Félix Giraud-Teulon

“ On peut, en effet, admettre sans erreur sensible, que dans le strabisme permanent la mobilité augmente, du côté du muscle raccourci, de la quantité qu'elle a perdue du côté du muscle qui s'est allongé.
Il en est tout autrement lorsqu'il existe un obstacle à l'influx nerveux d'un côté; alors, en effet, on doit s'attendre à une différence d'espace parcouru à droite et à gauche, quand les forces motrices reçoivent, pour le regard associé, une égale impulsion de l'organe central. C'est ce que l'on observe constamment dans les paralysies des muscles. ”

“ Cela ne surprendra pas et nous ne devons pas nous arrêter longtemps sur ce mécanisme; si la loi qui régit la vision binoculaire et qui repose sur la convergence constante des deux axes optiques sur le point de mire, est une loi qui paraît certaine, il n'en est pas moins nécessaire, pour qu'elle s'exécute, que chaque axe optique puisse être mis en rapport avec un élément objectif. Sans objet commun offert aux deux yeux, peut-il en effet y avoir lieu à vision binoculaire ? un oeil dépourvu d'images ou de sollicitations suffisantes n'a plus de raisons pour s'associer avec l'autre. ”

“ Mais la paralysie peut amener aussi le strabisme d'une autre sorte ; elle peut le créer, et d'une façon très-marquée, dans l'oeil qui n'est pas affecté de paralysie, dans l'oeil sain.
C'est ici que doit prendre place la belle théorie de M. de Graëfe qui fait, dans ces circonstances, dériver le strabisme concomitant de l'inégalité de la déviation secondaire de l'oeil sain avec celle de l'oeil malade, quand ce dernier tend à se redresser pour s'exercer. ”

“ Un supplément d'expérience va nous montrer ce que devient le principe de la vision unique en présence de l'impuissance où nous venons de mettre le système musculaire de le satisfaire.
§ 23. — Ce que devient le principe de la vision simple, en présence de doubles images, au delà ou en deçà des limites de la convergence des axes optiques, mais dans le voisinage de cette convergence.
Nous sommes toujours en face de l'objet pris pour point de mire, et un prisme de quelques degrés, le sommet dirigé en dehors, crée des images doubles homonymes que nos efforts sont impuissants à fusionner. ”

“ On observera parfois une marche d'abord plus ou moins rapide vers la guérison; mais bientôt elle s'arrêtera. On devrait alors s'attendre à voir s'accuser les symptômes d'une déviation par l'action de l'antagoniste. Cependant il arrive parfois qu'il n'en est rien et que les choses demeurent en l'état. Cette condition, assez singulière, tient à l'empire qu'exerce sur l'état des muscles l'horreur des images doubles, assez grande parfois pour réveiller dans une certaine mesure le muscle paralysé et contre-balancer ainsi l'antagoniste. ”

“ Nous supposons toujours un strabisme convergent de l'oeil gauche par rétraction du droit interne. Cette rétraction ne peut avoir lieu sans provoquer sympathiquement la contraction du droit externe de l'oeil droit, dans une étendue relative au degré de raccourcissement du droit interne de l'oeil gauche; mais comme cette contraction du droit externe, emportant l'oeil droit dans une divergence égale à la convergence de l'oeil opposé, rendrait impossible l'exercice de la vision, à l'instant le muscle antagoniste, le droit interne, fait effort pour ramener et maintenir l'oeil dans la rectitude. ”

“ Presque constamment, en effet, la déviation d'un oeil entraîne, sympathiquement ou autrement, une déviation légère de l'autre dans le même sens ; cela est si vrai que dans nombre de cas on ne sait, au premier abord, si l'on a affaire à un strabisme monoculaire, ou des deux yeux.
Le doute ne se tranchera que par l'étude de la mobilité. Dans tout oeil strabique, l'axe de mobilité est déplacé ”

“ La divergence, au contraire, imprime toujours à la physionomie quelque chose de hagard, d'inanimé ; le regard ne paraît pas naturel, il exprime la distraction et la souffrance. Les images doubles homonymes de la convergence relative ne tardent pas, au contraire, à perdre leur influence nuisible. En somme, en maintenant pour la vision distraite une certaine convergence, les conditions de la vue sont beaucoup plus favorables que dans le cas contraire. La divergence doit donc par-dessus tout être écartée, surtout pour les distances correspondant à un degré actif d'accommodation rapprochée. ”

“ Quand l'oeil malade, l'oeil frappé de paralysie légère, dit M. de Graëfe, tend à se redresser pour viser seul un objet, par suite d'une plus grande acuité de portée de sa vue, l'influx nerveux qu'il reçoit dépasse la mesure normale. C'est la conséquence même de la paralysie ; mais, par suite de la synergie préalable, l'oeil sain reçoit la môme somme d'influx (loi des mouvements associés) ; or, comme il est intact, celui-là, il fait un chemin plus grand que l'oeil malade. ”

“ De plus, quand le droit externe est tout à fait paralysé, et que l'on ferme l'oeil sain pour isoler l'action musculaire de l'autre, le mouvement de divergence que produisent les obliques est inégal, interrompu, saccadé, ondulé et démontre que si ces muscles sont disposés de manière à pouvoir produire l'effet dont nous parlons, ce n'est pas là toutefois leur rôle habituel et physiologique. ”

“ C'est là le caractère principal de l'affection : la déviation n'est pas permanente, elle n'a lieu que pendant le regard intentionnel, mais alors d'une manière si nécessaire que, sans elle, la vision ne pourrait avoir lieu. (Cependant nous verrons plus loin, ajoute M. Guérin, que dans les cas anciens, même dans ceux où la nature optique de la déviation est des plus évidentes, le strabisme finit par devenir permanent, au moins dans certaines limites, et s'étend même à l'oeil opposé) . ”

“ Quelques-uns ont pensé que ce phénomène est dû à la rétrocession du centre de mouvement de l'oeil, amenée par la prédominance des muscles réfracteurs, par suite de la paralysie de l'un des protracteurs.
Cette raison est loin d'être positive, et surtout démontrée. Il y a beaucoup plus de motifs de penser que ce phénomène se lie aux lois de la convergence des axes optiques, qui seules règlent ces questions de grandeur apparente. La notion des distances doit être troublée, dans les paralysies, avec toutes celles qui dépendent comme elle de l'intégrité du sens musculaire. ”

“ Ces yeux-là sont dans les conditions mêmes où l'on voit se manifester le strabisme convergent qui accompagne si souvent l'hypermétropie. La différence qu'il y a entre eux, c'est que, dans ce dernier, les images doubles sont gênantes, et que le sacrifice instinctif de l'une d'elles améliore puissamment la perception de l'autre, ce qui n'a pas lieu dans le cas de la myopie. La déviation demeure alors ce que l'a faite l'insuffisance ; elle ne s'augmente pas de tout ce qu'elle acquiert dans l'hypermétropie, par le sacrifice d'une des images au profit de l'autre. ”

“ En un mot, si du côté du muscle coupé, l'épreuve positive ne peut être faite avec certitude, elle peut être tentée dans le sens opposé, mais alors doit être négative. Pour ne pas avoir à redouter d'insuffisance d'un côté, il faut en rencontrer une légère dans le sens contraire, puisque l'on ne peut compter sur un balancement exact et régulier rendu impossible par le changement de rapports introduit entre les longueurs musculaires.
On n'oubliera pas, d'ailleurs, les considérations présentées plus haut, à propos du strabisme par sympathie que peut affecter et qu'affecte communément l'oeil sain. ”

“ Par suite de ce fait, le muscle éprouverait une rétraction en arrière beaucoup plus considérable que de coutume, si l'on abandonnait l'oeil à lui-même. Mais si l'on se propose un but opposé, et si l'on veut, au contraire, que l'insertion du muscle se rapproche de la cornée, il faudra veiller à ce que l'oeil reste complétement tourné dans l'angle correspondant au muscle détaché, et qu'il y reste immobile, jusqu'à ce que la couche musculaire ait contracté des adhérences avec la sclérotique dans le point voulu. ”

“ La nature de la diplopie, ajoute M. de Graëfe, aide beaucoup au diagnostic et permet quelquefois de localiser l'affection qui détermine la paralysie. La diplopie, conséquence d'une affection cérébrale, offre une particularité très-importante ; c'est la difficulté que l'on éprouve à réunir les doubles images; même avec le prisme le mieux choisi, il est très-difficile, ou même impossible de les fusionner; la plus légère pression dérange la coalescence enfin obtenue. ”

“ THÉRAPEUTIQUE DU STRABISME. 127
stances bien définies, que devront porter les épreuves : chez le myope, on ne craindra pas un léger degré de convergence apparente lors de la vision au loin, et l'on aura soin de constater que la vision des objets très-rapprochés ne produit point d'images doubles croisées; pour les vues longues ce sera le contraire, et c'est de la limite éloignée qu'il faudra se préoccuper; mais ce seront les cas rares; rarement, dans un strabisme confirmé, la vue est-elle assez conservée dans l'oeil strabique pour permettre la vue des objets distants. ”

“ IV. La paralysie peut enfin demeurer incurable, le muscle affecté ne plus recouvrer son innervation, et l'oeil se voir entraîné complétement par le muscle antagoniste dans l'angle opposé de l'orbite.
Quant au pronostic général de la paralysie des muscles de l'oeil, on peut poser comme règle, qu'il est d'autant plus favorable que la paralysie est plus récente, que la paralysie est moins étendue. Une paralysie partielle de deux ans de durée permet de porter un pronostic plus favorable qu'une paralysie complète ne datant que de six mois. ”

“ Si le mouvement direct de la cornée en dehors ou en dedans est l'effet exclusif, et facile à préciser, de la contraction, soit de l'abducteur, soit de l'adducteur, les autres muscles se bornant à maintenir le système dans l'équilibre de forme et de position qui a fait l'objet de nos analyses antérieures, on sait que le mouvement de l'oeil en haut ou en bas est moins simplement déterminé, et que deux forces, toutes deux simultanément actives, sont nécessaires à sa production. ”

“ S'il est incontestable qu'une disproportion survenue ou congénitale entre les longueurs des muscles est la cause immédiate et prochaine du strabisme proprement dit, et que le déplacement de l'insertion antérieure du muscle, relativement trop court, est l'indication évidente que l'art doive remplir, on est en droit, cependant, de se demander si cet objet ne peut être atteint par aucune autre voie que la ténotomie. ”

“ Il arrive très-souvent qu'un oeil atteint d'obnubilation de la cornée est exclu de la vision de près par une déviation en dehors. La force visuelle n'est pas proportionnelle au degré d'opacité de la cornée ; c'est à l'exclusion de l'oeil qu'il faut attribuer, en grande partie, l'affaiblissement de la vue. On fera très-sagement, dans ces cas, en faisant précéder les exercices de l'oeil de la ténotomie incomplète du droit externe. Ici, de même que dans le strabisme ordinaire, l'affaiblissement de la vue ne dépend pas seulement de l'exclusion d'un oeil, mais encore de l'affection musculaire. ”

“ La convergence ou la divergence, franchement exécutée dans le plan horizontal, est ainsi parfaitement établie. Mais il n'en est plus de même de toute autre direction. La direction franchement verticale, par exemple, soit en haut, soit en bas, ne saurait être procurée par un muscle spécial; aucun n'est placé de façon à porter directement le globe oculaire, soit en haut, soit en bas. Quant aux mouvements diagonaux, il en est de môme. ”

“ Si le mouvement en dehors et en haut de l'objet visé a pour effet de diminuer l'inclinaison relative des images, il a, par contre, sur leur hauteur relative une tout autre influence.
Le mouvement en dehors a en effet une action prononcée sur la différence d'élévation de la pupille dans l'oeil sain et dans l'oeil malade. A mesure que ce dernier est porté dans la divergence, la composante verticale de l'oblique inférieur est relativement diminuée. L'oeil malade s'élève ainsi d'autant moins. ”

“ Processus de la réparation anatomique après la strabotomie.
Si le rétablissement, par intervention chirurgicale, de la proportionnalité voulue entre les longueurs musculaires opposées est l'indication générale à remplir en présence d'une déviation strabique, la nécessité qui s'impose à nous maintenant, est de préciser les indications de cette opération suivant l'espèce de strabisme, ainsi que de décrire les procédés opératoires auxquels le temps et l'expérience de ces vingt années d'existence de la méthode doivent assurer la prééminence. ”

“ Lors de la paralysie du droit supérieur, c'est quand on transporte l'objet en dehors que la différence de hauteur des images va en augmentant. Comme ce symptôme est, de tous, le plus réfractaire, que lorsqu'il est écarté, la fusion binoculaire réussit souvent à se faire, le malade doit prendre instinctivement la position ou l'attitude propre à atténuer et non à exagérer cette différence de hauteur. ”

“ D'autre part, la vue est souvent du genre de celle des presbytes ou des hypermétropes ; tant qu'elle est nette, malgré l'insuffisance ou le trop de longueur relative des droits externes, ces muscles trouvent en eux assez de force pour faire disparaître physiologiquement une diplopie homonyme. Mais quand l'objet devient trop rapproché et les images suffisamment confuses pour ne plus occasionner une diplopie gênante, l'insuffisance n'est plus combattue par l'acte de la vision une, et dès lors se manifeste par la convergence subite de l'un des yeux. ”

“ III. Le premier effet secondaire que détermine la paralysie d'un muscle, c'est le trop d'action de son antagoniste ; excès constant et qui suit la loi des mouvements associés. Ce muscle se raccourcit donc à peu près forcément, sa nutrition s'opérant, comme nous avons dit, dans des conditions constantes de moindre distension. Il devient contracture, raccourci ; on a alors un strabisme concomitant du côté de l'oeil sain; un strabisme par paralysie dans la moitié opposée du champ de la vision ”

“ Mais le sensorium ne pouvant demeurer en présence d'images doubles, fusionne alors L et H, en faisant exécuter aux axes optiques un mouvement mutuel de divergence, ou, si les muscles
s'y refusent, produit la série des phénomènes suivants : La divergence ne se pouvant exécuter, c'est la convergence qui se fait : les yeux se portent automatiquement en une convergence relative plus grande, l'attention se détache d'une des images pour se concentrer sur l'autre, généralement sur la plus distincte. ”

“ Devrons-nous attendre la disparition complète de la paralysie et la confirmation du strabisme concomitant, pour nous décider à pratiquer la ténotomie sur le muscle antagoniste du paralysé ? On peut, dit M. de Graëfe, se conduire ainsi, si l'on voit que la paralysie disparaisse rapidement. Mais ce cas-là est le plus rare ; le plus souvent il arrive que la motililé, parvenue à un certain degré, s'améliore trèslentement, ou même qu'elle reste stationnaire, tandis que les déviations qui caractérisent la transformation de l'affection en un strabisme concomitant, se développent de plus en plus. ”