Fernand Rault

“ On sent très nettement à une dizaine de centimètres au-dessus des malléoles, aussi bien sur le tibia que sur le péroné, une saillie correspondant à la deuxième fracture.
La première fracture a laissé le genou tout à fait déformé, la rotule fixée, comme confondue avec les os voi-sins, eux-mêmes bosselés, tuméfiés, donnant au genou un aspect tout à fait irrégulier. La tête du péroné est sur-tout saillante en arrière et en dehors, comme une forte apophyse. ”

“ Parfois ils se plaignent d’un peu d’engourdissement généralisé à tout le membre. As-sez souvent la rupture est précédée par des douleurs localisées au membre où elle se fera, et parfois l’os se brise dans une crise de douleurs fulgurantes.
On peut se demander si l’existence de ces douleurs fulgurantes préparatoires à la fracture est l’indice d’un redoublement d’activité du processus osseux
terminé par la cassure de l’os ou si la lésion osseuse n’est qu’un épisode de la crise, due aux secousses mus-culaires qui raccompagnent. ”

“ Le 5 juillet 1892, première fracture sans traumatisme aucun : il se casse la cuisse droite et tombe sur le dos. Depuis quelque temps les douleurs fulgurantes se locali-saient particulièrement dans l’articulation coxo-fémorale droite; la nuit d’avant la fracture elles avaient été cons-tantes. Au momént de la fracture, indolence absolue; le malade fait mouvoir sa cuisse et perçoit la crépitation sans douleur; il entend son os sonner creux comme s’il n’y avait pas de moelle. ”

“ II n’existe pas pour ces auteurs de fragilité spé-ciale de l’os ; s’il se casse, c’est qu’il est plus mal dé-fendu contre le traumatisme; la maladresse du sujet
explique tout : privé de son sens musculaire, mal ren-seigné sur sa position et sur celle des objets qui l’en-tourent, il fait des gestes inconsidérés qui l’exposent davantage aux traumatismes ; le choc répété expli-que l’arthropathie tabétique, le ehoc brusque pro-duit par un mouvement incoordonné, la fracture. II faut accuser en plus l’hypotonie musculaire ”

“ A côté de cette ostéomalacie généralisée et de cause banale, on incrimina la fragilité localisée de l’os, Fournier .ct Strumpell, considérant quelle était la fréquence de la syphilis dans l’étiologie de l’ataxie, firent des lésions ostéo-articulaires du tabes des acci-dents syphilitiques tardifs. Mais on sait que tous les ataxiques n’ont pas eu la vérole, et, d’autre part, de quelle nature serait cette altération des os? ”

“ Parmi les fractures dites spontanées et mieux nommées pathologiques, car l’expressiqn de sponta-née n’est pas étymologiquement exacte, le nombre de cas dus au tabes est prépondérant ; l’ataxie constitue pour les os une cause de rupture plus fréquente que le cancer et que le diabète phosphaturique. Outre leur fréquence, les lésions osseuses du tabes sont encore remarquables par leur évolution et leur mode de guérison; la terminaison par un cal volumineux ré-sultant de l’exubérance des matériaux apportés à la consolidation est habituelle chez les tabétiques. ”

“ Ces fractures spontanées et indolentes s’accompa-gnent souvent de signes physiques très accentués: le membre est déformé et présente au niveau du foyer de fracture un gonflement parfois très considérable, le plus souvent lent à se résorber. Au palper, on a la sensation d’un empâtement diffus s’étendant de part et d’autre fort loin du foyer de fracture, et malgré l’existence de cet oedème on perçoit facile-ment, à cause de l’indolence, la mobilité anormale et la crépitation. ”

“ Fracture sous-tronchantérienne avec lésion du petit' trochanter, l’os nouvellement formé donne des ombres épaisses; on n’apprécie pas de modification de structure dans la diaphyse, ni dans la tête, le col ou le trochanter.
Après la guérison, on sent une ossification considérable qui s’étend du foyer de îracture oû son volume est maxi-mum jusqu’à la tête. Le cal est volumineux et donne l’ap-parence d’une deuxième tete féiporale. Pas d’arthropathie de la hanche. Du côté sain les os du membre inférieur sont normaux. ”

“ On doit observer d’abord qu’à une période avan-cée du tabes, le processus atrophique domine visible-ment le processus hypertrophique, et si, parfois, on sent à la palpation une grosse tuméfaction qu’on croit osseuse, on vérifie souvent qu’il s’agit d’une tuméfaction des tissus avoisinants sans cal vrai, ou parfois d’une néoformation cartilagineuse !qui ne se calcifie pas, comme le prouve la radiographie, qui ne montre aucune ombre correspondant à la tumé-faction sentie. ”

“ L’ataxie apparaît ou se complète, des troubles tro-phiques surviennent, tous les phénomènes s’exagèrent à la suite de la lésion osseuse.
Le traitement des fractures non exposées chez les tabétiques se rapproche beaucoup de celui des fractures banales. ïoutefois la crainte d’un trouble trophique cutané pourrait peut-être faire abandonner le plâtre ; d’autre part l’extension continue est parti-culièrement indiquée du fait du déplacement généra-lement considérable. Les interventions sanglantes sont, sauf le cas d’urgence, contre-indiquées par la notion de l’existence du tabes. ”

“ G’est ainsi qu’il existe avant même que soit apparu le nioindre symptôme médical de tabes, des fractures qui annoncent l’ataxie: la maladie débute par un symptôme-fracture, comme d’autres fois elle debute par les douleurs fulgurantes ou les symptômes ocu-laires. Ce sont ces cas de lésions osseuses précoces qu’on a désignés sous le nom de tabes osseux du début. Ge mode particulier d’invasion est considéré comme fort rare sans doute parce que le diagnostic
exact échappe souvent ”

“ L’espace ainsi constitué entre les deux fragments est comblé par une néo-production osseuse, en dehors d’elle se trouve une fracture du col. La tête est intacte et con-tenue dans l’articulation.
L’ombre produite par l’os est partout normale; cepen-dant la partie du fragment supérieur qui fait saillie en avant paraît atrophié à cause de la cessation de îa fonction; l’écorce de la diaphyse est large et donne des ombres épais-ses ; du côté interne de la diaphyse on voit une production périostique qui donne quelques petites sailliës. ”

“ Les racines postérieures s’atrophiant dans le tabes, il est naturel que les fibres à myéline qui suivent cette voie pour aller de la moelle aux cordons sympathi-ques s’atrophient elles-mêmes et dégénèrent.
Quant aux fonctions des fibres sympathiques, M. Roux ne pense pas qu’elles soient motrices (ci-tant l’opinion de Dastre et Morat) . Elles sont pour lui sensitives et leur lésibn amènerait les analgésies viscérales mlutiples que Pon observe au cours du
Mais on sait aussi qu’en dehors des visères le sys-tème sympathique innerve les vaisseaux et les nerfs eux-mêmes. ”

“ M. Blanchard dit en outre que la lésion est annon-cée à son début par la disparition des sels calcaires, et que l’érosion des canalicules de Havers est un phéno-mène secondaire. II y aurait donc avant l’ostéoporose graisseuse de rostéomalacie, un ramollissement de l’os qui ferait place à de la raréfaction. Et en effet cliniquement, du moins à une période avancée de la maladie, l’os n’apparaît pas mou mais vermoulu: il est friable et non flexible. Seule l’analyse chimique permet de constater l’existence de l’osteomalacie. ”

“ II y a quatre ans et demi, cet homme travaillant à son établi, en se retonrnant, se fractura la cuisse droite et tomba. Naturellement et quoique ne souffrant pas, il ne put se relever et fut transporté dans un hospice voisin où on le soigna pendant trois ou quatre mois. Les circonstances de cette fracture sont à noter : insignifiance de la cause occasioniielle et indolence. Ce dernier caractère différen-ciant cette fracture d’une fracture. banale; de plus, si les fractures du col sont faciles chez les vieillards, le malade n’a que cinquante ans. ”

“ La fracture les devance souvent; sa pathogénie pa-raît donc autre que celle proposée par Volkmann. De plus, on sait qu’il se produit chez des ataxiques des lésions osseuses très étendues (arthro-ostéopa-thies) à la période où, immobilisés au lit par une incoordination complète, ils échappent entièrement à l’influence du traumatisme. Certains des malades de la Salpêtrière, observés par Charcot, ont présenté des fractures que l’attitude du membre, ou un gon-flement hématique, ou même un cal volumineux, ont permis de déceler longtemps après leur production :
ils n'avaient point eu de traumatisme ”

“ Actuellement, il présente un certain degré d’incertitude motrice, il ne descend pas les escaliers comme autrefois; il se tient difficilement à cloche pied. Kn outre on cons-tate un certain degré d’hyperesthésie plantaire. Aucun symptôme de syphilis acquise; mais taie cornéenne sur l’oeil droit. Maux d’yeux persistants dans son enfance, sillon et atrophie dentaires ; sans affirmer l’hérédo-syphilis, M. Fournier la considère comme très probable.
La consolidation de la fracture s’est faite dans le laps de temps normal mais avec un cal exubérant. ”

“ Sans aucune douleur il se fit une fracture du corps du fémur.
Extension continue pendant cinq semaines, ensuite il marche peiidant cinq semaines avec des béquilles, puis avec un bâton dont il a encore maintenant besoin. La jambe gauche est demeurée faible. Depuis l’année passée il ne peut plus marcher avec assurance dans l’obscurité, il souffre aussi de crises gastriques. II y a deux mois, alors qu’il sortait le soir, il fit un faux pas, il éprouva la sen-sation que quelque chose s’était dérangé dans la hanche gauche. ”

“ M. Féré cite un cas de fracture par torsion où le tibia s’est cassé à plus de dix Centimètres au-dessus du péroné, réalisant ainsi les conditions inverses de ce qu’on voit à l’état normal, Si la théorie mécanique de Volkmann et Baum était exacte, on ne pourrait con-cevoir qu’il en fût ainsi : l’os normal dans sa struc-ture devrait obéir aux mêmes lois que chez un sujet sain; si cela ri’est pas, il faut conclüre que la fracture est conditionnée dans sa localisatiori par une fragilité spéciale de l’os : L’os se brise au point où il est le ”

“ En dehors de , ces considérations, il est certain qu’on a découvert des altérations de la structure et de la composition chimique des os chez les tabétiques ayant présenté des fractures. Les examens de ce genre sont d'ailleurs peu nombreux; ils se rappor-tent tous, puisqu’il s’agit de vérifications nécropsi-ques, à des lésions de tabes avancé et n’intéressent notre sujet que parce qu’ils montrent le maximum des altérations que la radiographie décèle déjà dans quelques cas à la période qui nous occupe. ”

“ En parti-culier ces gros cals dont nous avons rapporté plu-sieurs exemples constituent un excellent signe de tabes osseux du début.
Anatomiquement ils sont constitués par la régres-sion du squelette primitif avec ossification périosti-que exubérante. Dans les cas anciens on a trouvé de l’ostéoporose graisseuse, mais cette lésion paraît secondaire. Quant au trouble trophique causal on ne s’entend pas encore pour en préciser la localisation dans le système nerveux.
La consolidation est plutôt retardée; mais malgré le cal exubérant le pronostie local est généralement
favorable. ”

“ On observe quelquefois, en rapport avec ce volu-mineux épanchement sanguin, des suppurations du foyer de fracture; la statistique de Bouglé en four-nit quatre cas et Baum en cite également des exem-ples : tantôt il s’agit d’une fracture exposée et, dans ce cas, on peut invoquer des causes banales d’infec-tion, tantôt, au contraire, le foyer est fermé et l’in-fection est d’origine interne et liée au mauvais état général du malade. C’est ce qu’on observe chez les ataxiques cachectiques : Bouglé dit l’avoir rencontré plusieurs fois, notamment chez un diabétique. ”

“ Début de la maladie, il y a deux ans et demi par des douleurs fulgurantes. dans les membres inférieurs et particulièrement dans les cuisses. II n’a jamais remarqué de gêne dans ses mouvements. II lui arrive souvent de rentrer la nuit : il marche dans l’obs-curité sans hésitation.
Marié, sa femme n’a eu ni enfants, ni fausses couches.
Le 27 juin dernier, sans traumatisme, sans cause exté-rieure apparente, fracture de la rotule droite. Pas de grande douleur. Traité par Fimirïobilisation, sans suture, dans la même salle où il reste deux mois avant de partir en con-valescence. ”

“ C’est, en effet, rinsignifiance de la cause occasioiinelle qui frappe à la fois le malade et le médecin : la rupture se produit dans un simple effort musculaire: au moment où le tabétique enlève ses bottes ou lorsqu’il marche dans la rue, il entend un craquement qui l’avertit de sa fracture. ”

“ II est hospitalisé à la Charité, dans le service de M. Du-ret; immobilisé, il sort soixante-six jours après, marchant avec des béquilles. Pas de douleurs fulgurantes durant ce temps.
20 novembre 1892. — S’aprochant de table pour dîner, il se fait une fracture du femur gauche, au tiers supérieur et s’abat sur le sol. II n'y a pas eu de traumatisme. Légère douleur au moment de la fracture. Nouveau séjour à la Charité, dans le service de M. Duret. Gouttière, extension continue. Scultet. Sort le 13 février 1893. Garde la cham-bre durant un an. Peu solide. Gêné pour marcher. ”

“ La radiographie a montré Pexistence d’une fracture de l’extrémité inférieure du tibia. Le péroné est intact.
La structure de l’os est, dans le foyer de fracture comme dans les parties éloignées, complètement normale; on ob-tient partout des ombres épaisses. ”

“ Examen. — Ataxie des membres supérieurs, tremble-ments involontaires, à droite surtout.
Motricité. — Pas d’ataxie des membres inférieurs. Mem-bre inférieur droit plus court de 4 centimètres que le gau-che. Cal osseux énorme. A gauche, il existe en plus une exostose (existait peut-être avant la fracture) .
Sensïbilité. — Sensation de piqûre toutes les cinq minu-tes pendant une heure par jour. Pas d’hypoesthésie. La sensibilité est plutôt exagérée à tous les modes.
Réflexes. —- Conservés, plutôt exagérés. Signe d’Argyll.
Troubles troyhiques. — OEdème dur, coexistant avec des douleurs ”

“ Depuis plusieurs mois sont apparues, au niveau des jam-bes, des douleurs en tiraillements rapides; jamais néan-moins de véritables douleurs fulgurantes, sauf peut-être depuis un mois dans la jambe gauche, c’est-à-dire la jambe où elle accuse des élancements en éclairs irra-diés depuis la fesse jusqu’au gros orteil, et survenant sans cause appréciable. ”