à couvrir un oeil avec un écran, et à faire fixer avec l'autre un objet distant ; si l'on ôte subitement l'écran, le sujet dira si la diplopie existe ou non ; au cas où elle existe, nous devrons rechercher si elle est homonyme ou croisée, pour savoir si les yeux se trouvaient placés en convergence ou en divergence. ”

“ Nous savons déjà que le strabisme convergent permanent commence vers l'âge de quatre ans, en moyenne, et qu'en général la première consultation a lieu vers treize ans. Or, l'âge où ce strabisme a le plus de chance de guérir, est compris entre ces deux époques : plus tôt on a recours au traitement, plus le succès est sûr. C'est ainsi que les simples instillations d'atropine réussissent à faire disparaître quelques strabismes récents. ”

“ Pour calculer l'action utile de chaque muscle, il ne suffit pas de vérifier les limites extrêmes de l'excursion, de la ligne de fixation ; les limites extrêmes nasale et temporale additionnées, ne nous feront connaître que le produit total de l'action réunie du droit interne et du droit externe. Pour connaître l'énergie correspondant à chacun des deux muscles, nous devons situer leur point de départ. ”

“ Notre opération, non plus que l'avancement musculaire, à l'exclusion de ténotomies sur l'antagoniste, ne peut pas rationnellement s'exécuter dans tous les cas, car les muscles ne sont pas des rênes qui supportent impunément qu'on les modifie en les mettant en tension exagérée. Supposons un strabisme de 60° : il faudrait raccourcir le muscle opposé à la direction de la déviation, pour le moins de 12 millimètres, si l'on ne tenait pas compte de l'obstacle ou de la résistance de l'antagoniste, ce qui équivaut à dire que ce chiffre devrait sûrement être encore exagéré. ”

“ La perturbation musculaire se caractérise par une diminution dans la longueur d'un muscle, tandis que l'antagoniste s'allonge proportionnellement.
Pour expliquer le strabisme périodique, il prétend que l'altération pathologique du muscle est en voie de développement, et que si la déviation de l'oeil ne se produit pas dès le principe d'une manière permanente, c'est sous l'influence de la résistance que lui oppose la vision binoculaire ; mais, qu'elle pourrait se produire par suite d'une maladie capable d'affaiblir l'innervation, ou dans le cas où la vision se troublât. ”

“ Nous ne croyons pas que si nos déductions démontrent que l'amblyopie précède le strabisme, ce soit au préjudice de la possibilité de guérir le strabisme, et que cela s'oppose au traitement orthoscopique. La vision binoculaire n'exige pas qu'il y ait acuité visuelle égale ou presque égale aux deux yeux; elle peut avoir lieu avec des acuités visuelles très différentes, ainsi qu'on l'observe à chaque instant dans la clinique. La chose indispensable pour la fonction binoculaire de la vision, c'est la fusion des images ”

“ Outré l'accommodation, un autre facteur de la convergence est le réflexe rétinien de la convergence : tout ce qui altère l'acuité visuelle trouble ce réflexe, en empêchant le développement de l'appareil sensoriel de la vision binoculaire. Ces causes périphériques, dit Parinaud, retentissent sur la convergence par l'intermédiaire de connexions nerveuses centrales. Il existe aussi d'autres causes purement cérébrales, caractérisées par des vices de développement, sans qu'aucun vice de réfraction, ni aucune autre cause oculaire, expliquera déviation. ”

“ Il y a plusieurs raisons pour que les moyens optiques ne soient pas de très grande ressource dans ces cas : les altérations secondaires se produisent en même temps que la myopie se développe ; le jeu des muscles n'obéit pas à un facile engrenage avec l'innervation, comme cela arrive dans l'oeil sphérique et petit de l'hypermétrope ; l'accommodation, dans l'oeil du myope, n'est pas un incitant d'innervation pour la convergence, ce serait au contraire la convergence chez les myopes qui inciterait à l'accommodation. ”

“ Les yeux de l'homme, comme ceux d'un certain nombre d'animaux à orbites frontales, superposent le regard sur un même objet, en fusionnant l'impression en une seule. Cette fonction se manifeste quelques jours ou quelques semaines après la naissance.
Le champ des mouvements collatéraux varie suivant l'âge, la structure orbitaire, l'état de réfraction, la vigueur du sujet, les maladies générales, etc. Ces mouvements binoculaires s'exécutent en parallélisme ou en convergence ; ils ont lieu de face, et dans n'importe quelle direction, en haut, en bas et de côté. ”

“ Dans le strabisme, la position d'équilibre basée sur l'innervation inconsciente, constitue la déviation strabique permanente. En effet, dans l'hypermétropie, surgit une convergence pathologique constante, et, par l'effet de l'habitude, une innervation permanente augmentée par la convergence, enlevant à l'action de la volonté cette partie de toute l'étendue de l'innervation, qui est la plus rapprochée du point absolu du repos. Si cela est correct, ce déplacement du point conscient du repos de l'innervation constitue le raccourcissement permanent du muscle. ”

“ L'appareil sensoriel peut présenter des troubles qui précèdent ou accompagnent la déviation, et d'autres qui sont secondaires et causés par la déviation ; — « la limite entre ce qui est primitif et cause de la déviation et ce qui est secondaire, c'est-à-dire causé par la déviation, n'est pas toujours facile à établir, mais il est certain que les deux ordres d'altérations existent. » Le même Parinaud dit, d'ailleurs, que le strabisme est cause des troubles cérébraux, et que les troubles cérébraux sont des causes de strabisme. ”

“ Nous ne discuterons pas cette assertion, que l'acuité visuelle est d'autant plus faible que la déviation est survenue plus tôt : c'est une pétition de principe, qui n'oblige pas à croire que l'amblyopie soit une conséquence du strabisme. On pourrait dire, tout aussi bien : que plus forte est l'amblyopie congénitale, plus tôt se produira le strabisme. Il serait cliniquement plus logique de penser qu'un des deux symptômes préexiste congénitalement, que d'admettre que tous deux sont acquis, amblyopie et strabisme. ”

“ Une infinité de strabiques de tout âge ne vont pas voir de médecins, ou n'y sont pas conduits par leurs parents, parce qu'ils n'éprouvent aucune gêne dans leur travail d'une infirmité qui n'est pas douloureuse, et se préoccupent peu de leur esthétique, ou encore faute d'argent pour acheter des lunettes, ou par crainte d'une intervention chirurgicale. Certains de ces motifs peuvent évidemment exister dans l'une et l'autre catégorie, mais l'observation courante prouve que l'on se préoccupe beaucoup plus du strabisme, dès les premiers symptômes, dans la classe riche que dans la classe pauvre. ”

“ Moins contrarié par le droit interne dans la nouvelle position du globe, le droit externe développera donc un meilleur résultat dans l'excursion externe, tout en obéissant à un égal influx d'innervation.
On voit ainsi que ce prétendu affaiblissement du muscle ténotomisé n'existe pas ; le muscle conserve toute son action, l'innervation demeure telle qu'avant l'intervention ; tout est dû à la dislocation qu'a soufferte le globe, lequel se trouve dans une espèce d'articulation enartrosique, obéissant aux moindres sollicitations musculaires. ”

“ Le strabisme convergent, dit-il, repose sur une anomalie de l'accommodation, et non pas sur une anomalie de la réfraction, il se développe plus facilement chez les sujets hypermétropes ; mais l'hypermétropie n'est qu'une circonstance favorable au développement du mal, dont la cause réside dans une parésie de l'accommodation. ”

“ De sorte que, selon la théorie d'Hansen Grut, le strabisme convergent dépend d'un excès d'innervation de convergence, sans modification de la structure des muscles ; et le strabisme divergent est l'expression d'une innervation insuffisante de la convergence, qui permet à l'oeil de prendre sa position de repos anatomique. Selon cet auteur, la divergence est l'état naturel des yeux, la convergence étant plus rare. Si, malgré cela, c'est le parallélisme que l'on constate ordinairement, la raison en est dans l'état de repos fonctionnel, et non dans l'état anatomique. ”

“ Donders dit : « La relation entre l'hypermétropie et le strabisme convergent est évidente ; en raison de ce que l'hypermétropie est plus facilement supportée par une forte convergence, on sacrifie la vision binoculaire pour permettre à l'un des yeux de voir plus nettement et plus longtemps les objets rapprochés (I) ». Le strabisme convergent est une complication peu fréquente, relativement au nombre des hypermétropes, qui constituent l'état de réfraction le plus commun. Donders explique l'absence du strabisme par la nécessité de voir simple, c'est-à-dire par l'aversion à la diplopie ”

“ A chaque quantité de six strabismes monoculaires correspond un strabisme alterne, proportion plus grande que celle indiquée pour les strabismes convergents périodiques, où elle n'est que de quatre monoculaires contre un alterne. On observe communément que bien des fois, au début d'un strabisme convergent, dans les cas où la réfraction et l'acuité visuelle sont plus ou moins approchantes, la forme est alterne ; au bout de quelque temps, la déviation s'établit de préférence dans l'oeil le plus insuffisant. ”

“ La convergence et la divergence sont deux actes antagonistes et complémentaires d'une fonction qui a nécessairement un point de départ, un point neutre ou d'équilibre; de la même manière que les muscles abducteur et adducteur d'un oeil ont un point neutre, et sont antagonistes et complémentaires dans toute l'extension de l'arc excursif horizontal. Il ne vient à l'esprit de personne, qu'entre deux muscles d'action contraire, on choisisse comme point de départ le territoire étranger à leur action dominante, et bien moins encore la limite opposée à l'action que l'on étudie. ”

“ Buffon (I) , étudiant ses propres impressions, car il souffrait de strabisme divergent, dit que le strabisme est produit par une inégalité dans les yeux. Il essaie de démontrer que les yeux dévient instinctivement, parce que les impressions rétiniennes inégales résultent plus incommodes que quand fonctionne seulement l'oeil le plus fort ; de sorte que l'oeil le plus faible dévie jusqu'à une situation où il ne peut pas gêner. Buffon n'indique pas si l'inégalité des yeux se rapporte à la réfraction ou à l'acuité visuelle. ”

“ La ténotomie toute seule ne donnera pas non plus de résultats satisfaisants, dans les cas de strabisme ancien et exagéré ; elle exposerait à l'exophtalmie, à l'enfoncement caronculaire, à l'insuffisance de l'adduction, et même au strabisme inverse, à cause des amples débridements capsulaires auxquels on serait obligé pour obtenir la correction. Car, si l'on ne débridait pas suffisamment, on pourrait n'obtenir qu'un faible résultat, soit que le muscle et l'aponévrose fussent trop rétractés, soit que le muscle antagoniste se trouvât trop affaibli. ”

“ Nous ne trouvons non plus aucune raison de ce strabisme dans l'état de réfraction de l'oeil dévié ; en effet, mettant de côté les deux hypermétropes (un de 0.50 D., l'autre de I D.) et les quatre astigmatiques mixtes, chez lesquels on peut considérer que le volume de l'oeil est normal — les 10 cas restants, avec défauts myopiques, correspondent à une moyenne de Sphér. — 2,75 D. Cyl. — 3 D. : dans une si faible myopie, on ne peut non plus attribuer une action mécanique, au point de vue du plus grand volume du globe oculaire. ”