Jean Nussbaum

“ La tumé-faction du dos du pied est uniforme et ne laisse percevoir aucune saillie irrégulière. Le bord interne, au contraire, accuse une saillie qui parâît corres-pondre à l’apophyse du scaphoïde et au premier cunéiforme. Enfin la plante du pied porte tout entière sur le sol. G’est un véritable pied plat.
Les déformations sont donc presque identiques à celles des cas précédents, car la saillie du bord interne n’a fait défaut que dans le cas de Boyer. ”

“ Dans les fractures spontanées en général, les hommes sorit le plus fréquemment atteints, car ils sont plus exposés au traumatisme. Dans la localisation au pied, on retrouve les mêmes causes, aussi nos sept observations ne mentionnent-elles aucun cas de fracture spontanée du pied chez une femme.
Le cas de Maillard présente un caractère particu-lier qui mérite d’être noté. II s’agit d’un tabès juvênile fruste. Le malade n’a que 22 ans, et à 20 ans déjà préseritait des douleurs vives survenant par accès au niveau des jambes. II semble bien qu’il s’agisse ici de douleurs fulgurantes. ”

“ Le pied gauche est le siège de phénomènes qui pourraient égarerle diagnostic. II y a èpaississement du bord interne du pied, oedème de la fâce dorsale, tout cela est très normal et se retrouve dans toutes les arthropaties d’origine tabétique. ”

“ Les observations de pied tabétique avec fracture spontanée sont rares. Beaucoup sont incomplètes et douteuses au point de vue de l’existence d’une frac-ture. Quelques-unes d’entre elles, publiées avant la découverte de la radiographie ou au moment où elle n’était pas encore entrée dans la pratiquë courante, ne peuvent fournir la preuve absolue de solution de continuité. Seule la constâtation de la lésion par autopsie pouvait donner une preuve irréfutable. G’est ce qui se produit pour le cas de.Charcot, qui constitue la première observation de fracture spon-tanée du pied dans le tabès. ”

“ Elles peuvent même apparaître au moment où n’existe encore au-cun signe de tabès et constituer ainsi le phénomène initial qui traduit la lésion de la moelle. Dans le cas de Hartwell (obs. III) , il n’y a qu’un mal perforant plantaire, une diminution du réflexe rotulien et une ébauche du signe d’ArgylI-Robertson. Dans celui de Maillard (obs, IV) , il y a abolition complète des
réflexes achilléens, mais conservation des réflexes rotuliens, absence designe d’Argyll, absence égaie-lement de celui de Romberg, et la ponction lombaire est négative. ”

“ Sur 6 cas de fracture les os suivarits ont été atteints :
Astragale, 3 fois.
Calcahéum, 1 fois.
Métatarsiens, 2fois.
Donc l’astragale est le plus fréquemment atteint.
Le siège du trait de fracture n’est pas toujours celui des fractures non tabétiques. II est aisé de comprendre que les lésions osseuses considérables qui accompagnent ou plus exactement qui précèdent
la fracture changent totalement les conditions de résistance de l’os. ”

“ Passons maintenant à la discussion de notre obser-vation personnelle. Elle se prête à. d’intéressantes considérations sür le diagnostic des fracturés spon-tanée des os du pied dans le tabès, avec des affections de nature essentiellement difïérente et dont les symptômes ressemblent néanmoins, às’yméprendre, à ceux que nous avons observés chez notre malade. Nous laisserons volontairement de côté des affections n’ayant que des relations très lointaines avec celles que nous décrivons, tel le rhumatisme noueux. II faudrait vraiment faire un éxamen trop superficiel pour aboutir à une confusion. ”

“ Gette précocité de l’arthropathie peut être très grande et la lésion ostéo-articulaire peut devancer considérablement la manifestation de la maladie. Destot rapporta, en 1906, un câs surprenant dans lequel la lésion articülaire précèda de 10 ans les signes permettant dè soupçonner un tabès. ”

“ C’est ce qui se passe dans le cas de Pallasse et le nôtre ; le cal est exubérant, on le sent parfois. Les craquements dis-paraissent.
Cette évolution rapide n’est d’ailleurs pas spéciale aux os du pied. Dans une observalion de M. Audi-bert, publiée dans le Marseille Médical, année 1900, la malade se fracture pour la seconde fois la jambe gauche au niveau de l’union tiers moyen avec le tiers inférieur, et reprend son travail trois semaines aprèë*. - | ' ■'
Cette rapidité de formation du cal n’a rien qui doive surprendre : l’hyperostosé est fréquente dans le tabès. ”

“ L’étude des empreintes montre la présence du pont à droite et à gauche. Mais à gauche, où siège l’arthropédie et la fracture, le pont est plus net et de dimensions légèrement plus grandes. Gela prouve bien que l’inscription plus ou moins nette de ce pont qui relie l’empreinte de la pulpe du gros orteil à celle de l’arcade plantaire, est proportionnelle à la gravité plus ou moins grande des lësions osseuses et articùlaf'res du pièd malade.
Les fractures spontanées du pied dans le tabès présentent un intérêt clinique très grand. ”

“ Parfois on trouve à rbrigine de la fracture un léger traumatisme. G’est le cas de notre malade de l’ob-servation VII. Empressons-nous d’ajouter que le traumatisme insignifiânt, qui provoque la fracture d’un os court du pied, serait naturellement incapable de produire le même résultat sur un os semblable chez ùn sujet sain. Elles peuvent encore se produire pendant la marche ou à l’occasion d’un effo'rt léger. La plupart du temps on ne trouve absolument au-cune cause, et c’est ce qui explique le silence de plusieurs observations sur l’origine de la fracture. ”

“ Outre la fracture ou peut-être même les fractures qu’elle révèlerait, elle donnerait de pré-cieuses indications sür l’état de destruction ou d’hy-pertrophie des différents os du pied, et sur la nature de leurs rapports entre eux. Les saillies osseuses anormales du talon, de la malléole externe, du pre-mier métatarsien ; la difformité du pied ; la mobilité anormale tous ces faits trahissent des lésions osseuses profondes et permettent de soupçonner avec raison une fractüre des os du pied. G’est pour-quoi nous reproduisons in-extenso l’obsérvation de M. Abadie. ”

“ Néanmoins, on noterabsencedu signe deRomberg etcelui d’Argyll-Robertson. G’est le pied gauche qui est atteint. Les lêsions osseuses sont assurément considérables. Après avoir relaté robservation, Chauffard ajoutait : « Nous sommes ainsi conduit à admettre rexistencè, chez notre malade, de lésions inflammatoires pro-fondes, d’origine purement nerveuse et trophique, et portant à la fois sur les articulations du torse et sur-tôut sur les os très vasculaires et spongieux qui y prennent part. On pourrait dire qu'ily a, dans les cas decegenre, plus d’ostéopathie que d’arthropathie». ”

“ On note, en outre, tous les symptômes constatés aù pré-cédent séjour (rétlexes abolis, signe d’Argyll, paralysies oculaires) . Le malade accuse des douleurs fulgurantes très marquées dans les membres inférieurs. II y a des troubles vésicaux : le malade perd ses urines. L’ataxie est très ac-centuée. Les signes cardiaques sont identiques à ceux notés au cours du premier séjour.
Pas de température. ,
Pas d’albumine dans les urines.
Radiogràphie du pied (de profll) . — On note une luxation astragalo-scaphoïdienne. Le scaphoïde est luxé en haut et en-dedans. ”

“ Les maladies de la moelle ne. donnent pas toutes des déformations du pied identiques entre elles. II fâut distinguer d’une part celles produites dans l’ataxie, et d’autre part celles observées dans les autres mala-dies du névraxe. Dans une cômmunication à la Société médico-chirurgicale de Lyon, M. le professeur Teis-sier a indiqué comme caractéristiques de la défor-mation du pied dans le tabès :
1° Saillie angulaire sur le bord interne, due à la proéminence de l’extrémité postérieure du gros orteil ”

“ Le bord interne du pied est très épais au niveau du scaphoïde, du premier cunéiforme et de rarticulation tarso-métatarsienne. Le métatarse est ■en masse dévié en dehors, de sorte que le bord interne présente, au niveau de rarticulation tarso-métatar-sienne, un angle fortemerit saillant. Gharcot et Féré rattachent ees lésions des deux pieds à celles plus connues des arthropathies tabétiques. Ils supposent même que les articulations ne sont pas seules affec-tées et que les os participent au processus de défor-mation. ”

“ Ayant attiré Tattention sur le diagnostic différen-tiel des diverses variétés de déformation du pied dans le tabès, nous allôns maintenant, en présence d’un pied dont le bord interne est aplati, Ja voûte affaissée, le dôs cambfé, d’un pied à peau rouge, lisse et tendue, à phénomènes inflammatoires mar-qués, nous allons nous demander.si l’on Se trouve en présence d une simple- arthropathie tabétique ou d’urie fracture spontanée des os du pied.
Quelquefois, on sent nettement un fragment osseux, mais pas toujours. ”

“ Pèriode de dèbut. — Elle n’est évidemment pas la même pour tous les cas. Ordinairement, on trouve des manifestations douloureuses au début. C’est ce qui se produit dans les deux cas observés à la clinique de M. le professeur Teissier. Dans le ca’s de Pallasse, le malade a souffert. Dans le nôtre, les phé-nomèmes douloureux sont encore plus caractéris-tiques : ce sont eux qui déterminent le malade à rentrer à l’Hôtel-Dieu. Cette douleur s’oppose à l’in-dolence habituelle du pied tùbétique dans les arthro-pathies.
La marche est impossible ou est, du moins, rendue très difficile. ”

“ Et il n’y a là rien de surprenant, puisque les arthropathies pré-cèdent toujours les fractures spontanées des os du pied.
La fracture peut apparaître dans le tabès con-firmé. G’est ce qui a lieu dans le cas Pallasse et dans le nôtre : II s’agissait de tabétiques anciens. Notre malade, en particulier, présentait des troubles pupillaires caractéristiques et avait eu des crises gastriques. Dans le cas d’Abadie, ralfection de la moelle est plus récente. En 1897, le malade est vic-time d’un accidentqui entraîna un tabès traumatique et, en mars 1900, les lésions au niveau du pied appa-raissent. ”

“ G’ést peut-être le diagnostic le plus difficile ; c’est en tout cas celui qu’on envisagera le plus souvent. G’est celui que nous avons eu à dis-cüter. L épreuve du fîl de Garrod e't l’examen de l’acide urique dans le sang ont été négatifs. Un bon signe de goutte, c’est la brusqueriè d’apparition des accidents.
Dans tous ces cas, il est un précepte à suivre et dont il ne faut pas se départir : l’examen aux rayons X doit être pratiqué chaquefois quele plus légerdoute subsiste. II est évident que la radiographie ne nous permettra pas toujours de faire le diagnôstic avec une fracture simple. ”

“ Absence de signe d’Argyll ; absence de Romberg.
Pas de zone d’anesthésie ; pas de troubles de la marche ni de l’équilibre ; aucun phénomène ataxique ; pas de trou-bles génito-urinaires.
Ponction lombaire négative.
Absence de toute notion de spécificité héréditaire ou acquise.
Gette observation présentée à la séance du 10 jan-vier 1907, de la Société de Neurologie, est celle d’un malade du service de M. Gilbert Ballet, à l’Hôtel-Dieu. ”

“ II s’agit bien de tabès et nous verrons dans le chapitre sui-vant, que les arthropathies tabétiques, ne se mani-festent pas seulement dans les cas de tabès avéré, mais sont parfois les signes révélateurs et même initiaux de l’ataxie^
OBSERVATION IV (Cas de Maillard)
Troubles trophiques des pieds paraissant dus à un tabès juuénile fruste.
II s’agit d’un homme de 30 ans, présentant des déforma-tions très marquées aux deux pieds ; à gauche, exagération de la convexité dorsale sans raccourcissement appréciable du, pied ; on sent le massif osseux du tarse immédiatement
sôus la peau ”

“ II s’agit d’un homme de 32 ans. II présente des signes certains de tabès. II entre à l’hôpital le 8 sep-, tembre, et on remarquè aux deux piliers antérieurs de la voûte plantaire gauche deux maux perforants enflammés, et au niveau de la face dorsale du même pied, un empâtement peu douloureux. Au bout de quelques jours, les deux maux perforants se cicatri-saient, mais la tuméfaction dorsale ne faisait qu’aug-menter et le bord interne s’épaississait. En quelques semaines, on vit se produire la déformation qui caractérise le pied tabétique. ”

“ Siège. — II est essentiellement variable. Sur les sept observations que nous possédons, le siège de la fracture est indiqué dans 6 d’entre elles seulement, le cas d’Abadie n’ayant pas de signes physiques suffisamment nets et ne possédant pas de radiogra-phie. ”

“ J’ai Thonneur de présenter à la Société de Médecine un malade atteint de tabès dorsalis et dont Thistoire patholo-gique présente quelques particularités dignes d’être rap-portées.
C’est un homme, âgé de 43 aris, exerçant avaiit le début de sa maladie, la profession de conducteur de tramways. II présente des accidents tels que douleurs fulgurantes, Crises gastriques, légère incoordination motrice, fractures spontanées, arthropathies, de nature franchement tabéti-que ”

“ Dans le courant de la même année, un médecin anglais,le docteurH. W. Page, présentauntabétique offrant une déformation du pied toutà fait semblable à celle décrite par Ûharcot et Féré. II s’agissait d’un homme de 30 ans atteint de tabès dorsal. Le pied se déforma. Le cuboïde, le scaphoïde, les trois cunéi-formeset lesos du métatarse paraissaient augmentés de volumé. ”

“ Gette apparition de lésions ostéo-articulaires dans la période >pré-ataxique n'est pas particulière à la localisation de l’affection au niveau du pied. Et Stéphani, en 1908, dans un intéressant article de la Gazette des Hôpitaux, attirait l’attention sur quel-ques cas typiques de malades présentant des frac-tures spontanées en dehors de tout signe trahissant
une lésion de la moelle. ”

“ C’est le tendon d’A-chiile qui maintient le pied dans sa position vicieuse. En le secti’onnant, onobtientleredressement du pied. Dans sa pŸemière communication, Joffroy avait sou-tenu rhÿpothèse de pied bot par atonie. Dans la se-conde, moins absolu, il admet la possibilité du pied 'bot par atrophie muscuiaire dans certains cas. Quelle que soit la pathogénie, la lésion originelle siège tou-jours dans la moelie etc’est à ce titre que nous envi-sageons cette affection dans ces considérations géné-.rales sur les déformations du pied dans le tabès. ”

“ On peut avoir recours à la teinture d’iode en applications locales, aux pointes defeu, aux vésica-toires : ils sont en général inelficaces et parfois dangereux. Le seul traitement utile consiste dans rimmobilisation de l’articulation atteinte.
G’est ce que nous avons fait pour notre malade de l’observation VII, et les symptômes alarmants du début se sont peu.à peu amendés. ”