Henri-Bernard Bichelonne

“ Un mécanisme très simple permet d'amener devant la pupille de l'oeil sain tantôt l'une, tantôt l'autre des lignes de séparation (A'B' ou CD) en même temps qu'une petite portion (3 millimètres) des parties contigües du verre c'est-à-dire, comme effet optique, tantôt la base du prisme, tantôt le prisme lui-même. Or, comme les traits de section et les parties contiguës des verres amenés devant la pupille sont d'aspect absolument identique, on provoquera, avec la plus grande facilité, tantôt la diplopie monoculaire, tantôt la diplopie binoculaire, à l'insu du simulateur, même instruit. ”

“ DIPLOPIE. MONOCULAIRE. — Celle-ci n'a rien à voir avec le strabisme. Elle provient de ce que l'oeil n'est pas emmétrope et que les faisceaux lumineux qui arrivent sur la rétine dissociés, en traversant l'oeil, viennent l'impressionner en deux points différents. C'est en somme l'expérience de Scheiner : il y a diplopie toutes les fois que la rétine n'est pas accommodée. Les leucomes cornéens, les cataractes centrales, les iridodialyses déterminant deux pupilles, la polycorie, des contractions du muscle ciliaire peuvent amener la diplopie monoculaire. ”

“ Cela n'est possible que si l'oeil est capable d'augmenter son pouvoir réfringent ou de déplacer l'écran rétinien.
Disons tout de suite que la situation de la rétine ne varie pas. Il en résulte donc que si l'oeil voit à des distances variables en deçà de son remotum, c'est qu'il peut et qu'il doit augmenter sa réfraction.
Cette faculté de l'oeil de s'adapter à des distances variables s'appelle l'accommodation.
« C'est le pouvoir, dit Donders, que possède l'oeil d'ajouter à lui-même une lentille convexe. » ”

“ Il arrive assez souvent que lorsqu'un oeil est amétrope et que l'autre est emmétrope ou amblyope, on prescrive pour ce côté un verre plan à faces parallèles, transparent qui ne modifie nullement la réfraction oculaire; c'est ce qu'on nomme un verre neutre. Ces verres sont prescrits dans les pincenez ou lunettes au point de vue purement esthétique, le port du monocle étant plutôt incommode et impraticable pour tous ceux qui n'en font pas un ornement de luxe. ”

“ La contraction temporaire du muscle ciliaire se transforme peu à peu en spasme permanent et l'état myopique se constitue.
L'attitude penchée de la tête et du corps, l'écriture penchée, la défectuosité des tables et des sièges, l'existence d'astigmie, l'éclairage insuffisant, la finesse de certains travaux sont autant de causes qui amènent le surmenage de la convergence, de l'accommodation ; autant de motifs qui aident à la production et à l'aggravation de la myopie. ”

“ Si la lésion siège sur une bandelette, elle se complique volontiers de paralysie des muscles de l'oeil ou du facial, ou de l'hypoglosse, paralysie siégeant du même côté que la lésion de la bandelette, donc du côté opposé au trouble du champ visuel. La marche de l'affection, causée le plus souvent par une tumeur de la base ou du lobe temporal, est fréquemment progressive. Elle peut, en descendant, gagner le chiasma, produire des troubles dans l'acuité visuelle, causer de la névrite optique. ”

“ Si Bowman avait remarqué les ombres oculaires qui se produisent dans le kératocone, c'est à Cuignet, de Lille, que revient l'immense gloire d'avoir trouvé la relation qui existe entre l'ombre pupillaire et la réfraction de l'oeil. C'est en 1874, au Congrès des Sciences de Lille, que Cuignet a fait connaître sa méthode. Grâce aux travaux ultérieurs (Parent, etc.) , c'est, à l'heure actuelle, un procédé qui rend de tels services qu'on peut dire, sans exagération, que c'est la plus belle conquête que l'ophtalmologie a faite depuis la découverte de l'opihtalmoscope. ”

“ Nous n'insisterons pas longtemps non plus sur l'impossibilité, en clinique, de faire la mesure par l'examen à l'image renversée et, si la mesure à l'image droite peut être utilement employée par certains oculistes rompus à la pratique, c'est un procédé où la moindre erreur de distance ou d'accommodation peut fausser un diagnostic dans de notables proportions. ”

“ Mais souvent, dans les fortes myopies, las de lutter contre son impuissance de convergence, le myope supprime un oeil; il sacrifie la vision binoculaire, il met les objets non plus sur la ligne médiane, mais devant le seul oeil dont il se sert; il ne converge plus et l'autre oeil, définitivement dévié, s'en va en strabisme externe.
Le même fait se passe en cas d'anisométropie; quand la myopie est très inégale, le malade utilise l'oeil le moins myope et l'autre tombe souvent en strabisme externe. ”

“ Un prisme placé devant un oeil, base en haut ou en bas, dissocie en hauteur la vision binoculaire; le sujet déclarant voir une double image confesse par là même sa supercherie et, souvent, dévoile en même temps l'acuité visuelle de l'oeil prétendu amaurotique, si l'on a choisi comme objet d'épreuve des caractères d'une grandeur déterminée. ”

“ L'hypérope jeune et de degré moyen y voit très bien de loin, mais à mesure que la vieillesse arrive et que le pouvoir accommodatif diminue, la vision à l'infini se trouble. Dès que l'amplitude est égale ou inférieure à l'amétropie, l'hypérope y voit mal au loin, et plus encore de près. ”

“ Ce qui sert à démontrer que ce n'est pas une pure hypothèse, c'est que, si on peut rétablir l'équilibre rompu, en corrigeant l'hypéropie de très bonne heure, on guérit souvent le strabisme.
Quand les deux yeux jouissent de la même acuité visuelle, le strabisme affecte indistinctement tantôt l'un, tantôt l'autre; mais si l'un représente une mauvaise acuité, c'est lui qui est fatalement dévié. Impropre à fournir une bonne vision, il servira à procurer l'accommodation nécessaire par une convergence exagérée. ”

“ Faut-il corriger toute l'hypéropie ou seulement une partie ? Le malade demande qu'on fasse disparaître l'asthénopie, en aidant son muscle ciliaire surmené. Les verres convexes y arrivent aisément en remplaçaut l'effort accommodatif.
Mais la correction totale ne doit pas et ne peut pas être faite d'emblée. Le muscle ciliaire n'est pas un muscle volontaire ; de plus, chez les hypéropes, il est trop puissant, trop habitué à se contracter pour se relâcher immédiatement. L'hypérope totalement corrigé deviendrait myope, il n'y verrait plus au loin et sa vision rapprochée serait gênée. ”

“ La skiascopie et l'image droite donnent l'astigmie totale objective. C'est cette astigmie totale qu'il est utile de connaître pour soulager l'observé et lui prescrire des verres correcteurs.
Pour avoir l'astigmie totale vraie, on est souvent obligé, chez les enfants, de prescrire de longues instillations d'atropine.
Comment peut-on connaître et mesurer l'astigmie cristallinienne? Rien n'est plus simple. Connaissant l'astigmie cornéenne et l'astigmie totale, la différence donne l'astigmie du cristallin. ”

“ Mais il va sans dire que la lacune du champ visuel pourra occuper toutes les posisitions possibles, correspondant, après croisement, à la localisation du décollement rétinien.
Il en est de même pour l'embolie d'une des branches de l'artère centrale de la rétine ; la cécité n'atteint que la partie irriguée par le vaisseau obstrué et se manifeste sous forme d'une lacune dans le champ visuel, sous forme de secteur à cause de la distribution de la branche artérielle nourricière.
Dans l'atrophie du nerf optique, on peut aussi rencontrer le rétrécissement sectoral. ”

“ Dans la myopie > 1 D., l'ombre devient très manifeste, très noire avec un bord concave et tranchant dans les myopies moyennes; mais elle devient de plus en plus intense dans les forts degrés et comme l'éclat de la pupille diminue à mesure que l'amétropie est plus forte, il en résulte qu'il faut parfois se rapprocher pour s'assurer de l'existence et de la marche de l'ombre. A mesure qu'on corrige l'amétropie, elle devient plus nette et la pupille reprend son éclat. ”

“ On prie le malade de fixer avec les deux yeux le bout du doigt qu'on place sur la perpendiculaire au milieu de la ligne de base : on s'assure qu'à la distance de 40 centimètres, par exemple, les axes visuels convergent bien, puis on rapproche peu à peu le doigt de la face du sujet; les droits internes se contractent de plus en plus, la convergence augmente. Mais, bientôt, on voit un oeil cesser de converger et se dévier très rapidement en dehors et, à mesure qu'on approche, la divergence augmente, tandis que l'autre oeil plus puissant continue à converger vers le point voulu. ”

“ Il importe, au point de vue thérapeutique, de faire un diagnostic exact, de savoir à quelle myopie on a affaire, de déceler les symptômes de la choroïdite postérieure pour éviter les progrès qu'elle ne peut manquer de faire.
Symptômes. — Un malade qui cligne pour mieux voir au loin, et, malgré cela, n'y voit que très mal, peut être un myope, mais toutes ces mauvaises acuités se rencontrent chez les astigmates et les hypéropes élevés, c'est là un fait qu'il ne faut pas oublier. ”

“ On sait que le scotome chez ceux qui font abus de l'alcool et du tabac est très fréquent. Dans la marine comme dans les chemins de fer, on est souvent exposé à rencontrer des hommes qui présentent cette altération du sens chromatique. Si le médecin ne la découvre pas, il laisse admettre dans un service de sécurité des hommes qui sont d'autant plus dangereux qu'ils ne connaissent pas eux-mêmes le défaut de vision dont ils sont atteints. A partir d'une certaine distance, plus ou moins grande suivant la largeur du scotome, le sujet ne reconnaîtra plus les signaux. ”

“ SITUATION DE L'OBSERVATEUR. — La distance qui sépare l'observé de l'observateur peut être quelconque, mais il est indispensable de la connaître.
La skiascopie nous a montré en effet que l'ombre pupillaire possède une marche inverse, toutes les fois que le remotum de l'observé est en arrière du plan pupillaire de l'observateur; la marche est directe quand le remotum est en avant.
De telle sorte que si l'observateur est placé à 1 mètre, l'ombre ne sera directe que dans le cas où la myopie est supérieure à 1 D. ; s'il est à 3 mètres, lorsqu'elle sera supérieure à 0 D. 33. ”

“ C'est ainsi que, dans une paralysie du droit externe, l'oeil tombé en strabisme interne se redressera plus ou moins, mais sera incapable de se déplacer en dehors de 15° à 20°, alors que l'oeil sain atteint, sans effort, les positions extrêmes. On peut s'en rendre compte, très souvent, en faisant mouvoir l'oeil dans toutes les directions et le comparant avec celui du côté opposé. Dans les faibles parésies, il est plus sûr de prendre le champ de fixation ou de regard monoculaire. On en déduit facilement le muscle atteint et on juge du degré d'impuissance. ”

“ L'examen de l'acuité chromatique peut être fait rapidement, en faisant nommer par l'observé la couleur que lui présente l'observateur : l'observé ne saura pas désigner une couleur pour laquelle sa perception est affaiblie au-dessous d'une certaine limite. ”

“ Jusqu'à 33 centimètres, la convergence n'est pas exagérée, c'est celle du travail ordinaire, c'est la distance acceptée pour tous les yeux, quelle que soit leur réfraction.
Il reste donc à déterminer quel verre on devra donner au myope pour la vision à distance.
Il ne faudra jamais se fier à la myopie apparente, mais toujours se baser sur la myopie réelle, du moins chez les jeunes sujets.
Une fois la myopie réelle connue, on prescrira le verre concave le plus faible qui donne la meilleure acuité.
L'oeil sera ainsi rendu emmétrope pour la vision éloignée. ”

“ En se plaçant devant un sujet, comme pour l'examen ophtalmoscopique, on éclaire l'un des yeux avec le miroir de l'instrument ; la pupille tout entière devient rouge, elle s'éclaire. Mais si on fait pivoter le miroir soit de droite à gauche, soit de haut en bas, on voit que le disque lumineux se déplace et que la pupille est plus ou moins envahie par une ombre allant d'un bord pupillaire vers l'autre. ”

“ Si l'ombre est directe, mais d'intensité et de marche inégales dans les différents méridiens, il s'agit d'astigmie myopique composée. L'ombre qui correspond au méridien le plus myope est plus noire, plus lente que l'autre et lorsqu'on aura corrigé le méridien le moins réfringent, elle continuera à être directe, alors que l'autre aura disparu ou sera devenue inverse. ”

“ Le strabisme vrai dépend presque toujours, chez l'adulte et le vieillard, d'une paralysie des muscles de l'oeil dont il n'est qu'un symptôme; c'est le strabisme paralytique. Chez l'enfant, au contraire, il se déclare sans que la puissance motrice des muscles soit atteinte au début; c'est le strabisme concomitant ou fonctionnel.
Ce qui attire l'attention, c'est la déviation de l'oeil, soit en dedans, soit en dehors. ”